4 курс / Лучевая диагностика / Zedgenidze_G_A_-_Rentgenodiagnostika_ZhKT

31. Обзорная рентгенограмма органов грудной полости. Ахалазия пищевода. Тень средостения расширена за счет растянутого и извитого , пищевода заполненного жидкостью и слизью.

ща проходит обычно лучше твердой. Дисфагия сопровождается неприятными ощущениями — давлением, распиранием, чувством тяжести за грудиной. Больные для облегчения проглатывания прибегают к натуживанию, глубоким вдохам, запиванию пищи большим количеством жидкости. На высоте затруднения глотания наступает рефлекторная регургитация. Общее состояние больных постепенно ухудшается, уменьшается масса тела, развивается авитаминоз.

Рентгенологическое исследование играет ведущую роль в распознавании ахалазии. В поздних стадиях болезни, когда пищевод значительно расширен, заполнен остатками пищи и слизью, уже при обзорном исследовании грудной полости можно видеть расширение срединной тени, главным образом вправо, с воздушным пузырем и уровнем жидкости в пищеводе (рис. 31).

Рентгенологическое исследование с использованием взвеси бария (в вертикальном положении больного) позволяет выявить ряд симптомов, характерных для ахалазии, степень выраженности которых зависит от стадии заболевания. К этим симптомам относятся: 1) относительно равномерное расширение тени пищевода на всем его протяжении; 2) конусовидное или воронкообразное сужение абдоминального и наддиафрагмального сегментов пищевода; 3) наличие в пищеводе натощак жидкости, слизи, остатков пищи, образующих иногда горизонтальный уровень; 4) длительная задержка раскрытия кардии; 5) нарушение сократительной функ-

41

32.Ахалазия. пищевода II стадии. Пищевод расширен, терминальный отдел его заострен в виде воронки..

33.Ахалазия пищевода III стадии. Пищевод резко расширен, изогнут, содержит много слизи.

ции пищевода; 6) отсутствие или резкое уменьшение размеров газового пузыря желудка.

В рентгенологической картине ахалазии в соответствии с классификацией Б. В. Петровского и Э. Н. Ванцяна можно выделить следующие стадии. В начальной, I стадии пищевод почти не расширен, имеет нормальную перистальтику, дистальный отдел его сужен незначительно и легко пропускает бариевую взвесь. Спазм кардии может носить и более стойкий характер. Волны перистальтики заметно ослабевают по мере их продвижения в дистальную часть пищевода. Раскрытие суженного отдела терминального сегмента наступает не сразу, а лишь при более тугом, чем обычно, заполнении пищевода. Закрытие кардии происходит до полного опорожнения пищевода от контрастной взвеси.

Во II стадии болезни пищевод заметно расширен, терминальный отдел приобретает воронкообразную заостренную форму(рис. 32), Нормальная перистальтика отсутствует, в пищеводе видны беспорядочные сокращения сегментарного(третичного) типа. Кардия раскрывается лишь при значительном заполнении пищевода. В момент раскрытия кардии в измененной части пищевода удается выявить складки слизистой оболочки, сохранившие продольное

42

расположение, что имеет большое значение для дифференцирования ахалазии от рака кардии. Газовый пузырь желудка уменьшен или отсутствует.

В III стадии болезни пищевод резко расширен, удлинен, изогнут, атоничен, перистальтика его стенок отсутствует. В пищеводе натощак появляется большое скопление слизи и жидкости (рис. 33).

повторного исследования. Присоединяющиеся рубцово-фиброзные изменения в терминальном отделе пищевода еще более нарушают его опорожнение, которое либо почти полностью отсутствует, либо происходит в небольшом объеме лишь после заполнения почти всего значительно расширенного пищевода. Чтобы вызвать расслабление кардии и эвакуацию контрастной взвеси в желудок, больному в процессе исследования предлагается использовать те приемы, которыми он пользуется сам для облегчения проглатывания пищи (натуживание, заглатывание воздуха и т. д.).

Наиболее частым осложнением ахалазии пищевода является эзофагит, который проявляется огрубением рельефа слизистой оболочки, скоплением в пищеводе большого количества слизи и жидкости. Повышение внутрипищеводного давления при ахалазии способствует образованию дивертикулов стенки пищевода, чаще всего эпифренальных.

Рентгенологический контроль у больных ахалазией применяется в процессе лечения методом кардиодилатации. Введение и установка кардиодилататора производится под контролем рентгеновского просвечивания. После завершения курса кардиодилатации проводят контрольное рентгенологическое исследование для оценки кардиальной проходимости, изменения степени расширения пищевода. Контрольное исследование для оценки функции кардии

производят также и после хирургического лечения ахалазии (эзофагокардиомиотомия).

Эзофагит

При остром эзофагите редко показано рентгенологическое исследование. Причинами хронического эзофагита могут быть повторяющаяся травматизация слизистой оболочки пищевода из-за привычки принимать очень горячую пищу или жидкость, злоупотребления крепкими алкогольными напитками. Развитию хронического эзофагита способствует также задержка в пищеводе пищи при дивертикулитах, злокачественных и рубцовых стенозах пищевода, ахалазии и спазме кардии.

В клинической картине хронического эзофагита преобладают симптомы основного заболевания. Наиболее характерны жалобы больных на жжение за грудиной, боль при прохождении пищи по пищеводу, дисфагия. Иногда наблюдается рвота слизью по утрам.

При рентгенологическом исследовании тонус пищевода сохранен или несколько снижен, прохождение контрастной взвеси по нему

43

ным, стенка его малоэластична. Контуры туго наполненного пищевода неровные на большом протяжении. Микотические налеты на слизистой оболочке и эрозии служат причиной возникновения симптома двуконтурности пищевода. Складки слизистой оболочки отечны, утолщены либо совершенно не прослеживаются. Изменения локализуются преимущественно в дистальной части пищевода.

После излечения кандидозного эзофагита нередко остается - рав номерное сужение пищевода на значительном его протяжении.

Другие формы специфического воспаления пищевода(туберкулез, сифилис) встречаются крайне редко и характеризуются симптомами инфильтрации стенки пищевода и изъязвления слизистой оболочки. Их дифференциальная диагностика основывается на клинико-лабораторных данных, результатах эзофагоскопии с биопсией.

Рефлюкс-эзофагит. В особую нозологическую форму эзофагитов выделяют пептические эзофагиты(рефлюкс-эзофагит), вызываемые повторяющимся воздействием на слизистую оболочку пищевода кислого желудочного сока при желудочно-пищеводном рефлюксе (см. выше).

Для выявления желудочно-пищеводного рефлюкса больного переводят в горизонтальное положение на спине или латеропозиции (предпочтительнее на левом боку) после приема 1—2 стаканов бариевой взвеси и прибегают к приемам, способствующим повышению внутрибрюшного давления— натуживанию, покашливанию, глубокому вдоху. Исследования в положении по Тренделенбургу с наклоном головного конца стола следует избегать из-за его нефизиологичности.

В ранней стадии процесса складки слизистой оболочки пищевода могут не менять своего вида или становятся лишь слегка утолщенными в наддиафрагмальной части пищевода. В более выра-

44

34.Эзофагит в стадии рубцевания. Пищевод трубкообразно сужен на большом протяжении, контуры сужения ровные.

35.Пептические язвы пищевода. Две ниши на контуре пищевода.

женной фазе заболевания они становятся грубыми, отечными, возможно полное исчезновение бороздок между . нимиИногда слизистая оболочка приобретает«зернистую» поверхность из-за покрывающего ее большого количества комочков слизи. Появляются функциональные нарушения в виде вторичных сокращений и поэтажного спазма, спазма кардии.

По мере распространения воспалительного процесса на более глубокие слои стенки пищевода появляются ригидность и неровность контуров пищевода, его деформация, трубковидное сужение дистального отдела (рис. 34). Укорочение пищевода способствует развитию стойкого грыжевого выпячивания желудка в грудную

полость.

Пептическая язва пищевода. Истинные пептические язвы представляют собой относительно редкое заболевание. Предрасполагающими факторами для образования язвы пищевода служат те же состояния, которые способствуют развитию пептического эзофагита. Кроме того, в этиологии болезни имеет значение и другой фактор — наличие гетеротопических участков слизистой оболочки

45

желудка в пищеводе, которые менее устойчивы к переваривающему действию желудочного сока либо сами выделяют соляную кислоту [Allison, 1948; Barret, 1950; Palmer, 1952, и др.].

Пептическая язва чаще всего располагается в терминально отделе пищевода, в области пищеводно-желудочного перехода. Патологоапатомические изменения при язве пищевода аналогичны таковым при пептической язве желудка. Язва, как правило, одиночная, размеры ее редко превышают 1 см в поперечнике. После заживления язвы на слизистой оболочке образуется звездчатый рубец, по наблюдается также и полная эпителизация поверхности.

Ведущими клиническими симптомами язвы пищевода являются боль за грудиной или в эпигастральной области, возникающая в момент после приема пищи или сразу же после нее, дисфагия, изжога, рвота.

Основной рентгенологический признак язвы пищевода— ниша на контуре или пиша рельефа в виде стойкого депо бария с воспалительным валом вокруг, иногда с конвергенцией складок в ней (рис. 35). В тех случаях, когда язвенную нишу «не удается вывести

па контур», а подозрение на язву вызвано наличием стойког бариевого пятна на рельефе слизистой оболочки пищев, рекомендуется дать больному один-два глотка воды. Если пятно бария не смывается водой или после прохождения глотка бария оно вновь появляется на том же месте, диагноз язвы можно считать доказанным [Каган Е. М., 1968].

Распознавание язвы, находящейся непосредственно в пищевод- но-желудочном переходе, может быть затруднено из-за спазма кардии, часто сопровождающего заболевание. Прием нитроглицерина и вдыхание паров амилнитрита снимают спазм и облегчают диагностику. Сопутствующий язве эзофагит проявляется огрублением, расширением складок слизистой оболочки, скоплением слизи в дистальном отделе пищевода. Язва пищевода может

является обнаружение свободного газа в брюшной полости. Рубцевание язвы может вести к стенозированию пищевода,

также его укорочению(«приобретенный короткий пищевод») с образованием аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Дифференциальную диагностику язвы пищевода проводят изъязвлениями рака. Сохраненная эластичность стенки пищевода, наличие складок слизистой оболочки, ровные контуры ниши облегчают правильное распознавание пептической язвы. Диагностика

46

картина неспецифического гранулематозного эзофагита, сходная с регионарным илеи-том (болезнь Крона).

Позднее в литературе появилось еще 17 сообщений об аналогичном заболевании, трактовавшихся авторами как регионарный стенозирующий эзофагит, морфологически подобный болезни Крона

[Кевеш Л. Е., 1977; Turina et al., 1968; Madden et at, 1969; Fischer, Faiss, 1969, и др.].

Заболевание встречается одинаково часто у лиц разного пола, обычно у лиц молодого возраста. Начинается оно без видимой причины с быстро нарастающей дисфагии, болей за грудиной. Спустя несколько месяцев больные уже с трудом проглатывают не только плотную, но и жидкую пищу.

При рентгенологическом исследовании выявляется резкое циркулярное сужение среднегрудного отдела пищевода. Контуры сужения ровные, воронкообразные. Дистальнее сужения просвет пищевода сильно сужен на протяжении5—10 см. Складки слизистой оболочки в суженном отделе не прослеживаются (рис. 36).

Рентгенологическая картина малоотличима от скиррозного рака пищевода. При проведении дифференциальной диагностики следует учитывать характер контуров сужения, которые при скирре не бывают такими гладкими, как при регионарном стенозирующем эзофагите, и главным образом данные биопсии пораженного участка.

47

Ожоги пищевода

Ожоги пищевода возникают от воздействия химических веществ (кислоты, щелочи) и горячих жидкостей на слизистую оболочку. В остром периоде рентгенологическое исследование пищев обычно не проводят. Для исследования в этом периоде следует применять водорастворимые контрастные вещества.

При рентгенологическом исследовании на5—6-й день после ожога щелочью или кислотой выявляются признаки некротическиязвенного эзофагита: тонус пищевода снижен, перистальтика резко ослаблена, складки слизистой оболочки отечны, в местах изъязвления видны стойкие скопления бария. Контуры пищевода неровные, с мелкой неправильной зубчатостью. В первые дни после ожога может наблюдаться гипертония и гипермоторика пищевода вплоть до полной его функциональной непроходимости.

Позднее, по мере развития рубцовой ткани в стенке пищевода, образуются стойкие сужения, чаще всего возникающие в местах физиологических сужений пищевода. Сужение обычно носит циркулярный характер, имеет различную протяженность и вид узкой ригидной трубки или песочных часов. Переход от нормального участка к стенозированному, как правило, постепенный, контуры суженного участка ровные, перистальтика в этой зоне не прослеживается.

Выше уровня сужения постепенно развивается супрастенотическое расширение пищевода. Постепенное нарастание стеноза может вести к полной непроходимости пищевода. Рубцовые изменения способны вызвать также укорочение пищевода со вторичным

Изменения пищевода при системной склеродермии и других коллагенозах

Коллагеновы (склеродермия, системная красная волчанка, болезнь Рейно) нередко сопровождаются поражением гладкомышечной мускулатуры пищевода с ее атрофией, что служит причиной возникновения у больных нарушений моторной функции пищевода

[Гусева И. Г., Спасская П. А., 1962; Stevens et al., 1964, и др.].

Вначальных стадиях заболевания рентгенологически удается отметить лишь снижение тонуса пищевода с его умеренным -рас ширением. Постепенное замещение атрофированной гладкомышечной мускулатуры пищевода соединительной тканью еще более усиливает дисфункцию пищевода, возникают расстройства перистальтики с ее преимущественным ослаблением в дистальной половине пищевода.

Вболее поздних стадиях пищевод представляет собой почти не сокращающуюся, зияющую трубку, из которой контрастное -ве щество и проглоченный с ним воздух очень медленно, в основном

48

под действием силы тяжести, эвакуируются в желудок. Складки слизистой оболочки резко истончены, позднее исчезают вовсе. Кардиальная часть пищевода приобретает воронкообразную форму. В

Варикозное расширение вен пищевода

Варикозное расширение вен пищевода является следствием -по вышения давления в системе воротной вены. Наиболее частой причиной этого состояния служат цирроз печени, тромбоз, сдавление и врожденный стеноз воротной вены. Реже варикозное расширение вен пищевода встречается при сердечной недостаточности с повышением давления в большом круге кровообращения. Иногда оно может быть вызвано сдавлением верхней полой вены и непарной вены опухолью средостения. В 10—20% случаев варикозное расширение, обнаруживаемое у детей и взрослых, не связано с портальной гипертензией и носит врожденный или так -на зываемый идиопатический характер [Rosetti, 1963].

Рентгенологическое исследование, направленное на поиск предполагаемого расширения вен пищевода, требует выполнения ряда методических приемов, поскольку в противном случае начальные стадии варикозного расширения вен могут быть просмотрены.

В первые дни после кровотечения из расширенных вен пищевода показания к рентгенологическому исследованию следует - огра ничивать, учитывая общее состояние больного. Необходимо также принимать во внимание, что после кровотечения варикозно расширенные вены способны спадаться, и выявление их становится затруднительным.

Основные принципы такого исследования заключаются в тщательном изучении рельефа слизистой оболочки пищевода на всем его протяжении, а также в создании во время исследования условий, способствующих максимальному наполнению вен пищевода кровью.

В этих целях используют более густую, чем обычно, бариевую взвесь. Повышенного кровенаполнения вен пищевода кровью и тем самым усиления рентгенологических симптомов заболевания добиваются исследованием больного в горизонтальном положении в позиции по Тренделенбургу, латеропозициях. Способствует лучшему выявлению вен натуживание больного, проба Вальсальвы, изучение пищевода в фазе глубокого выдоха.

На ранних стадиях заболевания признаком варикозного расширения вен может служить ограниченное утолщение и извитость одной или нескольких складок слизистой оболочки, как правило, и дистальной части пищевода. Малейшее изменение калибра и направления складок должно вызывать подозрение на варикозное

49

37.

Варикозное расширение вен пищевода. Перестройка рельефа слизистой оболочки с образов червеобразно извитых, неравномерных складок.

расширение вен пищевода. В выраженных стадиях процесса складки слизистой оболочки приобретают серпантинообразный вид или представляют собой сплошную цепочку округлых или овальных дефектов наполнения на фоне контрастированной слизистой оболочки пищевода, так что весь внутренний рельеф приобретает псевдополипозный вид (рис. 37). Если в начале заболевания указанные изменения часто ограничиваются дистальными отделами пищевода, то по мере прогрессирования болезни они распространяются в проксимальном направлении на весь пищевод. В момент прохождения перистальтической волны в месте сокращения пищеводной стенки складки могут приобретать обычный свой вид, поэтому рельеф слизистой оболочки следует изучать в период расслабления

пищевода. Контуры пищевода в выраженных случаях заболевания становятся неровными, словно изъеденными, однако при слишком тугом заполнении пищевода контрастной массой этот признак сглаживается или даже исчезает. Пищевод умеренно расширен, тонус его понижен, продвижение контрастного вещества по нему замедлено. Перистальтические волны неглубокие. Эластичность стенок пищевода сохраняется даже при значительном расширении венозной сети.

Расширение вен пищевода может распространяться и на - кар диальный отдел пищевода, поэтому рентгенологическое исследование пищевода должно дополняться исследованием желудка, особенно его проксимальной части.

Рентгенологическая картина варикозного расширения вен - пи щевода достаточно типична, но все же может иметь некоторое сходство с изменениями, вызванными раковой опухолью пищевода.

Эластичность стенки пищевода, изменчивость картины в разных фазах исследования и в различных стадиях сокращения пищевода облегчают правильное распознавание варикозного расширения с эзофагитом, который также проявляется расширением и извитостью складок. Существенную помощь в подобных случаях оказывает эзофагоскопия. Извитость складок в наддиафрагмаль-

50