4 курс / Лучевая диагностика / Лучевая_диагностика_политравмы_Доровских_Г_Н_

351

коэффициент поглощения) от геморрагического выпота (высокий коэффициент поглощения, от 35 до 70 HU), но и визуализировать все повреждения легкого и грудной стенки (рисунок 233).

При подозрение на повреждение сосудов выполняли МСКТ с динамическим контрастным усилением, что позволяло верифицировать экстравазацию контрастного препарата и определить источник активного кровотечения.

а б в

Рисунок 233. МСКТ органов грудной клетки в аксиальной плоскости (а, б).

Сочетанная КТТ. Правосторонний гемопневмоторакс, ушиб правого легкого,

множественные переломы ребер справа, пневмомедиастинум (а, б). МСКТ головного мозга в аксиальной плоскости (в). Ушиб головного мозга, контузия левой лобной доли (в)

Повреждение трахеи и крупных бронхов было диагностировано в пяти случаях, сопровождалось в 90 % массивной подкожной или медиастинальной эмфиземой.

Клинический пример. Данные МСКТ пострадавшего с политравмой,

доставленного через 35 мин после ДТП, представлены на рисунке 234.

Обнаружена тяжелая черепно-мозговая травмы с наличием линейного перелома затылочной кости слева и острая субдуральная гематома правого полушария мозга с дислокацией срединных структур (рисунок 234 а–в).

Установлена тяжелая торакальная травма с наличием массивного правостороннего гемопневмоторакса, вызывающего смещение средостения в здоровую сторону (рисунок 234).

352

В экстренном порядке пострадавшему предприняты симультанные хирургические вмешательства, направленные на устранение компрессии головного мозга и правого легкого. Выполнена резекционная трепанация правой гемисферы, удалена субдуральная гематома. Одновременно проведена пункция и дренирование по Бюлау правой плевральной полости.

Больной выписан из клиники через 28 дней в удовлетворительном состоянии.

г д

Рисунок 234. МСКТ головного мозга в аксиальной плоскости (а, б, в). Линейный перелом затылочной кости слева (в), острая субдуральная гематома правого полушария объемом 150 см3 (а, б). МСКТ органов грудной клетки в аксиальной плоскости (г, д).

Правосторонний гемопневмоторакс, двухсторонний ушиб легких, смещение средостения в здоровую сторону (г, д)

Редким осложнением тупой травмы груди (0,8 %) был разрыв пищевода, при котором радиологическая картина была неспецифична и методом выбора была МСКТ.

354

МСКТ органов грудной клетки с внутривенным болюсным усилением

(аортография).

Клиническое наблюдение. Пациент П., 34 лет, поступил в реанимационный зал после ДТП (столкновение автомобилей на трассе,

водитель) в тяжелом состоянии. Пациент был в сознании, предъявлял жалобы на боли в грудной клетке, животе, правом бедре. При рентгенографии органов грудной клетки (в положении лежа, в реанимационном зале) выявлен перелом 5 – го ребра слева (рисунок 236).

При рентгенографии правого бедра и правой голени были выявлены переломы бедра, переломы мыщелков большеберцовой кости.

а

правого бедра (в) при поступлении: перелом 5-го ребра слева, чрезвертельный перелом правой бедренной кости, поперечный перелом средней трети диафиза правого бедра со смещением отломков на ширину кости

По клиническим показаниям была выполнена диагностическая

лапароскопия, выявлен гемоперитонеум. По жизненным показаниям пациент

355

переведен в операционную. Проведены спленэктомия, реинфузия крови,

дренирование брюшной полости. Наложена система скелетного вытяжения правого бедра. При контрольной рентгенографии органов грудной клетки на

2-е сутки отмечалось снижение прозрачности левого гемиторакса

(рисунок. 237), при плевральной пункции получено около 900 мл лизированной крови, установлен дренаж.

МСКТ не выполнялась из-за тяжести состояния пациента (ИВЛ,

полиорганная недостаточность, скелетное вытяжение). На 10-е сутки пациент в сознании, экстубирован, удалены дренажи из плевральной и брюшной полостей.

Рисунок 237. Рентгенограмма органов грудной клетки через двое суток: снижение прозрачности левого гемиторакса, небольшое смещение средостения вправо

(левосторонний гидроторакс)

На 21-е сутки пребывания в стационаре появились жалобы на одышку,

слабость, усиление болей в грудной клетке, связанной с дыханием.

Выполнена обзорная рентгенография органов грудной клетки, при которой выявлено тотальное затемнение правого легочного поля (рисунок 238).

Выявлено расслоение стенки аорты в области дуги (рисунок 239 е; см.

также рисунок 117), дистальнее отхождения левой подключичной артерии и

356

нисходящего отдела аорты (тип IIIа по Дебейки). Консультация кардиохирурга: неотложное хирургическое вмешательство на момент осмотра не показано. На 29-е сутки после травмы пациент бортом МЧС транспортирован в профильное лечебное учреждение для планового оперативного лечения.

Рисунок 238. Рентгенограмма органов грудной клетки (в положении лежа), на 21

сутки после травмы: тотальное снижение прозрачности правого гемиторакса

(правосторонний гидроторакс)

С подозрением на тромбоэмболию ветвей легочной артерии пациенту выполнена МСКТ с контрастным усилением. Скорость введения контрастного препарата (Омнискан-350) – 4,5 мл/с, объем 100 мл

(использован болюс–трекинг). Дефектов заполнения легочного ствола,

легочных артерий и их ветвей не отмечено (рисунок 239).

В представленном нами случае наибольшую клиническую значимость на момент поступления пациента в стационар имела закрытая травма живота

(разрыв селезенки, гемоперитонеум), поэтому выполнение МСКТ с болюсным контрастированием было нецелесообразно, требовалось неотложное оперативное вмешательство. Травматическое повреждение

357

аорты затрагивало лишь интиму, поэтому косвенных признаков патологии аорты на рентгенограммах выявлено не было. Наличие лизированной крови в плевральной полости объяснялось переломами ребер.

усилением (на 21-е сутки). Двухсторонний (преимущественно правосторонний)

гидроторакс с компрессионными ателектазами нижней доли справа, сегментарными компрессионными ателектазами верхней доли справа, нижней доли слева (а, б, в);

переломы передних отрезков V, VI и VII ребер слева (с признаками текущей консолидации), X ребра справа, заднего отрезка IX ребра справа (г, д); расслоение стенки аорты в области дуги (е)

358

Таким образом, в представленном случае диссекция аорты клинически не была и не могла быть распознана, она стала диагностической находкой,

позволившей изменить стратегию дальнейшего лечения. Для своевременного выявления травматических повреждений аорты можно рекомендовать введение в алгоритм диагностики политравмы МСКТ грудной и брюшной полости (включая аорту) с болюсным контрастированием в первые часы или сутки после поступления пациента в стационар.

Диагностика сочетанной травмы диафрагмы

Повреждения диафрагмы встречались при любом виде травмы грудной клетки (рисунок 240).

а б в Рисунок 240. Рентгенография органов грудной клетки в прямой и правой боковой

проекциях (а, б, в). Разрыв правого купола диафрагмы со смещением петель кишечника в грудную полость

При закрытой травме груди повреждения диафрагмы встречались в

1,5 % (ДИ 0,1–6,0 %), причем повреждения левого купола диафрагмы встречались чаще, чем правого, что объяснялось наличием справа печени.

Через дефекты диафрагмы в грудную полость перемещались сальник и поперечно-ободочная кишка, реже желудок, селезенка, тонкая кишка.

Возможности рентгенографии в выявлении разрывов диафрагмы ограничены. Длительность постановки правильного диагноза повышает

359

вероятность пролабирования органов брюшной полости через дефект и их ущемления. В этой связи особое значение имело повторное выполнение рентгенологического исследования (рисунок 241).

Это было особенно важно у пациентов находившихся на искусственной вентиляции легких, поскольку положительное внутриплевральное давление препятствовало пролабированию внутренних органов в дефект диафрагмы и,

таким образом, затрудняло постановку диагноза.

затемнение правого гемоторакса, на фоне которого видны округлые участки просветления. Выставлен диагноз разрыв правого купола диафрагмы и назначена МСКТ органов брюшной полости (б), которая подтвердила диагноз. На МСКТ в правой плевральной полости петли кишечника (б)

Клиническое наблюдение. Поздняя диагностика разрыва купола диафрагмы слева. Пациент А., 28 лет, поступил в клинику с множественными ушибами мягких тканей груди и живота, с жалобами на боль в животе. Был избит за двое суток до поступления в стационар. При поступлении выполнена обзорная рентгенограмма органов брюшной полости,

лапароскопия, при которых патологии выявлено не было. Через сутки после поступления отмечались ухудшение состояния, одышка. На повторной

360

рентгенограмме органов грудной полости обнаружено тотальное затемнение левого гемоторакса (рисунок 242).

Рисунок 242. Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки в двух проекциях.

Тотальное затемнение левого гемоторакса, «малый» пневмоторакс слева, купол диафрагмы слева не дифференцируется

Выполнен тораконцентез, по дренажной трубке около двух литров жидкости с примесью крови. Назначена МСКТ органов грудной клетки

(рисунок 243).

В день исследования выполнено оперативное вмешательство по неотложным показаниям, ушивание дефекта диафрагмы, резекция ⅔ желудка

(некроз желудка), спленэктомия. На 5-е и 8-е сут реляпаротомия

(несостоятельность анастомоза, продолжающийся некроз желудка,

двенадцатиперстной кишки). На 10-е сутки после первой операции – летальный исход.

Анализ комплексного исследования показал, что лучевая диагностика имеет первостепенное значение в обследовании пациентов с травмой груди,

сопровождающейся высоким количеством осложнений и летальных исходов.

При стандартной рентгенографии травматические повреждения органов грудной клетки визуализировались только у 61 % пострадавших