4 курс / Лучевая диагностика / Лучевая_диагностика_политравмы_Доровских_Г_Н_

371

Подкапсульные гематомы были выявлены в 2,0 % случаев. Они выглядели как гиперденсные отграниченные скопления крови,

расположенные плащевидно по контуру печени, или имели форму линзы

(рисунок 247).

Методом выбора в диагностике повреждений печени была МСКТ с динамическим контрастным усилением.

Сочетанная травма селезенки

Сочетанная травма селезенки была выявлена у 25,6 % пострадавших с абдоминальной травмой (ДИ 18,7–33,6 %). Для уточнения диагноза на первом этапе в 95 % случаев использовали УЗИ органов брюшной полости.

Для повреждений селезенки были характерны: подкапсульная гематома,

ушибы и разрывы паренхимы, повреждения сосудистой ножки, размозжение и полный разрыв селезенки. Признаки небольших разрывов капсулы– сопутствующие кровоизлияния в параспленальной клетчатке, чаще расположенные в области ворот селезенки.

Нативная МСКТ при внутрипаренхиматозных кровоизлияниях имела низкую чувствительность и специфичность, поэтому была выполнена только в 10 % случаев. Чувствительность МСКТ с динамическим контрастным

372

усилением достигала 98,0 %. При внутрикапсульном повреждении селезенки выявлялись участки сниженной плотности и неправильной (линейной или клиновидной) формы (рисунок 248).

а б

Рисунок 248. МСКТ органов брюшной полости с ДКУ в аксиальной (а) и MPR в

коронарной плоскостях (б), паренхиматозная фаза. Ушиб верхнего полюса левой почки (б),

паренхиматозная и подкапсульная гематомы селезенки (а, б). На МСКТ в паренхиматозную фазу гематома выглядит гиподенсивной (а, б)

На МСКТ гематома выглядит гиперденсивной (в случае свежего кровоизлияния) и изоденсивной при более давнем кровоизлиянии.

Сочетание травмы селезенки и тяжелой травмы головного мозга (2 %

случаев) было наиболее опасным состоянием. Поэтому при МСКТ на первый план выходило определение порядка оперативного вмешательства и возможности проведения консервативной терапии (рисунок 249).

Степень повреждения селезенки оценивали согласно классификации Американской ассоциации хирургов травматологов, модифицированной для применения в КТ: 1-я степень: субкапсулярная гематома < 10 % поверхности или капсулярный разрыв на глубину менее 1 см; 2-я степень: субкапсулярная гематома 10–50 % поверхности, капсулярный разрыв на глубину 1–3 см без повреждения трабекулярных сосудов; 3-я степень: субкапсулярная гематома

> 50 % поверхности, капсулярное повреждение на глубину более 3 см;

4-я степень: повреждение, вовлекающее сегментарные или магистральные

373

сосуды с деваскуляризацией > 25 %; 5-я степень: размозжение органа,

повреждение сосудов ворот селезенки с полной ее деваскуляризацией.

реконструкция (б). Определяется линейный перелом правой височной кости с распространением на теменную (б), ушиб головного мозга, субдуральная гематома с обеих сторон, большего объема справа (V=150 см3), с дислокацией срединных структур (а).

МСКТ органов брюшной полости в аксиальной плоскости (в). Повреждение селезенки

2-ой ст., нативное исследование. С учетом превалирующего повреждения определен порядок оперативного вмешательства в виде резекционной трепанации черепа, удаления субдуральной гематомы справа; последующая спленэктомия

Консервативное лечение с благоприятным исходом было отмечено при

1-й и 2-й степенях повреждения у 45,0 % больных и зависело, прежде всего,

от гемодинамических и лабораторных показателей пострадавшего. При консервативном лечении травмы селезенки обязательным было проведение контрольного УЗИ или МСКТ для выявления вторичного разрыва и проведения своевременного оперативного вмешательства (рисунок 250).

Отсроченный разрыв селезенки проявлялся внутрибрюшинным скоплением крови, имеющим высокую плотность > 60ед.Х. Отсутствие контрастного усиления паренхимы селезенки в 10,3 % случаев наблюдалось на фоне глубокой гипотензии, обусловленной тяжелой кровопотерей, но отмечалось позднее при замещении объема крови. В редких случаях (двое

374

больных) перерастянутый желудок, сдавливающий медиальную поверхность селезенки, скрывал небольшие поверхностные разрывы.

паренхиматозная (а) и артериальная (б) фаза, консервативное лечение (а). Контрольное МСКТ через семь дней (б) выявило увеличение параспленальной гематомы,

внутрикапсульной гематомы селезенки (стрелка). Выполнена спленэктомия

Необходимость оперативного лечения оценивалась не только на основании морфологических данных, представленных при компьютерной томографии, она зависела от гемодинамического статуса пациента.

Экстравазация контрастного препарата в области ворот селезенки (0,8 %)

свидетельствовала о наличии повреждения сосудистой ножки и требовала экстренного оперативного вмешательства.

Сочетанная травма брюшной полости всегда вызывала трудности для клиницистов в постановке точного диагноза. Наличие множественных и сочетанных повреждений «маскировали» клинические признаки и симптомы травмы брюшной полости. Метод МСКТ обеспечивал быструю и точную оценку состояния органов брюшной полости. Использование МСКТ повлияло на современные тенденции в отношении тупых травм живота и их консервативное лечение. Даже несмотря на то что решение для оперативного вмешательства, основывалось на клинических критериях, а не на методах визуализации, данные МСКТ увеличивали диагностическую уверенность

375

хирургов и играли важную роль в снижении выполнения ненужных исследований (лапароскопия, диагностическая лапаротомия). В 83,4 %

данные МСКТ были положительные, когда были выявлены существенные травмы брюшной полости, забрюшинные гематомы или переломы таза.

Таким образом, при стабильной гемодинамике (тяжесть шока I–III ст.)

у пострадавших с политравмой (с ведущим повреждением органов брюшной полости) при тяжелом механизме травмы (ДТП, кататравма, избиение) в

качестве первоначальной диагностической процедуры выполняли МСКТ по программе «Политравма» («whole body») в экстренном порядке, с

использованием контрастного усиления. При невозможности доставить пострадавшего в кабинет МСКТ выполняли УЗИ органов брюшной и плевральной полостей. При выявлении гемоперитонеума, признаков повреждения паренхиматозных органов больной экстренно доставлялся в операционную. При отрицательном результате осуществляли клиническое наблюдение, УЗИ контроль в динамике через 3, 6 и 12 часов. При стабилизации состояния пострадавшего доставляли в кабинет МСКТ.

Консервативное наблюдение было успешным в 67,4 % повреждений печени и

40,5 % повреждений селезенки.

Сочетанная травма почек и мочевыводящих путей

Сочетанные повреждения почек наблюдались в 7,4 % случаев (ДИ 5,5– 9,7 %). Для них были характерны контузия (внутрипочечный отек), гематома

(паренхиматозная или подкапсульная), разрывы (подкапсульные разрывы паренхимы почек с экстравазацией крови и мочи) и разрывы с повреждением капсулы. Степень повреждения почек и возможность проведения консервативной терапии оценивали согласно классификации Американской ассоциации хирургов травматологов (AAST), модифицированной для применения в КТ: 1-я степень: ушиб или не нарастающая подкапсульная гематома, травма без разрыва; 2-я степень: необширная околопочечная

376

гематома, кортикальный разрыв глубиной не более 1 см, без экстравазации мочи; 3-я степень: кортикальный разрыв > 1 см без экстравазации мочи; 4-я

степень: разрыв через кортико-медуллярное соединение в собирательную систему или повреждение сосудов – почечной артерии или вены с ограниченным кровоизлиянием; 5-я степень: множественные разрывы почки или повреждение сосудов почечной ножки, а также отрыв почки от сосудов.

При двустороннем повреждении степень тяжести повреждения увеличивали на один пункт.

В большинстве случаев (75 %), инструментальная диагностика травмы почек производилась путем сочетания экскреторной урографии и УЗИ.

МСКТ почек проводили при тяжелой сочетанной травме, наличии макрогематурии, признаков активного забрюшинного кровотечения и подозрении на отрыв почечной ножки. При этом МСКТ с ДКУ включала исследование в артериальную, венозную и отсроченную (5–15 мин) фазы.

Отсроченная фаза исследования была особенно необходима для оценки функционального состояния контралатеральной почки при разрывах почек и планировании нефрэктомии.

Клинический пример диагностики повреждения травмы почек

(рисунок 251). Пациент М., 21 года, поступил в клинику после ДТП

(водитель, столкновение автомобилей) с диагнозом политравма, в тяжелом состоянии (травматический шок III ст.). При обследовании выявлены закрытый оскольчатый подвертельный перелом правой бедренной кости;

закрытая травма таза; перелом обеих лонных костей, боковых масс крестца справа; забрюшинная гематома справа.

При УЗИ – подозрение на разрыв правой почки. В момент поступления МСКТ не была выполнена в связи с тяжестью состояния и нестабильной гемодинамикой (АД ниже 90 мм рт. ст.). В день поступления в операционной выполнена лапароскопия, обнаружена забрюшинная гематома. Через 3, 6 и 12

часов УЗИ контроль почек. После относительной стабилизации состояния

377

через 12 ч после травмы была выполнена МСКТ (рисунок 251).

в г д

Рисунок 251. МСКТ органов брюшной полости в аксиальной плоскости (а, б, в),

MPR в коронарной плоскости (г), 3D-реконструкция (д). Динамические контрастное усиление. Артериальная фаза (а, г), венозная (б) и отсроченная (в, д).

При МСКТ выявлен разрыв правой почки, подкапсульная гематома.

Пациент был прооперирован, выполнена ревизия брюшной полости,

нефрэктомия справа. Через три недели блокированный интрамедуллярный остеосинтез правого бедра универсальным стержнем.

Пациент выписан через 46 суток после травмы в удовлетворительном состоянии. Данный клинический пример убедительно показывает высокую чувствительность и специфичность МСКТ в диагностике травмы живота.

Подкапсульные гематомы почек были выявлены в 3,7 % случаев.

378

МСКТ почек при нативном исследовании имела чувствительность и специфичность значительно ниже, по сравнению с МСКТ с динамическим контрастным усилением (рисунок 252).

а б

Рисунок 252. МСКТ органов брюшной полости в аксиальной плоскости (а, б).

Необширная околопочечная гематома правой почки, кортикальный разрыв глубиной не более 1 см, без экстравазации мочи, 2–я ст. повреждения (а). Подкапсульная гематома и разрыв левой почки, 3–я ст. повреждения (б).

Повреждения поджелудочной железы были выявлены в 1,1 % случаях и в 80,0 % сочетались с повреждениями других органов брюшной полости – печени, двенадцатиперстной кишки, почек, брыжейки. Для травмы поджелудочной железы были характерны ушибы, гематомы, частичные и полные разрывы (пять степеней повреждения согласно классификации Американской ассоциации хирургов травматологов). В 85 % случаев,

инструментальная диагностика травмы поджелудочной железы производилась путем сочетания УЗИ и МСКТ. Основными ультразвуковыми и КТ признаками травмы поджелудочной железы являлись отек и увеличение железы в размерах, нечеткость контуров, деформация, перерыв тела железы,

скопление жидкости параорганно, вокруг верхней брыжеечной артерии, в

сальниковой сумке (см. рисунок 111). При исследовании важно было исключить повреждение парапанкреатического протока при разрывах железы, так как это требовало немедленного хирургического вмешательства.

379

Повреждения полых органов встречались в нашем исследовании у 2,5 % пациентов (ДИ: 1,7–3,6 %), наиболее часто поражались тощая и подвздошная кишка (43 %), реже ободочная и двенадцатиперстная (18,6 %).

Для этих поражений были характерны контузия, интрамуральная гематома,

перфорация кишки. Травмы сопровождались пневмо- и гемоперитонеумом

(вследствие перфорации желудка, кишечника), разрывом сосудов брыжейки.

Преимущества использования лучевых методов обследования были неочевидны, хотя и обладали высокой чувствительностью, и ограничивались определением наличия и локализации газа, крови, отграниченных скоплений жидкости в брюшной полости, интрамуральных гематом кишечника и желудка (см. рисунок 112). Возможности УЗИ в диагностике повреждений полых органов были ограничены, на рентгенограмме органов брюшной полости в 85,4 % случаев выявляли скопление воздуха вне просвета кишки,

что рассматривается как достоверный признак перфорации полого органа

(симптом «серпа»). Методом выбора при травме живота считается МСКТ с ДКУ.

Сочетанная травма диафрагмы

Повреждение диафрагмы составило 7,6 % всех повреждений органов брюшной полости (ДИ 3,6–13,8 %). 33,0 % повреждений было связано с закрытой травмой живота. Разрывы диафрагмы сочетались с повреждением легких и плевры, с развитием гемо- и пневмоторакса (66 % случаев), с

травмой селезенки (33,0 %) и толстой кишки (0,3 %). Разрывы диафрагмы с гемо- и пневмотораксом сопровождались нарушением жизненно важных функций (являлись превалирующим повреждением у пациентов с сочетанной травмой) и требовали экстренного оперативного вмешательства. В 67,2 %

случаев разрывы диафрагмы происходили с левой стороны, как наименее защищенной предлежащими органами (рисунок 253 а, б).

380

сочетанная кранио-абдоминальная травма: ушиб головного мозга с контузионным очагом

I типа на основании левой лобной доли (б), перелом основания черепа (а). МСКТ органов грудной полости, MPR в коронарной плоскости (в). Разрыв купола диафрагмы слева с грыжей органов брюшной полости в левую плевральную полость. Ателектаз левого легкого (в)

Чувствительность метода рентгенографии была относительно низкой,

при этом выявлено 47,0 % разрывов диафрагмы слева и 17,0 % справа,

сопровождалась сложностью дифференцировки от изолированного повреждения легких и плевры в виде гемо-, пневмоторакса, ателектаза легких.

Косвенным признаком повреждения диафрагмы было утолщение задних отделов купола диафрагмы на стороне повреждения. Чувствительность МСКТ в выявлении разрывов диафрагмы достигала 100 %, при этом выявлялись различные по протяженности дефекты диафрагмы, грыжи органов брюшной полости, гемо- и пневмоторакс.

Результаты анализа клинических и инструментальных методов диагностики повреждений органов брюшной полости и таза представлены в таблице 42.

Необходимо отметить, что чувствительность МСКТ в выявлении повреждений органов брюшной полости составила 98,0 %, травмы печени и