4 курс / Лучевая диагностика / Лучевая_диагностика_политравмы_Доровских_Г_Н_

401

Всего выполнено 118 рентгеновских исследований и получен 181

снимок. Из них: 44 рентгенологических исследования и 57 снимков выполнено в реанимационном зале; 45 ультразвуковых исследований различных областей и 69 МСКТ.

Одновременно были запущены в работу два МСКТ, при этом всего было выполнено 69 исследований (42 в день поступления и 27 на следующий день). Из них: 25 исследований черепа и головного мозга, 18 – шейного отдела позвоночника, 5 – грудного, 4 – пояснично-крестцового, 2 –

контрастных исследований органов брюшной полости и 2 – костей таза.

Через 12–24 часа после стабилизации состояния и уточнения всех повреждений дополнительно выполнено еще 27 исследований на МСКТ.

МРТ была выполнена в двух случаях: первый с переломом позвоночника (имелась неврологическая симптоматика), второй – беременная женщина.

При этом были выявлены: 1) ушибы мягких тканей головы, грудной клетки и передней брюшной стенки – 23; 2) сочетанная черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга – 12; 3) закрытая травма груди –

9 пострадавших, из них гематоракс – 1, ушиб легких – 2, ушиб сердца – 1;

ушибы мягких тканей груди – 6; 4) закрытая травма живота – 1; 5) переломы опорно-двигательного аппарата (костей голени – 4, таза – 1, ключицы – 4,

бедра – 3); 6) переломы позвоночника – 1.

Множественная и сочетанная травма выявлена у 11 пострадавших,

изолированная – у 26. При этом два и более повреждений – у 11

пострадавших. Необходимо отметить, что практически у всех пострадавших

(n = 25) были выявлены ушибы мягких тканей головы, груди, передней брюшной стенки.

При массовом поступлении пациентов была важна правильная организация структуры и работы отделения лучевой диагностики. Структура отделения должна включать цифровые рентгеновские аппараты либо аналоговые рентгеновские аппараты и CR-системы для оцифровки

402

изображений, мультиспиральный компьютерный и магнитно-резонансный томографы, необходимо наличие резервного оборудования, которое будет использоваться в случае непредвиденной поломки либо для развертывания дополнительных мощностей. Отделение должно располагать соответствующим кадровым составом и возможностью привлечения, при необходимости, дополнительных специалистов – рентген–лаборантов и врачей рентгенологов.

В описываемом случае массового поступления все вышеуказанные организационные принципы были соблюдены. Таким образом, правильно организованная медицинская сортировка и своевременно оказанная адекватная диагностическая и медицинская помощь пострадавшим на раннем госпитальном этапе позволили стабилизировать состояние пострадавших,

минимизировать количество осложнений и избежать летальных исходов.

403

Глава 6. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

И ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Лучевая диагностика политравмы является сложной и актуальной проблемой современной медицины. Это связано как с высокой распространенностью данной патологии, так и с отсутствием в настоящее время «идеального» диагностического метода, позволяющего в ранние сроки выявить все повреждения при политравме, дать всестороннюю характеристику, определить ведущее повреждение и оценить степень тяжести.

Методы лучевой диагностики занимают особое место в алгоритме обследования подобных больных, во многом служа основой постановки окончательного диагноза. Однако эффективность их применения зависит от целого ряда параметров, таких как множественность повреждений,

возможности применяемого оборудования, состояние пациента, наличие определенных противопоказаний.

Из пяти миллионов человек, ежегодно погибающих в мире от травм,

у 70 % причиной смерти являются тяжелые множественные и сочетанные по-

вреждения (Соколов В. А., 2006), за которыми в нашей стране окончательно укрепился термин политравма (Агаджанян В. В., 2003, 2012, 2014; Багненко С. Ф., 2008; Гуманенко Е. К., 2006, 2014).

Именно, значительное утяжеление повреждений, исходной степени тяжести состояния пострадавших, наблюдаемое в течение последних десятилетий, привело к качественной переоценке в структуре травм.

Осознание специфических особенностей политравмы и необходимости нового подхода при оказании помощи таким пострадавшим способствовало выделению политравмы в отдельную категорию. По определению В. В.

Агаджаняна (2014), политравма – это совокупность двух и более повреждений, одно из которых, либо их сочетание несет непосредственную угрозу для жизни пострадавшего и является непосредственной причиной

404

развития травматической болезни. При этом множественность и сочетанность повреждений рассматривается не как простая сумма травм, а

как качественно новое состояние больного, сопровождающееся развитием острых нарушений жизненно важных функций организма.

Политравма и ее последствия занимают одно из наиболее важных мест в структуре заболеваемости и причин смертности населения. Несмотря на пристальное внимание к проблеме политравмы, летальность при множественных и сочетанных повреждениях во всем мире достигает 40 %, а

инвалидность вследствие политравм составляет 25–45 %. По смертности от политравмы Россия занимает второе место в мире – 65,5 случаев на 100 000

населения (Агаджанян В. В., 2012). Пострадавшие с множественной и сочетанной травмой – самый тяжелый и сложный контингент больных для здравоохранения, и, самое главное, это на 70 % трудоспособное и молодое население, получившее травмы в ДТП (65 %) и при падении с высоты (25 %).

По мнению А. К. Гуманенко (2014), политравма является сложной научной и клинической проблемой, поскольку включает неоднородные нозологические формы травматической патологии, неоднозначно трактуемые термины и понятия, а также целый ряд дискуссионных вопросов, связанных как с проблемой травм в целом, так и с частными вопросами диагностики повреждений различных областей тела.

Однако, многие авторы (Гуманенко А. К., 2014; Агаджанян В. В., 2013;

Щедренок В. В., Могучая О. В., 2013) не относят политравму к нозологическим единицам, поскольку травмы этого типа определяются более конкретными понятиями – множественная или сочетанная травма с конкретной характеристикой тяжести, характера и локализации повреждений.

Это понятие организационное. Им обозначается контингент пациентов,

нуждающихся в неотложной интенсивной специализированной многопрофильной и дорогостоящей медицинской помощи только в травмоцентрах первого уровня.

Стремительное внедрение новых методов диагностики и лечения

405

тяжелых травм разрушает традиционные каноны, не сформулировав окончательно новых. Всё это требует скрупулезного и взвешенного методического подхода к проблеме тяжелых травм вообще и политравмы в частности, что позволит сформулировать современный российский стандарт диагностики, оказания медицинской помощи и лечения этой наиболее тяжелой травматической патологии (Гринь А. А., 2008; Васильев А. Ю., 2012; Доровских Г. Н., 2013; Гуманенко Е. К. 2014).

Литературные данные свидетельствуют о том, что проблема лечения больных с политравмой перестала быть только уделом травматологов и реаниматологов – она мультидисциплинарна.

К настоящему времени существует достаточно много отечественных и зарубежных классификаций политравмы, но общепринятой классификации,

которая бы удовлетворяла всех специалистов, участвующих в оказании помощи пациентам с такими травмами, нет.

Исследования по разработке унифицированной классификации тяжести травм ведутся уже более 40 лет. Предложено огромное количество шкал и систем для оценки тяжести повреждения и тяжести состояния пострадавших,

подавляющее большинство из которых не нашло широкого применения. По мнению В. В. Агаджаняна (2014), попытки создания универсальной классификации травм, включающей анатомические повреждения и степень тяжести состояния, пока остаются безуспешными. Ни одну из шкал нельзя рассматривать как универсальную. Отсутствие единой классификации,

общих критериев при оценке тяжести состояния и повреждений пострадавших с политравмой приводит к доминированию субъективных оценок, что крайне негативно отражается как на эффективности оказания медицинской помощи, так и на решении вопросов финансового обеспечения.

В перечне клинико-статистических групп болезней, предложенной для внедрения в системе здравоохранения в РФ в 2013 г., политравма также не была выделена (Агаджанян В. В. и др., 2014).

Изучив положение, сложившееся вокруг проблемы оказания помощи

406

пострадавшим с политравмой, приходится констатировать, что отсутствие общепринятых критериев, определяющих тяжесть травмы, состояние пострадавшего, развивающихся осложнений, не позволяет решать не только вопросы медицинской сортировки, последовательности диагностики,

консервативной терапии, оперативных вмешательств, но и анализа результатов деятельности лечебных учреждений согласно современным

положениям ВОЗ.

Уровень оказания медицинской помощи пострадавшим с политравмой в нашей стране нельзя назвать удовлетворительным. На месте происшествия и в ходе транспортировки погибают около 80 % пострадавших (Агаджанян В.

В., 2003). Госпитальная летальность варьирует от 14 до 62 % даже в многопрофильных стационарах (Багненко С. Ф., 2004; Гринь А. А., 2008;

Доровских Г. Н., 2012), при этом до 60 % пострадавших умирают в острый период (в течение двух суток) политравмы (Закарян А. А., 2010; Сингаевский А. Б., 2002; Блаженко А. Н., 2010; Соколов В. А., 2006; Haas N. P., 1995;

Weber U., 2005).

Высокая смертность пострадавших с политравмой во многом обуслов-

лена проблемами в организации оказания медицинской помощи как на догоспитальном этапе, так и в лечебных учреждениях (Агаджанян В. В., 2006; Гуманенко Е. К., 2006; Соколов В. А., 2006; Багненко С. Ф., 2007;

Ключевский В. В., 2008; Иванов П. А., 2009; MacKenzie Е. J., 2008).

Многие российские ученые (В. В. Агаджанян, 2014; А. К. Гуманенко, 2014; В. В. Щедренок, О. В. Могучая, 2012, 2013; А. Ю. Васильев, 2012)

занимающиеся проблемами политравмы, отмечают, что для улучшения результатов лечения пострадавших в остром периоде политравмы, снижения

407

диагностике; 3) повышение уровня оказания медицинской помощи и разработка объективно обоснованной тактики лечения и диагностики

пострадавших в остром периоде политравмы.

Цель настоящего исследования – совершенствование лучевой диагностики политравмы в зависимости от ведущего повреждения, тяжести

состояния и доминирующего синдрома.

Для достижения цели исследования и решения поставленных задач был проведен ретро- и проспективный анализ сплошной выборки 1137 клини-

ческих наблюдений пострадавших с политравмой, госпитализированных в

2010–2012 гг. в Бюджетное учреждение здравоохранения Омской области «Городскую клиническую больницу скорой медицинской помощи № 1»

Впервую очередь были изучены клинико-статистическая характеристика политравмы по Омской области, объемы диагностической и медицинской помощи на раннем госпитальном этапе в БУЗОО «ГК БСМП №1» и БУЗОО «ГКБ им. А. Н. Кабанова», оказывающих помощь пострадавшим с политравмой.

Вмассиве наблюдений пострадавших средний индекс тяжести повреж-

дений по шкале AIS/NISS составил 24,7±3,1 балла, при этом травма тяжестью менее 17 баллов отмечена у 391 (34,4 %), от 17 до 25 – у 304 (26,8 %), от 26 до 40 – у 249 (21,9 %), свыше 41 – у 192 (16,9 %). Таким образом, большинство пострадавших (65,6 %) имели тяжелую политравму.

С ведущим повреждением двух и более областей (сочетание ведущих повреждений головного и спинного мозга, груди и живота, ОДА в различных вариантах) было выявлено 49 (4,3 %) пострадавших (n = 1137). Но, в каждой из семи групп, встречалось различное сочетание повреждений (n = 2767).

409

диагностики;

- отсутствие объективных критериев возможности и сроков применения вторичного лучевого исследования для выявления всех, в том числе и ранее не распознанных из-за тяжести состояния, повреждений.

Многофакторный дисперсионный анализ, проведенный в 2010 г.,

определил основные задачи исследования, а этапное решение этих задач позволило объективно обосновать с позиций доказательной медицины диагностическую тактику у пострадавших в остром периоде политравмы.

Затем были определены диагностическая эффективность и время проведения различных методов лучевой диагностики (рентгенография,

ультразвуковая диагностика, мультиспиральная компьютерная и магнитно-

резонансная томография) в различные стадии травматической болезни

(сверхострая, острая и подострая) у пострадавших с политравмой.

Лучевая диагностика и лежащая в ее основе тактика ведения пациентов с политравмой играли основную роль в обеспечении высочайших стандартов оказания медицинской помощи больным с остро возникшими тяжелыми заболеваниями и множественной травмой, поступающим в отделения неотложной медицинской помощи (Мариничек Б., 2006; Доровских Г. Н., 2012). Однако традиционные методы лучевого исследования, используемые в настоящее время (рентгенологические, ультразвуковые), не всегда позволяли отчетливо визуализировать весь спектр повреждений, особенно травму головного мозга, грудной и брюшной полости, спинного мозга. Из-за этого нередко страдали точность и достоверность диагностики различных видов сочетанных повреждений, а соответственно и планирование лечебных мероприятий. Часть пострадавших подвергалась неоправданным инвазивным вмешательствам, и, наоборот, у другой части не осуществлялось своевременное хирургическое вмешательство по поводу имевшихся патологических изменений.

Стремительное развитие методов визуализации, произошедшее за последние десятилетия, способствовало существенному изменению

410

алгоритма диагностики и лечения пациентов с политравмой. Ведущую роль в диагностике политравмы играли такие методы исследования, как компьютерная и магнитно-резонансная томография. Эти методики не противоречили и не конкурировали в нашем исследовании между собой, а

всесторонне дополняли и уточняли друг друга, позволяя в короткие сроки с высокой информативной точностью определить вид, объем, локализацию травматических повреждений. В зависимости от общего состояния пострадавших, доминирующего повреждения, степени выраженности и темпа нарастания очаговых, общемозговых и стволовых симптомов последовательность проведения методов дополнительного обследования и их объем были различными. Возрастающее значение методов визуализации в травматологии и появление новых технологий увеличивали значимость выполняемых обследований и, соответственно, ответственность специалистов по экстренной радиологии.

На начальном этапе была скоординирована работа всех подразделений больницы по оказанию помощи пострадавшим с политравмой. Выработаны единые алгоритмы оказания помощи независимо от того, в какое отделение доставлен пациент и врач какой специальности его принимал. В результате анализа были выделены организационные дефекты при выполнении диагностических исследований. Технические и организационные дефекты – отдаленность диагностических кабинетов (рентгеновских, УЗД, МСКТ и МРТ) от реанимационного зала; один аппарат МСКТ 16 – срезовый

(установлен в клинике в 2008 г. ), «старое» аналоговое рентгеновское оборудование с низким качеством снимков; отсутствие проявочных машин и цифровых технологий, удлиняющих время обследования пострадавших

(более 20 мин); невыполнение УЗИ груди и живота в течение 10 мин после поступления пострадавшего; необоснованное выполнение рентгенографии черепа, позвоночника, таза и конечностей, что также удлиняло процесс обследования; ожидание более 25–30 минут транспортировки в отделение МСКТ или МРТ.