4 курс / Лучевая диагностика / Радиационная_защита_в_Лучевой_терапии

длялучевойтерапииметодом«ТЛДпопочте».Специалисты МАГАТЭ могут проводить проверку клиники и по полной программе с целью помочь ей в подготовке к официальному аудиту. Результаты проверки могут быть представлены группе экспертов из фирм, осуществляющих глобальную проверку клиники на соответствие требованиям стандарта ISO 9000.

Специалисты, проводящие аудит, не осуществляют функции управления и не представляют результаты проверки для реагирования в руководящие органы страны. Не проводят они исследование произошедших радиационных аварий в клинике, а также не дают оценок перспективы участия клиники в кооперативных исследованиях по конкретным проектам. Главной целью проверки системы гарантии качества является оценка текущего состояния и возможности повышения качества технологического процесса лучевой терапии в конкретной клинике.

Зачем осуществляется аудит, и что он дает? Во-первых, высококачественная лучевая терапия отве-

чает требованиям страховых компаний, оплачивающих такое лечение.

Во-вторых, клиники, осуществляющие высокотехнологичную лучевую терапию, могут шире применять ее для лечения пациентов из других стран.

В-третьих, клиники могут участвовать в проведении международных кооперативных исследований по новым методам лечения.

В-четвертых, клиники могут принимать на обучение радиационных онкологов, медицинских физиков и инженеров, а также средний медицинский и технический персонал из разных стран Европы и мира.

МАГАТЭ полностью поддержало директиву ЕВРАТОМА № 97/43, провело в 2003 г. первый международный симпозиум по клиническому аудиту в Финляндии [117].

На симпозиуме подчеркивалось, что клинический аудит должен проводиться не только в лучевой терапии, но и в лучевой диагностике, а также в ядерной медицине.

121

По результатам работы конференции в МАГАТЭ была создана программа QUATRO, для выполнения которой был подготовлен ряд руководств [118, 119].

В начале 2005 г. МАГАТЭ провело в Вене совещание высокого уровня, на котором в числе прочих обсуждался вопрос создания в странах – членах МАГАТЭ Центров компетенции в области лучевой терапии. По мнению Агент­ ства, такие центры должны:

проводить лучевую терапию, отвечающую лучшим стан­ дартам, которых можно достигнуть при существующем эко­ номическом положении страны;

являться образцом для остальных радиотерапевтических клиник своей страны;

осуществлять профессиональное обучение персонала, работающего в лучевой терапии.

Главными условиями для придания клинике статуса Центра компетенции следует считать наличие:

всего сертифицированного оборудования; всех сертифицированных врачей и среднего медперсо-

нала; всех сертифицированных физиков и инженеров;

всего сертифицированного среднего технического персонала;

всех сертифицированных методик лечения (протоколов); всех сертифицированных методик измерения дозы; всех сертифицированных методик контроля качества; всех сертифицированных протоколов гарантии качества; всех сертифицированных программ тренинга.

Кроме того, одним из главных требований, предъявляемых к таким центрам, является постоянное повышение качества лучевой терапии. Центром компетенции может считаться клиника, имеющая сертификат ISO 9000 Между­ народной организации стандартизации. Выдача сертификата осуществляется после получения положительного заключения специалистами аудиторских фирм, которые осуществляют проверку центров по стандартам МОС.

 122

При проверке аудиторов в первую очередь будут интересовать ответы на следующие вопросы: Может ли Центр компетенции стать центром подготовки специалистов в своем регионе? Адекватно ли осуществляется процесс лучевого лечения больных? Улучшается ли положение с гарантией качества лучевой терапии? Выполняются ли требования по радиационной защите пациентов?

Основные требования, предъявляемые к ЦКРО:

1.В центре компетенции должен работать клинический

итехнический персонал, имеющий высокую профессиональную подготовку и постоянно ее совершенствующий.

2.ЦКРО должен иметь структуру основного оборудования, позволяющую осуществлять современное и высококачественное дистанционное и контактное облучение больных.

3.Все применяемое оборудование должно отвечать существующим стандартам Международной электротехнической комиссии (МЭК), Международной организации стандартизации (ISO) и международным стандартам безопасности (СЕ).

4.Должна осуществляться высококачественная клиническая дозиметрия при проведении всех видов облучения.

5.На высоком уровне необходимо поддерживать оборудование и методы получения и обработки изображений внутренней структуры тела пациентов при проведении подготовки их к облучению.

6.Клиника или отделение лучевой терапии должны располагать самыми современными компьютерными системами планирования дистанционного и контактного облучения.

7.При проведении любых видов терапевтического облучения должны использоваться современные устройства иммобилизации пациентов.

8.В полном объеме должны применяться методы радиационной защиты облучаемых пациентов.

9.В клинике должна применяться в полном объеме система гарантии качества лучевой терапии, включая кон-

123

троль качества всего оборудования, дозиметрических приборов и всех этапов проведения лучевой терапии.

10.ЦКРО обязан постоянно заботиться о неуклонном повышении качества всего технологического процесса лучевого лечения больных.

11.ЦКРО обязан осуществлять обучение клинического

итехнического персонала, работающего в отделениях лучевой терапии своей страны, по современным международным программам.

В 2007–2008 гг. в РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н. Н. Александрова совместно с МАГАТЭ выполнялся проект С3 RER/6/020 03 01 «Создание центра компетенции в области радиационной онкологии».

На заключительном этапе выполнения проекта Агент­ ством был осуществлен международный аудит, который проводили ведущие европейские специалисты. Визит осуществлялся в соответствии с Руководством МАГАТЭ

«Guidelines­ for comprehensive audit of radiotherapy practice: a tool for quality improvement» (QATRO, 2005). Эксперты ра-

ботали в Минске в период со 2 по 6 ноября 2009 г. Они ознакомились со всеми аспектами работы Отдела лучевой терапии Центра, включая деятельность инженерно-физической службы обеспечения лучевой терапии.

Как эксперты МАГАТЭ оценили службу лучевой терапии?

Де факто:

1.Недостаточна квалификация среднего медицинского персонала в анализе изображений пациентов при их ежедневных укладках на аппаратах, как дистанционных, так

иконтактных.

2.Отсутствует формальные программы усовершенствования медицинских физиков.

3.Необходимо заменить старую радиационную технику на новую, современную.

4.Кабины для раздевания пациентов должны быть вне бункеров.

 124

5.В большинстве протоколов облучения не указываются инструкции по укладкам пациентов на лечебных столах, они даются устно, а не в письменной форме.

6.Ежедневная документация об облучении бедна практически во всех случаях.

7.Различные этапы лечения не собираются в одной истории болезни. Каждый раз заводится новая история.

8.На каждом аппарате записи о проведении сеансов делаются вручную. Истории болезни пациентов на аппараты не приносятся, поэтому практически невозможно провести независимую проверку планов облучения на аппаратах.

9.Вообще слишком много ручной писанины, что очень усложняет процесс, хотя в принципе информацию о пациентах найти все-таки можно.

10.Все карты лечения с диаграммами размещения пациентов на аппаратах отсутствуют. Они или их абсолютные копии должны находиться на аппаратах во все время лечения пациентов.

11.На картах обязательно должны быть цифровые фотографии пациентов.

12.Планы лечения должны быть доступны для медицинских сестер. Особенно четко должны быть изображены

вкартах геометрические условия облучения.

13Коммуникационные связи между сотрудниками службы лучевой терапии бедные. Не проводятся регулярные совместные обсуждения планов лечения пациентов врачами, физиками и сестрами.

14.Отсутствует подготовка в области современной лучевой терапии преподавателей, которые должны обучать врачей, медицинский и технический средний персонал, а также медицинских физиков и инженеров.

15.Записи в историях болезни, в назначениях не читаемы, подписи не расшифрованы, личные печати врачей на подписях отсутствуют.

16.В контактной лучевой терапии гинекологических пациенток очень редко применяется анестезия.

125

17.Недостаточно полно используется симулятор в отделении брахитерапии.

18.Недостаточно проработаны вопросы планирования сочетания дистанционной и контактной лучевой терапии.

19.Недостаточно применяются защитные вкладыши

вэндостатах.

20.Современная лучевая терапия отказалась от расщеп­ ленного курса по данным доказательной радиобиологии, а в центре он применяется.

21.Мало фиксирующих приспособлений для ног, туловища. Даже то, что есть, применяется редко.

22.Плохая маркировка полей облучений, не маркируются центры полей.

23.Не применяется in vivo дозиметрия на пациентах.

24.Мало применяется система EPID для дозиметрии.

25.Мало общения со специалистами других радиологических клиник страны.

26.Отсутствует подготовка и усовершенствование медицинских физиков, среднего медицинского и технического персонала.

27.Число врачей не достаточно по отношению к числу лечащихся пациентов.

Де юре:

1.РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н. Н. Александрова представляет собой головной центр Республики Беларусь в области лечения злокачественных опухолей, располагает весьма квалифицированным научным и клиническим персоналом.

2.Оборудование для лучевой терапии в целом современное, хотя ряд аппаратов необходимо заменить на более новые. Общее количество аппаратов для дистанционной лучевой терапии недостаточно из-за продолжающегося роста онкологической заболеваемости и должно быть увеличено.

3.Дозиметрическое обеспечение лучевой терапии в Центре находитсянасовременномуровне,чтоподтверждается много­ кратным участием в акции МАГАТЭ «ТЛД-аудит по почте».

 126

4.Существующие протоколы и стандарты лучевого лечения и контроля качества оборудования сыграли свою положительную роль в радиационной онкологии страны, однако должны быть переработаны с учетом появления

вБеларуси новых ускорителей электронов, аппаратов для брахитерапии, систем планирования.

5.В отделе радиационной онкологии работают грамотные, опытные врачи, часто посещающие различные национальные и международные конференции и симпозиумы. В то же время существует проблема первичного обучения и последипломного усовершенствования медицинских физиков и среднего медицинского и технического персонала.

Официальное заключение экспертов. По мнению

МАГАТЭ, РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н. Н. Александрова может в перспективе отвечать всем требованиям, предъявляемым к Центрам компетенции. Это будет иметь большое значение для белорусской онкологии, особенно, если Центр расширит свои возможности в области лучевой терапии, заменит старое оборудование для проведения предлучевой подготовки, а также для дистанционного и контактного облучения пациентов на новое.

Национальные протоколы лечения существуют, но нуждаются в коррекции в соответствии с международными стандартами лучевого лечения и появлением новых методов лучевой терапии и новых многофункциональных ускорителей. Разработанные новые протоколы и стандарты должны быть утверждены руководством здравоохранения страны для их внедрения в клиническую практику других онкологических клиник.

Деятельность РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н. Н. Александрова должна поддерживаться руководящими органами страны.

Рекомендации экспертов Правительству Республики Беларусь:

1. Поддержать РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н. Н. Александрова в замене устаревшего оборудования для лучевой терапии на новое, современное.

127

2.Поддержать РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н. Н. Александрова в закупке систем и устройств для иммобилизации пациентов, в частности, масок для применяемой терапии с помощью системы «Brain Lab»,

атакже фиксаторов для облучения молочной железы.

3.Организовать систему первичного обучения и последипломного усовершенствования медицинских физиков и ра­

диотерапевтических технологов Центра и страны в целом.

Как выполняются рекомендации МАГАТЭ? 9 февраля 2011 г. Совет Министров Республики Беларусь принял Постановление № 163 «О Государственной комплексной программе профилактики, диагностики и лечения онкологических заболеваний на 2011–2014 годы», в котором уделялось ведущее внимание решению проблем РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н. Н. Александрова, в том числе и в области лучевой терапии.

Государственная программа была призвана обеспечить внедрение новейших инновационных технологий лечения онкологических заболеваний, укрепление материально-техниче- ской базы профильных организаций здравоохранения республиканского, областного и межрайонного уровней, рациональное использование материальных ресурсов и кадрового потенциала, решение проблем по таким направлениям медицинской помощи, как ранняя диагностика, профилактика, лечение и медицинская реабилитация пациентов с онкологическими заболеваниями.

Научное обеспечение Государственной программы осуществлялось в рамках подпрограммы «Онкология», включенной в Перечень государственных научно-технических программ на 2006–2010 годы и на период до 2015 года, утвержденный постановлением Совета Министров Республики Беларусь от 4 января 2006 г. № 5.

Программа развития онкологии 2011 года предусматривала в числе прочих:

совершенствование нормативной базы в области онкологии в целях стимулирования роста методологического уровня научных исследований (п. 20);

 128

организацию подготовки по специальности «Медицинская физика» (п. 22);

подготовку ряда методик, направленных на расширение спектра высокотехнологичных и сложных медицинских вмешательств с использованием хирургических методов, лучевой терапии, химиотерапии (п. 26);

создание алгоритмов диагностики и лечения злокачественных новообразований с учетом научных достижений в отечественной и мировой онкологии (п. 27). Каждые три года алгоритмы пересматриваются; в 2013 г. вышел третий пересмотр алгоритмов [70];

РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н. Н. Александрова успешно, хотя и не быстро, переоснащается современным радиотерапевтическим оборудованием для дистанционного и контактного облучения, а также для предлучевой подготовки пациентов (п. 33).

В последние годы в Белорусской медицинской академии последипломного образования регулярно проводятся семинары для медицинских физиков Республики Беларусь. Изучаются вопросы по проблемам планирования современных методов облучения 3D-CRT, IMRT, IMAT. Подготовлены современные программы первичного обучения и последующего усовершенствования радиационных онкологов и медицинских физиков и инженеров. Проблема подготовки среднего медицинского и технического персонала, к сожалению, пока не решена. Подготовка осуществляется непосредственно в клиниках на рабочих местах.

Подготовлены новые протоколы контроля качества современных медицинских ускорителей электронов, систем компьютерного планирования облучения, дозиметрического сопровождения высокотехнологичной лучевой терапии

[77, 92, 154].

Когда может состояться вторая попытка утверждения Центра компетенции? Авторы надеются, что РНПЦ онкологии и медицинской радиологии им. Н. Н. Александрова сможет устранить все недостатки, отмеченные экспертами

129