2 курс / Микробиология 1 кафедра / Доп. материалы / Бактериальный_вагиноз_Василенко_Л_В_

Таблица 5.

Частота УПБ у женщин изучаемых групп.

Из таблицы 5 видно, что УПБ была в несколько раз чаще у беременных с БВ по сравнению с контрольной группой, причем во П триместре частота угрозы была в 2 раза чаще, чем в 1 и Ш триместрах беременности. Лечение УПБ в исследуемых группах беременных в 1 и П триместрах было общепринятым.

В начале П триместра (в 15-16 нед) произведено лечение БВ. В 1-й группе беременных лечение проведено предложенным нами методом. Во 2-й группе лечение было общепринятым. Лечение БВ было местным. Местное лечение должно сохранять физиологические условия влагалищной среды, снижать генерацию (размножение) строгих анаэробов. Этим достигается иммунокорригирующий эффект, восстанавливается микробиоценоз влагалища, ликвидируется дисбиоз. Если воспалительный процесс вызван возбудителями, передающимися половым путем, то параллельно необходимо лечить полового партнера.

Лечение проводилось после бактериологического, вирусологического исследований с определением чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам. Назначали местное лечение с использованием влагалищных тампонов с эмульсией, содержащей метронидазол 5,0 г, эритромицин – 5,0 г, нистатин – 5,0 г, борную кислоту – 1,5 г, димексид – 15,0 мл, касторовое масло – 40,0 мл, эмульгатор – 20,0 мл и воду – 20,0 мл.

Обоснование лечения.

1. Метронидазол проявляет активность к анаэробной флоре, которая выраженно размножается во влагалище при воспалительных процессах, при дисбиозе. Аэробная флора также чувствительна к метронидазолу.

53

2.Эритромицин подавляет бактериальную флору и активен по отношению к хламидиям. В нашем наблюдении в 1-й группе влагалищные трихомонады выделены в 40,8% случаев, хламидии – у 31,0% беременных.

3.Нистатин эффективен к кандидам, кокковой флоре.

4. Борная кислота 1,5%-ной концентрации способствует повышению

кислотности влагалищной жидкости, при этом действие и метронидазола, и эритромицина более результативное. Кислая среда задерживает рост микроорганизмов.

5). Демексид в 15,0%-ной концентрации подавляет рост простейших и микроорганизмов, увеличивает проницаемость антибиотика через мембрану микробной клетки. Даже сам димексид выраженно тормозит рост микроорганизмов в такой концентрации.

Мы изучили действие димексида и метронидазола, воздействуя на культуры микроорганизмов и трихомонад. Наносились капли раствора димексида, метронидазола и димексида с метронидазолом на культуру трихомонад. Наиболее выраженное действие было у димексида с метронидазолом, менее выраженное – у метронидазола и еще менее выраженное – у раствора димексида.

Предложенное лечение содержит препараты, действующие на все группы микроорганизмов, простейших, кроме вирусов, а последние встречаются в ассоциациях. Следует полагать, что вирус, лишенный микробного окружения, теряет активность и клиническая картина инфекционного процесса будет свертываться. Полученные клинические данные будут говорить в пользу этого предположения.

6.Касторовое масло, входящее в состав эмульсии, используется как жировая

основа.

7.Эмульгатор необходим для приготовления эмульсии. При этом требуется небольшое количество воды.

Предложенная эмульсия недорогая, обладает высокой лечебной эффективностью, о чем будет сказано при рассмотрении результатов лечения.

Перед лечением произведены бактериологическиеи вирусологические исследования влагалищных и цервикальных выделений и получены следующие результаты (табл.6).

54

Таблица 6

Результаты бактериологических и вирусологических исследований у

беременных с БВ до лечения, а также у женщин контрольной группы

Из данных таблицы 6 видно, что выделение хламидий, гарднерелл, ассоциаций простейших, микробов и вирусов, ЦМВ и влагалищных трихомонад в 1-й группе по сравнению с контролем было в несколько раз больше – от 2,2 до 5,8 раз. В контрольной группе вирусы, микроорганизмы и простейшие выделялись из родовых путей беременных, но женщины были клинически здоровыми. Наблюдался определенный симбиоз потенциальных возбудителей, а инфекционного процесса не было. Он возможен в определенных условиях, когда будет снижена иммунная защита у женщины, появится дисбиоз, а уже потом, возможно, и воспалительный процесс. Выделение из родовых путей указанных микроорганизмов, простейших и вирусов свидетельствует о возможности развития воспалительного процесса, но не дает право ставить диагноз гарднереллеза, хламидиоза, кандидоза, трихомоноза и т. д., если нет

55

клинических данных воспалительного процесса. Это касается и ассоциаций простейших, микроорганизмов и вирусов.

В наших наблюдениях у беременных 1-й и 2-й групп была клиника дисбиоза влагалища, поэтому лечение было необходимым.

Через 3 – 4 дня после начала лечения у беременных 1-й и 2-й групп наступало значительное улучшение (больше, чем у половины женщин). Следует заметить, что около половины пациенток себя больными не считали, однако отмечали более обильные выделения из влагалища, считая, что это связано с беременностью.

После 12 – 14-дневного лечения у 61 (87,1%) беременной 1-й группы и у 62 (88,6%) женщин 2-й группы отмечалась П ст. чистоты влагалищного содержимого, «ключевые» клетки не определялись, субъективных жалоб не было.

У 10 и 8 женщин 1-й и 2-й групп воспалительные изменения во влагалище были, но менее выраженные, чем до начала лечения. При осмотре в зеркалах шейка матки казалась обычной, но при расширенной кольпоскопии выявлялась умеренно выраженная сосудистая реакция, сосуды реагировали на уксусную кислоту.

Побочных осложнений мы не наблюдали. Симптомов УПБ не было. У беременных желательно избегать применения влагалищных тампонов, заменяя их влагалищными суппозиториями. Но приготовить свечи такого содержания нам не представилось возможным. Раздражение шейки матки сухим тампоном может способствовать рефлекторной выработке питоцина задней долей гипофиза (шеечногипофизарный рефлекс Фергюсона), поэтому влагалищный тампон надо обильно «смачивать» в эмульсии и ставить его на ночь.

Таким образом, по нашим данным, ближайшие результаты местного лечения дисбиоза и воспалительных заболеваний влагалища в 1-й и 2-й группах не имели существенных различий. Лечение в 1-й группе по сравнению со 2-й было менее дорогостоящим.

Через 2 недели после лечения проведены бактериологические и вирусологические исследования у беременных 1-й группы (табл. 7).

56

Таблица 7

Результаты бактериологических и вирусологических исследований у

беременных первой группы до и после лечения дисбиоза.

Из табл. 7 видно, что после лечения частота выделения ЦМВ, хламидий, влагалищных трихомонад, лямблий, а также анаэробов снижается в несколько раз. Снижение на несколько порядков частоты выделения ЦМВ, хламидий, уреаплазм, условных возбудителей БВ, трихомонад и лямблий, совпадение этого факта с клиническим выздоровлением следует считать выраженным лечебным эффектом. Данные таблицы позволяют полагать, что лишение ЦМВ его микробного окружения приводит к его гибели – выделение вируса после лечения снизилось в 2,7 раза по сравнению с тем, что было до лечения; заметим, что прямых антивирусных препаратов не применялось. Частота выделений ассоциаций простейших, микроорганизмов и

57

вирусов снизилась после лечения в 2,2 раза и приближалась к таковой в группе контроля, где воспалительных заболеваний гениталий у беременных не было (14,2%)

После 2-недельного перерыва беременные 1-й и 2-й групп пролечены вновь. После лечения было улучшение с последующим ухудшением через несколько недель, и так до родов. Следовательно, в 14% случаев предлагаемый способ лечения и общепринятые меры малоэффективны. Если нет возможности провести бактериологические исследования в условиях ЦРБ, то этот способ лечения, даже примененный ex juvantibus, даст выраженный положительный результат без осложнений у матери и плода. Этот способ почти исключает системное воздействие на плод. Метод можно применять с 16 недель гестации и до конца беременности. Во время лечения беременным предлагалось употреблять молочнокислые продукты, учитывая частое сочетание БВ с дисбиозом кишечника.

Нами изучены особенности течения беременности и родов у женщин 1-й и 2-й групп с БВ. Мы считаем, что одной санации родовых путей для неосложненного исхода беременности мало. Необходимо во время беременности проводить доклиническую диагностику наиболее часто встречающихся осложнений, таких как гестозы, угроза недонашивания и ФПН. Выявив доклинические формы указанной патологии, необходимо провести патогенетическое лечение. При изучении акушерского анамнеза, особенностей течения беременности и родов у женщин с БВ станет ясно, почему так часто встречаются такие осложнения, как гестоз, недонашивание беременности, ФПН.

Диагностика и лечение доклинических проявлений указанной патологии проводились превентивно разработанным нами методом (Василенко Л. В., 1993). Предупреждение гестозов и угрозы недонашивания одновременно оказывало лечебный эффект, предупреждающий развитие ФПН, гипоксии плода и задержки его развития.

В нашем исследовании осуществлен новый подход предупреждения таких акушерских осложнений, как гестоз, недонашивание беременности и ФПН, которые часто осложняют течение беременности. Новизна в решении этих проблем заключалась в доклинической диагностике акушерских осложнений и их превентивном патогенетическом лечении.

Доклиническую угрозу прерывания и гестоз мы лечили посредством патогенетической терапии с включением антиоксидантов, стимуляторов процессов карбоксилирования в цикле Кребса, эндогенного синтеза простагландинов преимущественно группы Е, простациклина (ПГI2), препаратов, улучшающих процессы микроциркуляции. Лечение направлено на нормализацию многих звеньев патогенеза

58

угрозы невынашивания и гестозов, а именно: на регуляцию окислительных процессов в оксидантной, антиоксидантной системах, в эндогенном синтезе простагландинов, в цикле трикарбоновых кислот, на нормализацию процессов микроциркуляции. Многие ученые считают, что лечение указанных акушерских осложнений может быть результативным только при нормализации многих звеньев патогенеза заболевания (Степанковская Г. К., 1988; Савельева Г. М., 1996).

Обоснование превентивного метода лечения угрозы

невынашивания и гестозов.

В нашем исследовании у женщин 1-й группы, по сравнению с контрольной, выявлена активация процессов ПОЛ, которая проявлялась снижением ОРЭ. При этом наблюдался рост уровня фермента антиоксидантной защиты ЦРП, поэтому вполне закономерной является антиоксидантная терапия. Активация ПОЛ свидетельствует об участии процессов липопероксидации в патогенезе УПБ, гестозов, экстрагенитальной патологии.

Известно, что при угрозе невынашивания, гестозах происходят процессы нарушения окисления и фосфорилирования, активация гликолиза, развивается компенсированный ацидоз. Эти нарушения, в свою очередь, стимулируют процессы ПОЛ (Владимиров Ю. А. и соавт., 1972). Активация ПОЛ стимулирует эндогенный синтез ПГ по пути преимущественного синтеза ПГ группы F, тромбоксанов. Регуляция аэробного и перекисного окисления вызывает выраженный лечебный эффект, который проявляется не только нормализацией указанных циклов, но приводит к нормализации иммунных реакций, процессов микрогемоциркуляции (Василенко Л.В., 1993; Михайленко Е.Т. и соавт.). Исходя из этого, наш комплекс превентивного лечения включал следующие лечебные средства.

1.Антиоксиданты. Из антиоксидантов мы применяли витамин Е в капсулах по 0,1г три раза в сутки внутрь. Витамин Е является основным природным антиоксидантом. Переносится препарат хорошо, побочных осложнений не было.

2.ПОЛ тесно связано с функцией трикарбонового цикла. При активации процессов ПОЛ активируются реакции цикла Кребса, гликолиз, которые приводят к накоплению кислых продуктов (лактата, пирувата), развитию ацидоза (Владимиров Ю.

А.и соавт., 1972).

59

Эффективным способом регуляции реакций цикла Кребса является применение препаратов, стимулирующих процессы карбоксилирования. Доступными и эффективными являются гидрокарбонат натрия и активаторы процессов карбоксилирования, сернокислые соли магния, меди, цинка.

Гидрокарбонат натрия является донатором СО2, который используется в лимоннокислом цикле. В последние годы предложен новый препарат лимонтар, который также является донатором СО2 в цикле Кребса за счет того, что лимонная и янтарные кислоты содержат по три радикала СООН, используемых в цикле Кребса как субстрат СО2.

Мы, кроме донаторов СО2, предлагаем микроэлементы, которые активируют процессы карбоксилирования. М. Ф. Гулый и соавт. (1980) считают, что совместное применение донаторов СО2 и активаторов процессов карбоксилирования дает более выраженный стимулирующий эффект, чем раздельное их применение.

Известно, что при УПБ, гестозах в сыворотке крови наблюдается снижение концентрации меди и цинка по сравнению со здоровыми беременными (Dura-Trave T. et al., 1984). Дефицит магния способствует возникновению гестозов и УПБ (Romero R. et al., 1989). Магний принимает участие во многих процессах гомеостаза и в регуляции углеводного и белкового обменов, в синтезе высокоэргических соединений, в транспорте ионов натрия и калия, активации многих ферментов, повышении мембранного потенциала, в подавлении агглютинации тромбоцитов, стабилизации фибриногена и активации фибринолиза. Магний активирует гексокиназу, фруктокиназу, гиалуронидазу. Дефицит магния снижает интенсивность процессов обмена в митохондриях, синтез фосфолипидов, тормозит реакции окислительного фосфорилирования.

Цинк повышает активность ферментов, влияющих на фосфорный, углеводный, белковый обмены, усиливает биосинтез нуклеиновых кислот, влияет на активность ферментов нуклеинового обмена. Его концентрация в крови является непрямым показателем интенсивности синтеза белка (Dura-Trave T. et al., 1984).

При превентивном лечении гестоза, угрозы недонашивания у беременных мы использовали порошки следующего состава:

Натрия гидрокарбонат 2,0 г Сульфат меди 0,002 г Цинка сульфат 0,002 г Магния сульфат 0,02 г

60

Сахар 1,0 г Эти порошки безвкусные, хотя должны быть горькими из-за сернокислых солей

магния, цинка и меди. Возможно, сахар нейтрализует горький вкус. Дозировка: по одному порошку 2 раза в день.

3. Из стимуляторов эндогенного синтеза простагландинов можно использовать линетол, арахиден, эссенциале. Из них клинически наиболее эффективный препарат эссенциале и наименее – линетол, он недорогой и в то же время клинически эффективный.

У женщин с гестозами и угрозой прерывания беременности вследствие активации эндогенного синтеза простагландинов группы F, тромбоксанов А и В могут развиться гипертензия, нарушение реологических свойств крови, что проявляется увеличением ее вязкости. Это, в свою очередь, нарушает процессы микроциркуляции. Одним из эффективных патогенетических регуляторов этих нарушений являются стимуляторы эндогенного синтеза простагландинов (Михайленко Е. Т. и соавт., 1979). В нашем исследовании мы использовали эссенциале по одной капсуле три раза в день.

4. При нарушении практически любого звена патогенеза гестозов и УПБ в

конечном итоге нарушаются процессы микроциркуляции, они являются универсальным патогенетическим механизмом, приводящим и к гестозу, и к угрозе прерывания, и к ФПН.

Из препаратов, улучшающих процессы микроциркуляции, мы использовали никотиновую кислоту по 0,05 г в таблетках три раза в сутки внутрь.

Общеизвестно, что и угроза прерывания беременности, и гестоз имеют многозвеньевую патогенетическую цепь, поэтому для получения выраженного лечебного эффекта необходимо воздействовать на многие звенья патогенеза заболевания. Наш способ лечения, кроме указанных препаратов, содержит и местное лечение воспалительного процесса влагалища и шейки матки. Воспалительные процессы, воздействуя на систему фосфолипазы А2, могут активировать эндогенный синтез простагландинов группы F, тромбоксанов А и В, вызвать дисциркуляторные нарушения, изменять реологию крови, повышая ее вязкость, при этом увеличивается моторная активность матки, что приводит к спонтанному прерыванию беременности (Bennett Ph. R. et al., 1987). Воспалительный процесс плодных оболочек приводит к преждевременному их разрыву и прерыванию беременности (Золотухин Н. С., 1993).

61

Предложенное нами лечение проводилось в течение 2-3 недель в зависимости от клинических данных. Основанием для превентивного лечения УПБ было выявление гипертонуса миометрия 1-П ст при УЗИ без клиники угрозы прерывания беременности. Таких женщин было 37 (52,9%). Лечение начато в 27 – 28 нед. Предупредительное лечение гестоза проводилось при его доклинических проявлениях, а именно, при появлении одного из таких симптомов, как патологическая прибавка массы без клинически выраженных отеков, относительная гипертензия (менее 140/90 мм рт. ст.), следы белка в суточной моче. Таких беременных было 25 (35,7%). У 18 (25,7%) беременных показанием к лечению была также анемия, то есть показания к лечению у ряда беременных были сочетанными. Регуляция аэробного окисления приводит к активации синтеза белка, в том числе и гемоглобина, что очень важно при анемиях. Анемию необходимо в первую очередь рассматривать как нарушение синтеза белка, а уже потом как дефицит железа. Есть мнение, что анемия является своеобразным гемогестозом (Иванов И. П., 1986).

Средний срок начала лечения составил 28,2 ± 0,2 нед. Доклинические формы гестоза у женщин 1-й группы проявлялись скрытыми отеками у 48 (68,6%) беременных, относительной гипертензией у 14 (20%) и наличием следов белка в суточной моче у 8 (11,4%) женщин. Во 2-й группе беременных лечение УПБ, гестоза проводилось при начальных клинически выраженных симптомах заболевания. На наш взгляд, это запоздалое начало лечения, но оно служило контролем превентивного лечения.

После лечения у беременных 1-й группы определены некоторые показатели оксидантной и антиоксидантной систем.

До лечения показатели оксидантной и антиоксидантной систем свидетельствуют о нарушенном гомеостазе у беременных. В сочетании с одним из таких симптомов, как скрытые отеки, относительная гипертензия, следы белка в суточной моче эти изменения свидетельствуют о доклиническом гестозе.

Изменения этих показателей после лечения свидетельствуют об эффективности терапии, а также об участии ПОЛ и антиоксидантной системы в патогенезе УПБ, гестозов.

Комплекс клинических и биохимических изменений в определенной степени может свидетельствовать о внутриутробном инфицировании плода. Такой точки зрения придерживаются Н. П. Чеснокова, А. В. Михайлов, В. В. Моррисон и др. (2003).

62