3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Nekhaev_A_N_Rychagov_G_P_Prakticheskie_navyki_v_obschey_khirurgii

после нанесения клея края и стенки раны адекватно сопоставляют и удерживают при умеренном давлении в течение 1,5–3 мин. В хирургии сосудов и сердца клеевые композиции используют для фиксации заплаты в области дефекта стенки сосуда, с целью гемостаза и герметизации линии швов сосудистого анастомоза; в легочной хирургии – для закрытия больших раневых поверхностей, возникших после резекции легкого или выделения легкого из спа-

ек, для закрытия небольших бронхиальных свищей, для герметизации и укрепления линии швов анастомоза или культи бронха; в абдоминальной хирургии – для дополнительной герметизации анастомозов, в частности при резекции прямой кишки; в урологии – как дополнение к швам, которые накладывают при закрытии разрезов почечной лоханки, мочеточника и мочевого пузыря, при трансплантации почки.

Клей при соединении кожи обеспечивает хорошую адаптацию краев раны, косметический эффект и в значи- тельной степени снижает стрессовую нагрузку у пациентов (особенно у детей), связанную с хирургической обработкой раны. После сопоставления кожные края раны зажимают между большим и указательным пальцами. Клей наносят несколькими слоями, формируя прочную водонепроницаемую пленку, которая герметично закрывает рану (рис. 7.46).

7.7. Óçëû

Завязывание узлов является одним из основных элементов любой операции, поэтому каждый хирург должен владеть несколькими способами, делая их быстро и надежно. Среди множества узлов базовыми являются простой (женский), морской и хирургический (рис.7.47). Выбор вида узла зависит от этапа операции и применяемого шов-

201

Рис. 7.47. Óçëû:

а – простой (женский); б – морской; в – хирургический

ного материала. Шелковые нити завязывают двумя, а кетгутовые и синтетические – тремя и более узлами. Первый узел, который затягивают до сопоставления сшиваемых тканей, является основным. Вторым узлом закрепляют первый, предотвращая его развязывание и ослабление. Третий и последующие узлы накладывают для надежности. Так как увеличение числа узлов с трех до пяти приводит к возрастанию реакции в ткани примерно в 1,5 раза (E.J.Van Rijssel), следует вязать минимально необходимое их количество, ибо каждый лишний узел не повышает надежность, а приводит к увеличению массы инородного материала в ране. Большинство полифиламентных нитей завязывают четырьмя, а монофиламентных – шестью узлами.

Основные правила завязывание узлов:

●чтобы в процессе завязывания не произошло соскальзывание лигатуры с перевязываемой ткани, нить должна быть фиксированной;

●для предупреждения расслабления узла на всех этапах завязывания нити удерживают в натянутом состоянии;

●линия натяжения лигатур должна быть прямой либо обращенной изгибом в сторону тканей;

●следует избегать чрезмерного натяжения нитей, так как это может привести к прорезанию ткани;

●для профилактики расслабления и развязывания узел, не перекручивая, затягивают по ходу нитей;

●при затягивании узла слагающая вектора силы должна быть равна нулю либо направлена в сторону ткани, так как направление вектора силы в противоположную сторону может привести к отрыву лигатуры вместе с тканью.

202

Классический способ завязывания простого узла.

Взяв левый конец нити в правую руку, а правый – в левую, образуют перекрест. При этом лигатуру в левой руке располагают поверх нити, которую удерживают правой рукой (рис. 7.48, а). Перекрест фиксируют между 2-м и 1-м пальцами левой руки таким образом, чтобы 2-й палец был сверху, а перекрест был прижат к основанию его ногтевой фаланги на ладонной поверхности (рис. 7.48, б). Конец нити, фиксированный 1-м и 2-м пальцами правой руки, натягивают, подводят под выступающую ногтевую фалангу 2-го пальца левой руки (рис. 7.48, в) и с ее помощью кивательным движением левой кисти лигатуру проталкивают через петлю (рис. 7.48, г), после чего затягивают узел, смещая его по направлению к тканям указательными пальцами. Второй узел, а при необходимости и последующие завязывают по аналогичной методике после перекрещивания нитей.

Завязывание морского узла двумя руками. Белую нить, которую удерживают левой рукой, перекидывают че- рез выпрямленный 2-é палец, а темную, зажатую пальцами правой руки, помещают между 1-ì è 2-ì пальцами левой руки (рис. 7.49, а), после чего их отводят влево и размещают 1-é палец под белой лигатурой (рис. 7.49, б). Òåì-

б

а

Рис. 7.48. Этапы завязывания классического простого узла

203

Рис. 7.49. Этапы завязывания морского узла двумя руками

ную нить зажимают между 1-м и 2-м пальцами левой руки (рис. 7.49, в), проталкивают 2-м пальцем под белую лигатуру (рис. 7.49, г), вытягивают правой рукой (рис. 7.49, д) и завязывают первый узел, поворачивая левую руку ладонью к себе, а правую – от себя (рис. 7.49, е). Затем белой

204

нитью, которую удерживают левой рукой, обходят по тыльной поверхности основание выпрямленного 1-го пальца левой руки, а 2-й палец этой же руки заводят вправо под белую нить, предварительно захватив им темную лигатуру (рис. 7.49, ж). Правой рукой помещают темную нить между 1-м и 2-м пальцами левой руки (рис. 7.49, з), проталкивают 1-м пальцем под белой (рис. 7.49, и) и правой рукой вытягивают (рис. 7.49, к). Убрав 1-й палец левой руки из петли (рис. 7.49, л), завершают формирование узла затягиванием обоих концов нити в вертикальном направлении. При этом левую руку держат ладонью от себя, а правую – к себе (рис. 7.49, м).

Завязывание морского узла одной рукой. Темную нить, перекинутую через поднятый и выпрямленный 2-é палец, зажимают между 1-ì è 2-ì пальцами правой руки, а белую – между 1-ì è 2-ì пальцами левой руки (рис. 7.50, а). Захватив 2-ì пальцем правой руки белую нить, палец заводят под темную лигатуру (рис. 7.50, б), с его помощью проталкивают ее через петлю, повернув кисть ладонью от себя (рис. 7.50, в), и вытягивают (рис. 7.50, г), после чего обе нити завязывают (рис. 7.50, д). При формировании второго узла темную нить зажимают между 1-ì è 2-ì пальцами правой руки (рис. 7.50, е), поворачивают кисть ладонью к себе (рис. 7.50, ж) и левой рукой белую нить укладывают поверх темной (рис. 7.50, з). Затем, оттянув 3-ì пальцем правой руки белую лигатуру (рис. 7.50, и), фиксируют темную нить между 3-ì è 4-ì пальцами (рис. 7.50, к), проводят под белой нитью (рис. 7.50, л), вытягивают (рис. 7.50, м) и завязывают (рис. 7.50, н).

Завязывание узлов с помощью иглодержателя. При пластических и микрохирургических операциях, особенно при использовании очень тонких нитей, применяют инструментальный (аподактильный) способ завязывания узлов.

Короткий конец темной нити оставляют лежать свободно, а длинный конец белой удерживают между 1-м и 2-м пальцами левой руки и дважды оборачивают вокруг иглодержателя (рис. 7.51, а). Захватив инструментом короткую темную лигатуру, проводят ее через две петли белой нити (рис. 7.51, б) и завязывают первый узел (рис. 7.51, в). Затем белой нитью на иглодержателе создают еще одну петлю, захватывают инструментом конец темной нити, проводят его через петлю (рис. 7.51, г) и завязывают второй узел (рис. 7.51, д).

205

е

ж

н

Рис. 7.50. Этапы завязывания морского узла одной рукой

206

Рис. 7.51. Этапы завязывания узлов иглодержателем

7.8. Перевязка ран

Перевязка – это лечебно-диагностическая процедура, которую применяют в процессе лечения раневой поверхности с целью выполнения на ней профилактических, диагностических и лечебных манипуляций.

Показания:

● в ближайшем послеоперационном периоде:

–необходимость в удалении избытка раневого отделяемого;

–необходимость в обработке раны антисептиками для профилактики гнойных осложнений;

–диагностика состояния раны;

●при проведении лечебных манипуляций:

– промывание раны антисептиками:

– остановка кровотечения (гемостаз);

– удаление нежизнеспособных тканей (некрэктомия);

– удаление дренажа;

– снятие швов;

●при нарушении функции повязки:

–смещение повязки относительно раны;

–загрязнение или инфицирование повязки;

–отсутствие лечебного эффекта повязки;

207

● при отрицательной динамике раневого процесса:

–обильное промокание повязки экссудатом, кровью или гноем;

–появление или усиление болей в области раны;

–увеличение отека или местной гиперемии;

–нарушение местного кровообращения;

–зуд и высыпания в области раны;

–ухудшение общего состояния пациента;

–увеличение температуры тела;

–подозрение на развитие в ране анаэробной инфекции. Качественно выполненные перевязки существенно

влияют на ход заживления раны. Первую перевязку производят чаще всего при оказании первой медицинской помощи с целью остановки кровотечения и защиты раны от вторичного инфицирования – после обработки окружающей кожи антисептиком на рану накладывают сухую асептическую повязку. Повторные перевязки выполняют в перевязочной с использованием хирургических инструментов, антисептиков, лечебных средств, дренажей и перевязочного материала. При значительных болевых ощущениях применяют обезболивание инъекциями анальгетиков, наркотиков или кратковременным наркозом. Частота перевязок зависит от фазы и характера раневого процесса, а также от количества раневого отделяемого.

Этапы перевязки:

●снятие предыдущей повязки;

●первичный туалет кожи вокруг раны;

●первичный осмотр раны;

●туалет раны;

●повторный осмотр раны;

●диагностические или лечебные процедуры;

●повторный туалет кожи вокруг раны;

●наложение новой повязки.

Ранее наложенную повязку снимают нестерильными перчатками или пинцетом. Если она присохла, то ее предварительно смачивают раствором перекиси водорода или изотоническим раствором натрия хлорида. С этой же целью иногда конечность с повязкой помещают в ванну или таз с раствором антисептика. Надев стерильные перчатки, марлевыми шариками, смоченными в растворе хлоргексидина, йодоната или йодопирона, производят первичный туа-

208

лет кожи от краев раны к периферии, следя за тем, чтобы жидкость не попадала на раневую поверхность.

Визуальный осмотр раны производят с целью комплексной клинической оценки ее состояния и характера течения раневого процесса, а также для выявления возможных осложнений. При осмотре асептических ран с наложенными швами обращают внимание на такие признаки местного воспаления, как гиперемия, отек, прорезание швов. При отсутствии воспалительных явлений и хорошо лежащих швах линию швов смазывают раствором антисептика и накладывают асептическую повязку из марлевой салфетки, которую фиксируют клеоловой наклейкой, лейкопластырем, трубчатым или обычным бинтом. При признаках нагноения полностью или частично снимают швы, обращая внимание на характер раневого отделяемого, так как цвет, запах и консистенция могут помочь определить вид возбудителя инфекции. Например, ихорозный, зловонный запах и грязно-серого цвета гной характерен для гнилостной микрофлоры; сине-зеленый гной – для синегнойной палочки; запах гниющего мяса – для Cl. sporogenes; запах аммиака или мочи – для аэробной гнилостной флоры.

Существенное значение для оценки раневого процесса имеет вид самой раны. Так, при развитии анаэробной неклостридиальной инфекции поверхность раны отличается сухостью, отсутствием грануляций, наличием некротизированных тканей, серыми и тусклыми мышцами. На коже вокруг раны могут быть грязно-зеленые пятна вследствие пропитывания тканей продуктами гемолиза. Крепитация встречается редко. Отмечается регионарный лимфаденит. При развитии клостридиальной инфекции края раны отеч- ны, наблюдаются следы вдавления от повязки, врезания наложенных швов и крепитация, которая свидетельствует о присутствии в тканях газа. Малейшее подозрение на анаэробную инфекцию требует проведения неотложных мероприятий. В процессе осмотра раны при необходимости с ее поверхности берут отпечатки для цитологического исследования и производят бактериологический посев с целью определения микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам.

При туалете раны с помощью инструментов, марлевых шариков, тампонов или салфеток из нее удаляют кровь,

209

экссудат, гной, инородные тела и фибринозный налет. Отторгшиеся и свободно лежащие некротизированные ткани удаляют пинцетом или вымывают. Рану промывают раствором антисептика и высушивают, промокая ее марлевыми салфетками или тампонами. По показаниям снимают или накладывают швы, производят бескровную некрэктомию. Зондирование раны допустимо лишь при задержке гноя или сформировавшемся свище. Более информативным методом по сравнению с зондированием является фистулография. Из лечебных методов используют физиотерапию, облучение раны расфокусированным лучом лазера малой мощности, ирригацию или инсуффляцию антибактериальных и других лекарственных средств, введение антибактериальной или гемостатической губки. Проверяют правильность положения и эффективность функционирования дренажей и тампонов. При необходимости их удаляют или заменяют. Для уменьшения попадания на кожу отделяемого из свищей используют обтураторы, пелоты, обтурирующие мазевые повязки и др.

По окончании лечебно-диагностических процедур производят повторный туалет кожи вокруг раны и накладывают новую повязку.

7.9. Снятие кожных швов

Кожные швы снимают чаще всего на 6–9-е сутки после их наложения, однако сроки снятия могут варьировать в зависимости от локализации и характера раны. На 4–6-е сутки снимают швы с кожных ран в областях, где имеется хорошее кровоснабжение (лицо, шея), на 9–12-е сутки – на голени и стопе, а также при значительном натяжении краев раны и сниженной регенерации.

Предварительно снимают повязку. Если она присохла, то ее смачивают стерильным раствором антисептика. Кожу вокруг раны и непосредственно швы обрабатывают антисептиком (1% раствор йодоната, 0,5% раствор хлоргексидина и т.д.). Стерильным анатомическим пинцетом захватывают ближе к узелку одну из лигатур и подтягивают ее кверху, пока не появится светлый участок нити, который находился в тканях. При этом для уменьшения болевых ощущений кожу в области шва придерживают стерильны-

210