3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Nekhaev_A_N_Rychagov_G_P_Prakticheskie_navyki_v_obschey_khirurgii

●особенности крови у новорожденных – так как агглютинационные свойства эритроцитов у новорожденных снижены, а агглютиногены А и В еще недостаточно сформированы, для определения группы крови используют ре-

активы с максимально высоким титром изогемагглютининов. Из-за отсутствия агглютининов α и β в течение первого года жизни на реакцию со стандартными эритроцитами полагаться не следует;

●агглютинация, маскированная гемолизом – сыворотки некоторых лиц содержат активные гемолизины àíòè-À (ðåæå àíòè-Â), которые могут лизировать стандартные эритроциты, что создает впечатление отсутствия агглютинации. Гемолиз предотвращают путем разведения исследуемой сыворотки изотоническим раствором натрия хло-

рида или прогреванием ее в течение 30 мин при температуре 56 °С (имеет значение при определении групп крови стандартными эритроцитами);

●агглютинация, обусловленная наличием в сыворотке исследуемой крови антител другой групповой системы –

при перекрестном методе могут быть получены разноре- чивые результаты, если в исследуемой крови содержатся полные антитела, относящиеся к другой групповой системе, но способные реагировать с соответствующими эрит-

роцитами на плоскости при комнатной температуре подобно изоагглютининам α и β. Таковыми могут быть антитела анти-М, анти-N, анти-Lеà, àíòè-Lâ, анти-Н и некоторые другие;

●кровяные химеры – это наличие в кровяном русле двух популяций эритроцитов, отличающихся по группе крови и другим антигенам. Различают химеры истинные и трансфузионные. Трансфузионные химеры возникают в результате многократного переливания эритроцитов универсальной группы О (I) реципиентам с группой крови А (II),

Â(III) èëè ÀÂ (IV). Истинные химеры встречаются у гетерозиготных близнецов, у которых в период внутриутробного развития благодаря межплацентарным анастомозам произошел обмен родоначальными кроветворными клетками. Истинный кровяной химеризм наблюдается после пересадки аллогенного костного мозга. Трансфузионные химеры носят транзиторный характер. После прекращения трансфузий крови они быстро исчезают. Непостоянны

111

также химеры, связанные с функционированием трансплантированного костного мозга. Кровяной химеризм у близнецов более стоек и может выявляться в течение всей жизни. Установление группы крови при кровяных химерах затруднено, поскольку в отдельных случаях половина эритроцитов, циркулирующих в кровяном русле, относится к одной, а вторая – к другой группе крови. Реципиентам, имеющим кровяную химеру, переливают кровь, не содержащую агглютиногенов, по отношению к которым у них могут быть агглютинины. Поэтому такие реципиенты предварительно должны быть обследованы на наличие в их крови групповых антител α и β.

Определение резус-принадлежности крови

Определение Rh-принадлежности крови стандартным универсальным реагентом в пробирке без подогрева.

Стандартный реагент антирезус Rh (D) содержит поликлональные неполные анти-D-антитела. Одновременно с исследованием крови пациента производят контрольное исследование стандартных резус-положительных эритроцитов той же группы или группы O (I) и стандартных ре- зус-отрицательных эритроцитов, обязательно одногруппных с исследуемой кровью.

На дно конусовидной пробирки вносят 1 каплю стандартного универсального реагента антирезус и 1 каплю исследуемой крови (эритроцитов). Содержимое перемешивают встряхиванием, а затем пробирку медленно вращают вокруг оси, наклоняя ее почти горизонтально, чтобы содержимое растекалось по стенкам. Агглютинация наступает в течение первой минуты. Однако с целью образования устойчивого комплекса антиген–антитело и более выраженной агглютинации, особенно при наличии антигена Du, вращение пробирки продолжают не менее 3 мин. Затем для исключения неспецифической агглютинации эритроцитов в пробирку добавляют 2–3 мл изотонического раствора натрия хлорида и, не взбалтывая, содержимое перемешивают 2–3-кратным переворачиванием пробирки.

Оценку проводят визуально. Наличие агглютинации в виде крупных хлопьев из эритроцитов на фоне просветленной жидкости свидетельствует о резус-положительной,

112

а отсутствие – о резус-отрицательной принадлежности исследуемой крови. Результат считается истинным при наличии агглютинации со стандартными резус-положитель- ными эритроцитами и отсутствии ее со стандартными ре- зус-отрицательными эритроцитами, одногруппными с исследуемой кровью по системе АВО.

Определение Rh-принадлежности крови на плоскости анти-D IgM (полные антитела) моноклональным реагентом. Так как наиболее четкая реакция агглютинации наблюдается при использовании высокой концентрации эритроцитов и температуре около 37 °С, желательно использовать подогретый планшет, на который наносят большую каплю реагента. Рядом помещают маленькую каплю исследуемой крови, которую стеклянной палочкой смешивают с реагентом. Спустя 10–15 с пластинку в тече- ние 20–30 с покачивают. Несмотря на то что реакция агглютинации часто отчетливо видна уже через 30–60 с, результат учитывают только через 3 мин, так как реакция агглютинации с эритроцитами, несущими антиген Du, происходит медленнее.

Агглютинация свидетельствует о наличии в исследуемых эритроцитах антигена D и о резус-положительной принадлежности крови. Отсутствие агглютинации является признаком того, что исследуемые эритроциты не содержат антигена D и кровь резус-отрицательная. В случае слабой агглютинации следует предположить наличие на эритроцитах слабого антигена D и провести исследование фенотипа эритроцитов в непрямом антиглобулиновом тесте (непрямой пробе Кумбса) с использованием IgG (неполных) анти-D-антител.

Определение слабых форм антигена D (Du) на втором этапе исследования реакцией конглютинации с желатином в пробирочном тесте с помощью анти-D IgG (неполные антитела) моноклонального реагента.

Параллельно с исследованием осуществляют постановку трех контрольных проб:

●со стандартными резус-положительными эритроцитами;

●со стандартными резус-отрицательными эритроцитами;

●с исследуемыми эритроцитами и раствором желатина, но без анти-D-антител.

113

В пробирку вносят 1 каплю свободных эритроцитов изпод сгустка свернувшейся крови или эритроцитов, отмытых от консерванта. Добавляют 2 капли 10% желатина, предварительно прогретого при 45–50 °С до разжижения, и 1 каплю реагента анти-D. Суспензию перемешивают, инкубируют 10–15 мин на водяной бане или 30 мин в термостате при температуре 48 °С и прибавляют 5–6 мл изотонического раствора натрия хлорида. Пробирку осторожно 1–2 раза переворачивают и визуально определяют наличие агглютинатов.

Агглютинация эритроцитов свидетельствует о присутствии в них антигена D. В случае четкой агглютинации в образце крови, резус-отрицательной по результатам исследования с помощью анти-D IgM моноклональных антител, делают заключение о наличии антигена Du. При нечеткой мелкопесочной агглютинации кровь тестируют в непрямом антиглобулиновом тесте. Аналогичным образом наряду с моноклональными реагентами можно использовать стандартные аллоиммунные сыворотки с неполными анти- D-антителами. При наличии неадекватных результатов контрольных проб определение резус-принадлежности следует повторить с использованием других реагентов или образца желатина. При агглютинации исследуемых эритроцитов желатином в отсутствие анти-D-антител можно предположить наличие на эритроцитах адсорбированных антиэритроцитарных антител анти-резус или иной специфичности.

Показания и противопоказания к гемотрансфузии

Переливание цельной донорской крови или ее компонентов является лечебным методом, к которому следует относиться как к операции трансплантации в организм чу- жеродной ткани со всеми вытекающими из этого последствиями: возможным отторжением клеточных и плазменных компонентов крови донора, риском вирусного, бактериального и паразитарного инфицирования, а также развития аллосенсибилизации и других иммунологических реакций. У пациента с иммунодепрессией возможно также развитие реакции «трансплантат против хозяина». Кроме этого при переливании цельной крови реципиент наряду с

114

необходимыми ему компонентами, например эритроцитами, получает функционально неполноценные тромбоциты, лейкоциты, антитела и антигены, которые могут стать причиной постгемотрансфузионных осложнений. Поэтому в настоящее время показаний к переливанию цельной донорской крови практически нет, и утвердился принцип возмещения только конкретных, недостающих организму пациента компонентов крови. Гемотрансфузия цельной крови оправдана лишь при массивной кровопотере, отсутствии эритроцитарной массы, взвеси или свежезамороженной плазмы. Допустимо также проведение обменного переливания цельной крови при лечении гемолитической болезни новорожденных.

Переливаемые компоненты крови должны быть той же группы крови и резус-принадлежности, что и у пациента. При отсутствии одногруппных компонентов по системе АВО по жизненным показаниям допускается переливание резус-отрицательных эритроцитов группы О (I) реципиенту с любой другой группой крови в количестве до 500 мл. Детям можно переливать только одногруппную кровь и ее компоненты. Донорская резус-отрицательная эритроцитарная масса или взвесь группы А (II) или В (III) по жизненным показаниям может быть перелита реципиенту с группой АВ (IV) независимо от его резус-принадлежно- сти. При отсутствии одногруппной плазмы реципиенту может быть перелита плазма группы АВ (IV).

Так как гемотрансфузия связана с введением в организм большого количества продуктов распада белков, она приводит к увеличению функциональной нагрузки на органы дезинтоксикации и выделения, к активации всех видов обмена, что может обострить патологические процессы (хронические воспалительные заболевания, опухоли и т.д.). Введение же дополнительного объема жидкости в сосудистое русло существенно увеличивает нагрузку на сердечнососудистую систему. Поэтому показания и противопоказания к переливанию крови и ее компонентов разделяют на абсолютные и относительные. К абсолютным показаниям относятся ситуации, когда выполнение гемотрансфузии обязательно и отказ от нее может привести к резкому ухудшению состояния или смерти пациента. Относительные показания – это ситуации, когда переливание крови или ее компонентов играет лишь вспомогательную роль среди других лечебных мероприятий.

115

Абсолютные показания:

●острая кровопотеря более 20% ОЦК;

●травматический шок II–III степени;

●тяжелые операции, сопровождающиеся обширными повреждениями тканей и кровотечением.

Относительные показания:

●анемия;

●заболевания воспалительного характера с тяжелой интоксикацией;

●продолжающееся кровотечение;

●нарушения свертывающей системы;

●снижение иммунного статуса организма;

●длительные хронические воспалительные процессы со снижением регенерации и реактивности;

●некоторые отравления.

Учитывая распространенность и характеристики кровезаменителей, которые могут выполнять значительную часть функций крови, в настоящее время основным относительным показанием для гемотрансфузии является анемия.

Абсолютные противопоказания:

●острая сердечно-сосудистая недостаточность, сопровождающаяся отеком легких;

●инфаркт миокарда.

Следует отметить, что в критических ситуациях и при наличии жизненных показаний (массивная кровопотеря, травматический шок) абсолютных противопоказаний для гемотрансфузии не существует.

Относительные противопоказания:

●свежие тромбозы и эмболии;

●септический эндокардит с декомпенсацией кровообращения;

●пороки сердца, миокардиты в стадии декомпенсации;

●гипертоническая болезнь III стадии;

●тяжелые расстройства мозгового кровообращения;

●кровоизлияние в мозг;

●милиарный и диссеминированный туберкулез;

●тяжелые нарушения функции печени;

●прогрессирующий диффузный гломерулонефрит;

●амилоидоз почек;

●нефросклероз;

116

●ревматизм (особенно с ревматической пурпурой);

●заболевания, связанные с аллергизацией организма (экзема, бронхиальная астма, поливалентная аллергия

èò.ä.).

Определение годности консервированной донорской крови (бракираж)

Определение годности консервированной донорской крови для переливания начинают с внешнего осмотра упаковки, обращая внимание на ее целость и герметичность, а также на наличие полностью заполненной этикетки, на которой должны быть указаны дата заготовки или срок годности, группа и резус-принадлежность, объем, наименование консерванта, наименование учреждения-заготовителя, фамилия и инициалы донора, фамилия и инициалы врача, производившего заготовку. Если выявлены какие-либо дефекты (сколы, трещины стекла и т.д.) или этикетка не содержит всей необходимой информации, кровь считается непригодной и переливать ее нельзя.

Кровь, хранившаяся во флаконах в холодильнике, часто расслаивается на три слоя: на дне образуется темнокрасного цвета слой эритроцитов, над ним – очень тонкий белесоватый слой лейкоцитов и сверху – прозрачный, слегка желтоватый слой плазмы. Консервированная кровь, имеющая сгустки, мутную с хлопьями вследствие инфицирования или окрашенную в результате гемолиза эритроцитов в красный цвет плазму, непригодна для переливания. Иногда в хранившейся при температуре 4–6 °С донорской крови над плазмой наблюдается тонкий слой светло-серого цвета, который образован всплывшими липидами (хилезная кровь). Аналогичного характера слой может возникнуть и в результате деятельности микрофлоры (инфицированная кровь). Для того чтобы отличить липидную пленку от бактериальной, кровь подогревают до 37 °С на водяной бане. Если пленка над плазмой после подогревания растворилась, то это хилезная кровь, которая может быть использована для гемотрансфузии, но если пленка сохранилась, это свидетельствует о ее бактериальном характере и такую кровь переливать нельзя.

117

Пробы на индивидуальную совместимость

Зная группу и резус-принадлежность крови пациента, для переливания выбирают одногруппную по системе АВО и резус-фактору донорскую кровь. Перед гемотрансфузией после контрольного определения группы крови у донора и реципиента обязательно проводят пробы на индивидуальную совместимость.

Проба на совместимость по группам крови системы АВО. На белый планшет наносят 2–3 капли сыворотки реципиента и маленькую каплю крови донора из флакона, чтобы соотношение крови и сыворотки было 1 : 10. Реакцию проводят при температуре 15–25 °С. Капли перемешивают сухой стеклянной палочкой и планшет слегка покачивают, наблюдая за ходом реакции в течение 5 мин. Затем для исключения псевдоагглютинации добавляют каплю изотонического раствора натрия хлорида и наблюдают еще 2 мин. Появление агглютинации говорит о том, что кровь донора несовместима с кровью пациента и не может быть ему перелита.

Проба на резус-совместимость с использованием 33% раствора полиглюкина. Проба позволяет предупредить трансфузии несовместимых эритроцитов реципиенту, сенсибилизированному к антигенам системы резус по факторам D, С, Е, с, е и некоторым антигенам других систем. На конусовидной центрифужной пробирке пишут фамилию, инициалы, группу крови реципиента и номер флакона с донорской кровью. На дно пробирки вносят 2 капли сыворотки пациента, 1 каплю крови донора и 1 каплю 33% раствора полиглюкина. Содержимое перемешивают, наклоняя пробирку и вращая ее вокруг оси, чтобы содержимое растекалось по стенкам в нижней трети пробирки. По истечении 5 мин в пробирку добавляют 2–3 мл изотониче- ского раствора натрия хлорида и содержимое перемешивают путем 2–3-кратного переворачивания ее (не взбалтывать!). Наличие агглютинации эритроцитов на фоне просветленной или полностью обесцвеченной жидкости указывает на то, что кровь донора несовместима с кровью пациента. Равномерное окрашивание содержимого пробирки без признаков агглютинации эритроцитов свидетельствует о совместимости крови донора с кровью реципиента по резус-фактору.

118

Биологическая проба. Проба завершает исследование индивидуальной совместимости крови реципиента и донора. Заправляют систему для внутривенного переливания донорской кровью (эритроцитной массой, плазмой) и пациенту внутривенно струйно! переливают 10–15 мл. Затем капельницу перекрывают и в течение 3 мин наблюдают за состоянием реципиента. Для предупреждения свертывания крови в просвете иглы во время трехминутного перерыва трансфузию продолжают со скоростью не более 20 капель в минуту. При отсутствии признаков биологической несовместимости (беспокойство, чувство жара, стеснение в груди, одышка, боль в эпигастрии и пояснич- ной области, головная боль, гиперемия кожных покровов, сменяющаяся бледностью, повышение температуры тела, снижение артериального давления, учащение пульса) пациенту вновь струйно вводят 10–15 мл крови и снова наблюдают в течение 3 мин. При отсутствии клинических признаков процедуру повторяют в третий раз. Если за время проведения пробы реакции на переливание не выявлено, кровь донора биологически совместима с кровью пациента и может быть ему перелита.

При проведении биологической пробы у детей трехкратно струйно с интервалами в 3 мин переливают кровь в следующих дозах: детям до 2 лет – по 2 мл, до 5 лет – по 5 мл, до 10 лет – по 10 мл, старше 10 лет – по 15 мл.

Грубой ошибкой является введение указанных доз крови не струйно, а капельно, так как при капельном введении возможно переливание значительно большего количества несовместимой крови без выраженной реакции, что приводит к развитию постгемотрансфузионного шока.

Определенные трудности возникают при проведении биологической пробы у пациентов, находящихся под наркозом во время хирургических вмешательств. Изменение частоты пульса, артериального давления, окраски кожных покровов, окраски мочи могут зависеть не только от проводимой биологической пробы, но и от характера манипуляций оперирующего хирурга, кровопотери, введения лекарственных веществ и наркоза. Поэтому в сомнительных случаях после переливания первых 100 мл крови из каждого флакона в сухую чистую пробирку с несколькими каплями гепарина берут 5 мл крови из вены больного и центрифугируют. Наличие розовой окраски плазмы (гемо-

119

лиз), а также учащенный пульс и падение артериального давления указывают на то, что переливаемая донорская кровь является биологически несовместимой с кровью пациента.

Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 19.05.2011г. № 39 «Об утверждении Инструкции о порядке создания и деятельности комиссий по контролю за переливанием крови и ее компонентов и установлении перечня требований безопасности при переливании крови и ее компонентов, критериев отнесения организаций здравоохранения к организациям здравоохранения с низкой трансфузиологической активностью».

Порядок создания и деятельности комиссий по контролю за переливанием крови и ее компонентов.

С 10.06.2011 г. комиссия по контролю за переливанием крови и ее компонентов создается приказом руководителя в каждой организации здравоохранения, осуществляющей гемотрансфузионную терапию. В ее составе должно быть не менее 5 ведущих специалистов клиники (желательно заведующих структурными подразделениями с высокой трансфузионной активностью), имеющих теоретическую последипломную подготовку по клинической трансфузиологии и практический опыт оказания трансфузиологиче- ской помощи. Председателем комиссии, как правило, назначается заместитель руководителя организации здравоохранения по медицинской части, заместителем – заместитель главного врача по хирургии (родовспоможению), секретарем – заведующий отделением переливания крови либо заведующий кабинетом трансфузиологической помощи. По решению руководителя организации здравоохранения с низкой трансфузиологической активностью контроль применения компонентов и препаратов крови может быть возложен на ответственного специалиста (заведующего кабинетом трансфузиологической помощи). Рас- считать достоверную трансфузионную активность в процентах за год (месяц, квартал) можно по формуле: суммарное количество переливаний разделить на количество пользованных пациентов и умножить на 100 (низкий уровень – до 5%, средний – от 5 до 10%, высокий – свыше 10%).

В целях анализа состояния и совершенствования оказания трансфузиологической помощи руководитель учреж-

120