3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Nekhaev_A_N_Rychagov_G_P_Prakticheskie_navyki_v_obschey_khirurgii

●резкие нарушения свертывающей системы крови в сторону гипокоагуляции;

●локальные воспалительные процессы в местах катетеризации вен;

●выраженная дыхательная недостаточность с эмфиземой легких;

●двусторонний пневмоторакс;

●коарктация аорты;

●травма области ключицы.

Пункция и катетеризация подключичной вены

Подключичная вена, которая тесно сращена с окружающими тканями, является продолжением подмышечной и имеет протяженность 2–3 см. Просвет ее в положении лежа и вне дефицита объема циркулирующей крови у мужчин составляет 9 мм, у женщин – 8 мм. Однако он циклически изменяется в связи с дыханием и может полностью спадаться при вдохе.

Для пункции существует множество точек, но чаще всего используют точку Абуниака, расположенную на 1 см ниже ключицы по линии, разделяющей внутреннюю и среднюю треть ключицы (в подключичной ямке). Иглу для пункции направляют под углом 45° к ключице в проекцию грудино-ключичного сочленения между ключицей и I ребром. Точка Уилсона расположена ниже ключицы по среднеключичной линии. Направление пункции – между ключицей и I ребром в сторону яремной вырезки. Точка Джилеса находится на 2 см кнаружи от грудины и на 1 см ниже ключицы. Иглу направляют под ключицей в сторону верхнего края грудино-ключичного сочленения. Точку Иоффе используют при надключичном доступе. Она расположена в углу, образованном наружным краем латеральной ножки грудино-ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы. Иглу вводят под углом 45° к сагиттальной плоскости и 15° к фронтальной плоскости на глубину 1–1,5 см.

Для катетеризации подключичной вены применяют два доступа – подключичный и надключичный. Из них наиболее распространен первый.

Золотое правило при любой катетеризации: «Вам

должно быть удобно и все необходимое должно быть

71

под рукой». Пункцию и катетеризацию подключичной вены выполняют на операционном столе или в реанимационной. Пациента укладывают на спину с приведенными к туловищу руками, поместив под плечи небольшой валик. Голову поворачивают в противоположную от места пункции сторону для натяжения задней лестничной мышцы, что способствует набуханию вены. Для повышения венозного давления в системе верхней половой вены и профилактики воздушной эмболии головной конец операционного стола опускают на 15–25°. Катетеризацию подклю- чичной вены чаще проводят справа, так как слева имеется опасность повреждения грудного лимфатического протока, впадающего в левый венозный угол.

Подключичный доступ. Моют руки как перед операцией и надевают стерильные перчатки. Операционное поле дважды обрабатывают 1–2% раствором йодоната, обкладывают стерильной пеленкой и еще раз обрабатывают 70° этиловым спиртом. В точке, расположенной на 1 см ниже ключицы по линии, разделяющей ее среднюю и внутреннюю треть (точке Абуниака), тонкой иглой внутрикожно вводят 0,25% раствор новокаина и создают «лимонную корочку». Затем иглу продвигают медиально по направлению к верхнему краю грудино-ключичного сочленения, непрерывно предпосылая раствор новокаина, и проводят под ключицу, куда вводят остаток анестезирующего препарата. Пациентам в бессознательном или невменяемом состоянии, а также детям катетеризацию подключичной вены производят под наркозом.

Пункционной иглой длиной 10–12 см с внутренним просветом 1,5–2 мм и срезом острия под углом 40–45°, соединенной со шприцем с 0,25% раствором новокаина или изотоническим раствором натрия хлорида, в намеченной точке прокалывают кожу. Затем иглу устанавливают под углом 45° к ключице и 30–40° к поверхности грудной клетки, медленно проводят в пространство между ключи- цей и I ребром и направляют позади ключицы к верхнему краю грудино-ключичного сочленения, периодически потягивая за поршень шприца (рис. 4.9). При отсутствии крови, которая должна поступать в шприц, иглу отодвигают назад, не извлекая ее полностью, и повторяют попытку, изменив на несколько градусов направление продвижения. Обычно игла попадает в конечный отдел подключич-

72

Рис. 4.9. Пункция и катетеризация подключичной вены подключичным доступом

ной вены на глубине 1–1,5 см у новорожденных, 1,5–2,5 см у детей до 5 лет, и 3–4 см у взрослых. При появлении в шприце крови иглу проводят еще на 1–1,5 см в просвет вены, просят пациента задержать дыхание (во время наркоза и искусственной вентиляции легких увеличивают давление в дыхательном контуре), снимают шприц с иглы и пальцем зажимают ее отверстие. Если больной без сознания, то все манипуляции, связанные с разгерметизацией просвета иглы или катетера, находящегося в подклю- чичной вене, производят во время выдоха. Следует помнить, что просвет подключичной вены меняется в зависимости от фазы дыхания (увеличивается на выдохе и уменьшается на вдохе вплоть до полного исчезновения), поэтому игла может колебаться с амплитудой до 7–8 см.

Отсоединив шприц, через иглу в просвет вены вводят проводник из полиэтилена диаметром 0,8–1 мм на глубину 12–15 см и, удерживая его, извлекают иглу. На проводник насаживают внутривенный катетер, который вращатель- но-поступательными движениями продвигают в просвет вены на глубину 8–12 см, и, попросив пациента вновь задержать дыхание, извлекают проводник (метод Сельдингера, рис. 4.10). Катетер должен проникать в вену свободно, без усилия, а конец его располагаться в верхней части верхней полой вены, т. е. в зоне максимального кровотока, что соответствует уровню сочленения II ребра с грудиной

73

Рис. 4.10. Этапы катетеризации по Сельдингеру:

а – пункция сосуда; б – введение проводника и удаление иглы; в – нанизывание катетера; г – введение катетера в сосуд и удаление проводника

и предупреждает появление эрозии или перфорации вены, правого предсердия и желудочка. Длину вводимой части катетера определяют по глубине вкола иглы, к которой добавляют расстояние от грудино-ключичного сочленения до нижнего края II ребра. Затем производят контрольную аспирацию крови. При правильном положении катетера в его просвете видно синхронное движение крови с размахами до 1 см. Если уровень крови в катетере с каждым вдохом пациента уходит от наружного конца, то внутренний находится в необходимом месте, но если кровь активно выходит обратно, то катетер достиг предсердия или даже желудочка.

Катетер промывают и подключают к инфузионнотрансфузионной системе или закрывают стерильной заглушкой после создания «гепаринового замка». Для этого в катетер вводят 10 мл раствора гепарина, который готовят из расчета 1 единица гепарина в 1 мл физиологического раствора натрия хлорида. Наружный конец катетера надежно фиксируют к коже шелковым швом или лейкопластырем и накладывают асептическую повязку. После окон- чания каждой инфузии в катетере создают «гепариновый

74

замок», благодаря чему его можно использовать без осложнений в течение нескольких недель.

Надключичный доступ. Положение больного такое же, как при подключичном доступе. Кожу прокалывают через точку Иоффе в области угла, образованного наружным краем латеральной ножки грудино-ключично-сосцевид- ной мышцы и верхним краем ключицы, отступив от клю- чицы на 0,5 см вверх (рис. 4.11). После прокола кожи иглу направляют под углом 45° к сагиттальной и 15° к фронтальной плоскости ключицы и на глубине 1–1,5 см прокалывают вену. Дальнейшие действия такие же, как при подключичном доступе.

Преимущество этого доступа по сравнению с подклю- чичным в том, что место пункции более доступно анестезиологу в ходе операции, когда он находится со стороны головы больного – ход иглы при пункции соответствует направлению вены. При этом игла постепенно отклоняется от подключичной артерии и плевры, что снижает риск их повреждения. Так как место вкола скелетотопически четко определяется, а расстояние от кожи до вены короче, при таком доступе препятствия практически отсутствуют.

Недостатки пункции и катетеризации подключичной вены:

●высокий риск развития пневмоторакса;

●возможность ранения подключичной артерии;

●трудности при остановке возникшего кровотечения (невозможность компрессии).

Рис.4.11. Пункция и катетеризация подключичной вены надключичным доступом

75

Пункция и катетеризация наружной яремной вены

Пункция и катетеризация наружной яремной вены показана при спавшихся периферических венах или их малом диаметре. Она предпочтительна у пожилых лиц, так как наружная яремная вена хорошо контурируется даже у тучных пациентов.

Голову пациента поворачивают в противоположную от места пункции сторону и для лучшего наполнения вены предлагают потужиться. Встав со стороны головы пациента, антисептиком обрабатывают кожу, указательным пальцем фиксируют вену и иглой, надетой на шприц, который для профилактики воздушной эмболии заполнен раствором новокаина или изотоническим раствором натрия хлорида, прокалывают кожу и стенку вены. При этом срез иглы должен быть направлен кверху, а сама игла – по ходу сосуда. Так как наружная яремная вена тонкостенная, ощущения прохождения препятствия при проколе ее стенки может и не быть. Кровь в шприц поступает только при потягивании за поршень. Убедившись в том, что игла находится в вене, выполняют те же действия, что и при катетеризации подключичной вены. Если при введении катетера возникают затруднения, то не следует прилагать зна- чительного усилия, так как это может привести к перфорации вены в месте ее соединения с подключичной веной.

Достоинства пункции и катетеризации наружной яремной вены:

●легко выполнима у пожилых и тучных пациентов;

●малая угроза развития пневмоторакса;

●при возникновении геморрагических осложнений на фоне нарушений свертывающей системы возможно быстрое и эффективное прижатие сосуда.

Недостатки:

●невозможна длительная эксплуатация из-за некомфортности для пациента;

●трудности ухода за катетером;

●сравнительно ненадежная фиксация.

Пункция и катетеризация внутренней яремной вены

Пациента укладывают на спину или в положение Тренделенбурга – на операционный стол с опущенным на 25–

76

30° головным концом, валиком под лопатками, разогнутой шеей, вытянутыми вдоль туловища руками и головой, повернутой в противоположную от места пункции сторону. Венепункцию производят преимущественно справа, так как доступ слева сопряжен с большим риском повреждения грудного протока, который на уровне VII шейного позвонка образует дугу и вливается в левую внутреннюю яремную вену, располагаясь прямо под ней.

Для катетеризации внутренней яремной вены применяют два доступа – передний и задний.

Передний доступ. Стоя у головного конца стола со стороны, противоположной месту пункции, определяют треугольник, образованный двумя ножками грудино-ключич- но-сосцевидной мышцы. В области вершины этого треугольника пальпаторно находят сонную артерию и смещают ее медиально (рис. 4.12). Иглой, повернутой срезом кверху и наклоненной под углом 45° по отношению к поверхности кожи, прокалывают мягкие ткани в углу между ключицей и грудинной ножкой грудино-ключично-сосце- видной мышцы (рис. 4.13), направляя ее под грудино-клю- чичное сочленение на глубину 1,5–3 см.

Если пунктировать вену не удалось, то иглу вынимают и повторно направляют на несколько градусов латеральнее. При случайной пункции сонной артерии, о чем говорит появление красной пульсирующей крови, иглу удаляют, и область пункции придавливают марлевым шариком

Рис. 4.12. Точка для пункции внутренней яремной вены при переднем доступе

77

артерии значительно ниже. Точка пункции находится на 1 см выше места пересечения наружной яремной вены и латерального края грудино- ключично-сосцевидной мышцы. Иглой, срез которой направлен на 3 часа условного циферблата, прокалывают кожу, подкожную клетчатку, после чего ее продвигают под брюшком мышцы в направлении вырезки грудины (рис. 4.14). Вена находится на глубине 5–6 см от поверхности кожи.

Рис. 4.14. Пункция внутренней яремной вены (задний доступ):

1 – грудино-ключично-сосцевидная мышца; 2 – треугольник между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы

Введение ультразвукового сканирования (рис. 4.15, 4.16) в протокол катетеризации центральных вен шеи позволило значительно снизить количество неудачных пункций и осложнений.

78

Рис. 4.15. Пункция внутренней яремной вены под контролем ультразвукового сканера

Рис. 4.16. УЗИ. Катетер в просвете внутренней яремной вены:

а – при продольном сканировании; б – при поперечном сканировании

Достоинства пункции и катетеризации внутренней яремной вены:

●редкость осложнений;

●нет риска пневмоторакса;

●хороший контроль в случае геморрагических осложнений;

●высокая частота успешных катетеризаций даже во время проведения сердечно-легочной реанимации.

79

Недостатки:

●возможность ранения грудного лимфатического протока или каротидной артерии при катетеризации слева;

●невозможность использования при внутричерепной гипертензии, проведении гемодиализа и выполнении трахеостомии;

●вероятность коллабирования вены при глубоком шоке и гиповолемии.

Пункция и катетеризация бедренной вены

Показания:

●илеокавография;

●ангиокардиография;

●катетеризация сердца;

●длительная инфузионная терапия.

Противопоказания:

●воспаление кожи и тканей в зоне пункции;

●тромбоз бедренной вены;

●коагулопатии.

Сосудистый пучок выходит в область бедренного треугольника несколько медиальнее середины паховой связки. При этом артерия расположена латерально, а вена – медиально.

Пациента укладывают на спину. Моют руки, высушивают их, надевают стерильные перчатки, дважды обрабатывают область пункции 1–2% раствором йодоната, обкладывают стерильными пеленками, снова обрабатывают 70° этиловым спиртом и в проекции сосудистого пучка на 2–3 см ниже паховой связки выполняют местную анестезию 0,25–0,5% раствором новокаина. Пальпаторно определяют пульсацию бедренной артерии. Иглой, надетой на шприц с раствором новокаина или изотоническим раствором натрия хлорида, повернутой срезом кверху и наклоненной под углом 45° по отношению к поверхности кожи, на 1–1,5 см медиальнее пульсирующей артерии прокалывают кожу (рис. 4.17). Затем иглу осторожно продвигают в проксимальном направлении в глубину и пунктируют бедренную вену. Потягивая за поршень шприца, определяют попадание в вену (при правильной пункции в шприце появляется темная венозная кровь). Через просвет иглы в

80