3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Nekhaev_A_N_Rychagov_G_P_Prakticheskie_navyki_v_obschey_khirurgii

Рис. 2.11. Кровоостанавливающие зажимы

Рис. 2.12. Временная остановка кровотечения кровоостанавливающим зажимом

Рис. 2.13. Временное шунтирование сосуда

2.2. Окончательная остановка кровотечения

Окончательную остановку кровотечения выполняют в лечебном учреждении, используя механические, физиче- ские, химические или биологические методы. При наруж-

31

ном кровотечении в основном применяют механические методы, а при внутреннем, если не производится оперативное вмешательство, – физические, химические, биологические и комбинированные.

Механические методы

Наиболее распространенным и надежным способом окончательной остановки кровотечения, применяемым чаще всего при хирургической обработке ран и во время операции, является перевязка (лигирование)

сосуда в ране (рис. 2.14). Концы кровоточащего сосуда захватывают кровоостанавливающим зажимом, слегка подтягивают и отделяют от тканей. Под зажим подводят лигатуру из нерассасывающегося материала, окружая ею зажатый конец сосуда, и завязывают. После затягивания первого узла зажим снимают, подтягивают первый узел и только тогда завязывают второй, следя за тем, чтобы первый не ослабел.

Рис. 2.14. Перевязка Для более прочной перевязки сосуда в ране боковой ветви кровеносного сосуда лигатуру затягивают с захватом

поверхности адвентиции с обеих сторон основного сосуда, что предотвращает ее соскальзывание (рис. 2.15). Напри-

Рис. 2.15. Лигирование сосуда с захватом поверхности адвентиции

32

мер, при перевязке ветвей большой подкожной вены, которые используют как материал для шунтов в коронарной и сосудистой хирургии, правильное наложение лигатуры имеет большое значение для обеспечения проходимости шунта и, в долгосрочной перспективе, для результатов оперативного вмешательства на сердце и сосудах.

При повреждениях крупных сосудов обязательно лигируют как центральный, так и периферический конец. Кроме того, для профилактики вторичного кровотечения на концы крупных сосудов (плечевых, бедренных, подколенных и т.д.) часто накладывают по две лигатуры на небольшом расстоянии одна от другой. Концы нитей срезают. Мелкие сосуды подкожной клетчатки и мышц лигируют, не выделяя из окружающей ткани (рис. 2.16).

а

б

Рис. 2.16. Остановка кровотечения из сосудов подкожной жировой клетчатки:

а – временная остановка кровоостанавливающим зажимом; б – окончательная остановка лигированием

33

Если кровоточащий сосуд невозможно перевязать в ране, то используют об-

шивание его Z-образным

(ðèñ. 2.17) èëè «кисетным» швом (ðèñ. 7.39), гемостатические швы (ðèñ. 7.29– 7.35).

также при вторичных кровотечениях, когда аррозированный сосуд находится в воспалительном инфильтрате (рис. 2.18). Обнажив сосудистый пучок, выделяют подлежащий перевязке сосуд и окружают его лигатурой, которую обычно проводят иглой Дешана. При этом нить вдевают в ушко так, чтобы короткий ее конец лежал на наружной (выгнутой) стороне иглы и имел длину около 10 см, так как слишком длинный конец трудно вытянуть из ушка, а короткий может выскользнуть. Для наложения двух лигатур выравнивают длину обоих концов нити и, проведя их под сосуд, перерезают возле ушка. Затем, раздвинув нити, затягивают лигатуры. Операционную рану обычно зашивают наглухо.

Однако перевязка сосуда на протяжении не всегда приводит к надежному гемостазу, так как существует опас-

Рис. 2.18. Перевязка сосуда на протяжении

34

ность продолжения кровотечения из периферического конца травмированной артерии, в который кровь поступает по коллатералям. Поэтому только одновременная перевязка сосуда на протяжении и в ране обеспечивает полную остановку кровотечения. Также следует помнить, что при перевязке на протяжении лигированию всегда подвергается более крупный артериальный ствол, возможно, даже с выключением коллатералей, а это существенно повышает риск возникновения некроза в зоне его кровоснабжения.

Закручивание сосуда применяют очень редко. Поврежденный сосуд небольшого калибра захватывают кровоостанавливающим зажимом и вращательными движениями закручивают, ликвидируя его просвет и разрушая интиму, что способствует формированию прочного тромба и остановке кровотечения.

Тампонаду раны марлевыми тампонами и биологическими тканями (большой сальник, мышцы и др.) используют при кровотечении из мелких сосудов. Типичным примером остановки кровотечения данным методом является передняя и задняя тампонада носа при кровотечении.

Клипирование – это наложение металлических скобок на кровоточащие сосуды. Метод широко применяют в тех случаях, когда кровоточащий сосуд трудно или невозможно перевязать, например при нейрохирургических, лапаро- и торакоскопических вмешательствах.

При кровотечениях в полости организма, когда нет возможности добиться гемостаза другими методами, используют удаление части или всего органа (например, резекция 2/3 желудка при кровоточащей язве желудка и двенадцатиперстной кишки, спленэктомия при разрыве селезенки и т.д.).

Искусственную эмболизацию сосудов применяют при легочных и желудочно-кишечных кровотечениях, а также кровотечениях из сосудов головного мозга. Ее выполняют с помощью лизирующихся (желатиновый, мышечный гомогенат) и нелизирующихся (силикон, полистирол) средств, которые вводят в просвет кровоточащего сосуда.

Для окончательной остановки кровотечения из крупной артерии или вены во время оперативного вмешательства и с целью восстановления целости сосуда, замещения размозженного или патологически измененного его

35

участка применяют также сосудистый шов (ðèñ. 7.28),

вшивание сосудистого протеза èëè аутовены. При сшивании поврежденных сосудов или вшивании сосудистого протеза идеальным является соединение «конец в конец». При краевых повреждениях накладывают боковой сосудистый шов, укрепляя его с помощью фасции или мышцы, или же используют заплаты из фасции, апоневроза и стенки вены.

Пломбировку сосудов применяют для гемостаза при кровотечениях из сосудов губчатого вещества костей, например при выполнении трепанации черепа, когда кровоточат диплоэтические вены в костях свода черепа. С этой целью используют стерильную пасту, состоящую из 5 частей парафина, 5 частей воска и 1 части вазелина, которую втирают в кровоточащую поверхность губчатого вещества кости.

Физические методы

Диатермокоагуляция (рис. 2.19) является одним из основных способов гемостаза, который применяется при кровотечениях из сосудов подкожной жировой клетчатки, мышц, мелких сосудов головного мозга и паренхиматозных органов. Метод основан на использовании токов ультравысокой частоты, вызывающих коагуляцию белков крови и стенки сосуда. Вследствие разной проводимости тепловой эффект возникает прежде всего в крови, а затем уже в

Рис. 2.19. Диатермокоагуляция

36

стенке сосуда. Диатермокоагуляцию нельзя применять вблизи крупных сосудов и нервов, а также металлических инородных тел, так как сосуды и нервы могут быть повреждены воздействием высокой температуры, а металли- ческое инородное тело, нагреваясь, может вызвать ожог окружающих тканей.

Для гемостаза высоковаскуляризированных тканей, например брыжейки, брюшины и сальника, применяют биполярную коагуляцию (ðèñ. 2.20).

Рис. 2.20. Биполярная коагуляция

Микроволновый нож представляет собой инструмент, позволяющий концентрировать высокоэнергетическое микроволновое поле вокруг режущего края острия. Так как микроволны поглощаются тканями, он обеспечивает глубокую их коагуляцию, что особенно важно при остановке паренхиматозного кровотечения.

Ультразвуковой нож дает возможность рассекать ткани и прижигать кровоточащие сосуды, обеспечивая эффективный гемостаз при пересечении сосудов до 3 мм в диаметре.

Аргоновый лучевой коагулятор используется для воздействия на ткани концентрированным пучком ионизированного аргона с помощью электрического тока высокой частоты. По сравнению с электроножом он более эффективно коагулирует сосуды и в меньшей степени повреждает окружающие ткани. Этот метод применяют для оста-

37

новки кровотечения как из поверхностных ран, так и из паренхиматозных органов (печени, почек, селезенки).

Лазеры используют при эндоскопических и открытых хирургических вмешательствах для рассечения, испарения и одновременной коагуляции тканей и сосудов.

Криохирургические методы применяют чаще всего при операциях на сильноваскуляризированных органах (мозг, печень, почки), особенно при удалении опухолей.

Для остановки диффузного кровотечения из костной раны или паренхиматозного органа при оперативных вмешательствах используют прикладывание к раневой поверхности салфеток с горячим изотоническим раствором натрия хлорида, что ускоряет формирование тромбов. С этой же целью при подкожных гематомах довольно широко применяют прикладывание пузыря со льдом, а при желудочно-кишечном кровотечении глотание кусочков льда, что вызывает спазм сосудов и способствует гемокоагуляции.

Химические методы

Все химические методы основаны на применении лекарственных препаратов, которые суживают сосуды, уменьшают проницаемость сосудистой стенки и повышают свертываемость крови.

10% раствор кальция хлорида вводят внутривенно медленно. Ионы кальция, являясь одним из компонентов свертывающей системы, стимулируют тромбообразование, понижают проницаемость сосудистой стенки и повышают тонус периферических сосудов, что усиливает сосудистый компонент гемостаза. Аналогичным действием обладает

кальция глюконат.

Локальное использование эпинефрина è адреналина вызывает сосудосуживающий эффект, способствующий формированию тромба и уменьшению кровопотери. Однако при длительном применении возможно всасывание препаратов в кровоток, что приводит к повышению артериального давления и усилению кровотечения. Поэтому эпинефрин и адреналин в настоящее время применяют в основном в стоматологии, отоларингологии и эндоскопи- ческой практике при кровоточивости слизистых оболочек

38

и для местного гемостаза при кровоточащих гастродуоденальных язвах.

Гемостатическое действие эпсилон-аминокапроновой кислоты (аминокапрон, эпсикапрон) основано на ингибировании фибринолиза (угнетает действие плазмина), поэтому ее применяют внутривенно для остановки кровотечения при повышенной фибринолитической активности плазмы во время оперативных вмешательств на печени, поджелудочной железе, предстательной железе и легких, а также при массивном переливании компонентов крови.

Транексамовая кислота (трансамча), ингибируя действие активатора плазмина и плазминогена, оказывает гемостатическое действие при кровотечениях, связанных с повышенным фибринолизом. Введенная внутривенно, она обладает более выраженным гемостатическим эффектом по сравнению с аминокапроновой кислотой.

Следует помнить, что системные ингибиторы фибринолиза, увеличивая тромбообразование не только в зоне кровотечения, но и во всем организме, значительно повышают риск возникновения тромбоэмболических осложнений.

Десмопрессин (адиуретин, минирин, эмосинт) является синтетическим аналогом антидиуретического гормона задней доли гипофиза (АДГ, вазопрессина), стимулирует образование фактора Willebranda и фактора VIII. При внутривенном введении эффект наступает в течение 20–30 мин и достигает максимума через 2 ч.

Кровоостанавливающее действие натрия этамзилата (дицинона), связанное с активирующим влиянием на формирование тромбопластина, проявляется после внутривенного введения через 5–15 мин и достигает максимума через 1–2 ч.

Желатиновые губки («Спонгостан», «Жельфоум»), изготавливаемые из высушенной и очищенной желатиновой пены, применяют местно при капиллярных, паренхиматозных и венозных кровотечениях в стоматологии, малой проктологии, абдоминальной хирургии, отоларингологии и гинекологии. Локальный гемостатический эффект их основан на активации тромбоцитов, попадающих в поры губки, формировании тромбоцитарного агрегата на

39

ее поверхности и образовании фибринового сгустка. Полная биодеструкция губок наступает через 3–5 недель.

Препараты целлюлозы («Гемостаз», «Оксицелодекс», «Серджисел») – это порошки, состоящие из окисленной целлюлозы, полиглюкина и воды. Готовят их непосредственно перед применением и используют в качестве гемостатического пломбировочного материала в стоматологии, а также при пункционных транскутанных биопсиях паренхиматозных органов.

Местным гемостатическим действием обладают раствор нитрата серебра (1 : 200) и 3% раствор перекиси водорода.

Биологические методы

Биологические методы остановки кровотечения основаны на использовании препаратов биологического происхождения (резорбтивного и местного действия) и собственных тканей организма.

Гемостатические препараты резорбтивного действия применяют чаще всего при внутренних кровотече- ниях.

Сосудосуживающими препаратами являются экстракт спорыньи, экстракт калины обыкновенной, экстракт водяного перца жидкий, которые принимают по 30–40 капель внутрь. Последние два препарата используют в основном при маточных кровотечениях.

Препараты витамина К (викасол, менадион) повышают свертываемость крови за счет усиления выработки в пече- ни факторов свертывающей системы: II (протромбина), VII (проконвертина), IX (плазменного тромбопластина) и X. Эффект проявляется через 16–18 ч после внутримышечного введения.

Для уменьшения проницаемости сосудистой стенки используют витамин Р (рутин) è витамин С (аскорбиновую кислоту).

Апротинин (гордокс, трасилол, контрикал, ингитрил)

является ингибитором фибринолиза, инактивирует протеиназы плазмы и тканей, в том числе каллекреин. Применяют при вторичном гиперфибринолизе в высоких дозах (до 1 млн единиц).

40