3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Nekhaev_A_N_Rychagov_G_P_Prakticheskie_navyki_v_obschey_khirurgii

вой рукой нажимают на его поршень и медленно вводят лекарственное средство, оставив в шприце 1–2 мл раствора.

При взятии крови из вены жгут оставляют до конца манипуляции. Быстрым движением извлекают иглу и третьим шариком, смоченным в антисептике, прижимают место инъекции, зафиксировав его сгибанием верхней конечности пациента в локтевом суставе. Для профилактики кровотечения или гематомы, которая может значительно затруднить последующие венепункции, пациента просят удерживать руку в таком положении около 5 мин.

что позволяет не разрезать, а раздвигать ткани, делая инъекцию практически безболезненной, а травму тканей – минимальной.

Перед венепункцией систему для вливаний в малые вены заполняют кровезаменителем и закрывают крышкой. Крылышки для крепления складывают вместе и захватывают пальцами таким образом, чтобы срез иглы был направлен вверх. Технически венепункцию иглой-бабочкой выполняют так же, как и инъекционной иглой (рис. 4.3). После введения иглы-бабочки в просвет вены, о чем говорит появление крови в начальной части соединительной трубочки, крылышки расправляют и фиксируют к коже лейкопластырем, а порт соединяют со шприцем или транс- фузионно-инфузионной системой.

61

При нарушении центрального и периферического кровообращения вены спадаются, поэтому пункция их крайне сложна. В этом случае пациента просят более энергично сжимать и разжимать кулак и параллельно похлопывают по коже в области пункции, отыскивая необходимую вену. Следует помнить, что инфузия раздражающих растворов, например диазепама, в мелкие вены тыльной поверхности кисти очень болезненна, а введение тиопентала может

вызвать развитие фиброза мелких мышц кисти за счет ретроградного его поступления в артериальное русло.

4.2. Катетеризация периферических вен

Для катетеризации периферических вен применяют внутривенные катетеры. Характеристика их зависит от материла, из которого изготовлена канюля.

Тефлон (FEP) – периферические внутривенные катетеры из тефлона имеют низкий коэффициент поверхностного трения, что обеспечивает быструю и безболезненную пункцию. Однако они неустойчивы на изгиб, поэтому при нескольких повторных перегибах возможен перелом канюли с ее фрагментацией. Могут находиться в вене до 48–72 ч.

Политетрафторэтилен (PTFE) – периферические внутривенные катетеры из этого материала имеют низкий коэффициент поверхностного трения и более гибкую по сравнению с катетерами из тефлона канюлю. Могут находиться в вене до 48–72 ÷.

Полиуретан – очень мягкий и термопластичный материал, поэтому он наиболее бережно взаимодействует с внутренней стенкой вены, что минимизирует риск развития механического флебита. Однако при высокой температуре окружающей среды мягкость материала катетера

62

может препятствовать удобной его установке, так как канюля при пункции кожи собирается «в гармошку». Поэтому производители, выпускающие периферические внутривенные катетеры из этого материала и поставляющие их в страны с жарким климатом, рекомендуют перед установкой помещать катетер на несколько минут в холодильник – материал при охлаждении становится твердым, а после установки приобретает необходимую мягкость. Рекомендуемое время нахождения катетера из полиуретана в вене до 48–72 ч. Так как полиуретан не обладает такой гладкой поверхностью, как тефлон, вероятность образования тромба на таком катетере выше.

Виалон (BD «Vialon™») – одна из форм полиуретана. Катетеры из этого материала имеют очень гладкую поверхность, поэтому риск образования тромба на них такой же, как и на катетере из тефлона. В то же время термопластичность их аналогична полиуретану. Применение виалона существенно снижает риск таких осложнений, как механический флебит и инфильтрация. Канюли из него рекомендуются для применения в педиатрии, а также у пациентов с хрупкими склерозированными венами. Рекомендуемое время нахождения катетера в вене 72 ч.

По типу все периферические внутривенные катетеры делят на портированные, имеющие дополнительный инъекционный порт, и непортированные – не имеющие порта (рис. 4.4). В североамериканских странах и Японии чаще применяют непортированные периферические внутривенные катетеры, так как на территории этих государств наличие дополнительного инъекционного порта в катетере расценивается по протоколам страховых компаний как до-

Рис. 4.4. Периферические внутривенные катетеры:

а – портированный; б – непортированный

63

полнительное место возможного инфицирования. В Европе и нашей стране наибольшее распространение получили портированные катетеры.

При выборе периферического катетера обращают внимание на трим (рис. 4.5) и форму заточки кончика иглы канюли. Тримом называют расстояние от начала среза иглы до начала катетера. При очень большом триме типичным осложнением является сквозной прокол вены. Если трим очень мал, т.е. катетер начи- нается сразу за началом среза иглы, типичным осложнением является дефор-

мация катетера «в гармошку». Для каждого размера (диаметра) катетера существует свой размер трима, который определен эмпирическим путем. Поэтому перед установкой внутривенного катетера не следует без необходимости снимать канюлю с иглы, так как из-за этого, особенно на малых размерах, нарушается трим.

Размер катетера определяется в гейчах (G) – величине, обратно пропорциональной диаметру, т.е. чем больше G, тем тоньше катетер. В соответствии с размерами выполняется единая для всех производителей цветовая маркировка катетеров. Для каждого размера катетеров существует своя область применения (табл. 4.1).

Таблица 4.1

Характеристика и область применения периферических внутривенных катетеров

64

Окончание табл. 4.1

По информации на упаковке можно прогнозировать предстоящие трудности при катетеризации вены, сроки нахождения катетера, подобрать необходимый катетер под конкретного пациента, план предстоящего лечения и скорость предполагаемой инфузии.

Показания:

●поддержание или коррекция водного баланса;

●частое внутривенное введение лекарственных средств;

●переливание крови и ее компонентов;

●парентеральное питание;

●наркоз;

●регионарная анестезия.

Противопоказания:

●введение растворов и лекарственных средств, оказывающих раздражающее действие на внутреннюю оболочку вены, например растворов с высокой осмолярностью;

●переливание больших объемов крови;

65

●необходимость в высокой скорости инфузии (более 200 мл/мин).

Периферические внутривенные катетеры предназначе- ны для установки только в периферические вены – вены тыла кисти и внутренней поверхности предплечья.

При выборе вены предпочтение отдают:

●хорошо визуализируемым венам с развитыми коллатералями;

●венам на не доминирующей стороне тела (у правшей – слева, у левшей – справа);

●венам на противоположной оперативному вмешательству стороне;

●венам с наибольшим просветом;

●венам, которые имеют прямой участок, соответствующий длине канюли.

Для катетеризации непригодны:

●вены нижних конечностей, так как низкая скорость кровотока в них повышает опасность тромбообразования;

●вены в околосуставных областях;

●вены, расположенные близко к артериям (опасность пункции артерии);

●срединная локтевая вена (по протоколам пункция ее допустима при заборе крови на анализ, оказании экстренной помощи и плохой выраженности остальных вен);

●плохо визуализируемые поверхностные вены;

●хрупкие и склерозированные вены;

●области лимфааденопатии;

●инфицированные и поврежденные участки кожи;

●глубоко лежащие вены.

Для правильной катетеризации используют два варианта удержания внутривенного катетера: продольный и поперечный (рис. 4.6). Наиболее часто применяют продольный захват, который позволяет надежно фиксировать иглу катетера по отношению к самой канюле, особенно при грубой коже в области пункции, и не допускает «ухода» иглы в канюлю. Поперечный захват предпочтителен для тех, кто привык пунктировать вену иглами.

Перед катетеризацией руки обрабатывают антисептиком, надевают стерильные перчатки, подготавливают два шприца со стерильным изотоническим раствором натрия хлорида, заправляют трансфузионно-инфузионную систему и вскрывают упаковку с катетером. Выше места предпо-

66

Рис. 4.6. Варианты удержания периферического внутривенного катетера:

а – продольный; б – поперечный

лагаемой катетеризации накладывают жгут и обрабатывают перчатки и область предстоящей венепункции антисептиком – вначале широко, а затем в зоне пункции. Для лучшего наполнения вены пациенту предлагают поработать кулаком и зажать его. Левой рукой в области венепункции натягивают кожу и фиксируют вену (рис. 4.7, а). Взяв в правую руку внутривенный катетер таким образом, чтобы срез иглы был направлен кверху, производят венепункцию (рис. 4.7, б). О нахождении иглы в вене свидетельствует появление крови в камере визуализации. Одной рукой фиксируют иглу-проводник, а другой продвигают катетер в вену до конца, как бы снимая его с иглы-проводника (рис. 4.7, в). Следует помнить, что повторное введение иглы-проводни- ка в катетер, находящийся под кожей, недопустимо, так как это может привести к нарушению целости катетера или обрезанию его иглой, в результате чего часть катетера останется в вене. Если после извлечения иглы-проводника установлено, что вена утеряна, то катетер полностью извлекают, собирают его под контролем зрения и только тогда повторяют катетеризацию. Затем снимают жгут, полностью извлекают иглу-проводник, промывают катетер изотониче- ским раствором натрия хлорида, подключают систему для инфузии и закрепляют катетер на коже с помощью лейкопластыря или специальной повязки (рис. 4.7, г). Не рекомендуется заклеивать пластырем место входа катетера в кожу, так как это приводит к накоплению экссудата и развитию в последующем инфекционного флебита. После инфузии в катетере создают «гепариновый замок», закрывают его заглушкой и, прикрыв стерильной салфеткой, забинтовывают.

67

Рис. 4.7. Этапы катетеризации периферической вены

Промывание катетера раствором гепарина производят после каждого сеанса инфузии, что предотвращает развитие тромбов в просвете катетеризированного сосуда и уменьшает количество осложнений, связанных с катетеризацией периферических вен. По окончании рекомендованного срока нахождения катетера в вене или при возникновении осложнений последующую венепункцию выполняют на противоположной конечности или проксимальнее предыдущей, что значительно снижает риск возникновения флебита.

4.3. Венесекция

Венесекция – это манипуляция, представляющая собой вскрытие вены с последующим введением в ее просвет иглы или катетера для проведения трансфузионной терапии. Венесекцию применяют при недоступности перифе-

68

рических подкожных вен и при проведении длительной инфузионной терапии. Чаще всего ее выполняют в области локтевого сгиба, предплечья, стопы и голени.

Перед венесекцией надевают маску, очки или пластиковый экран, передник и после обработки рук стерильные перчатки. Операционное поле обрабатывают дважды 1% раствором йодоната, обкладывают стерильными пеленками и еще раз обрабатывают 70° этиловым спиртом. Выше места венесекции накладывают жгут, не нарушающий артериальный кровоток в конечности, и в области венесекции выполняют местную анестезию 0,25% раствором новокаина.

 локтевом сгибе разрезом длиной 2–3 см, перпендикулярным направлению вены, осторожно рассекают кожу и подкожную клетчатку. Кровоостанавливающим зажимом тупо выделяют вену из окружающих тканей и подводят под нее две лигатуры. Дистальную лигатуру завязывают. В просвет вены вводят иглу или катетер, заполненные изотоническим раствором натрия хлорида (рис. 4.8). При появлении из иглы крови или заполнении ею катетера снимают жгут, после чего над ними одним узлом завязывают проксимальную лигатуру. Подсоединяют систему и

Рис. 4.8. Венесекция:

а – выделена вена и подведены две лигатуры; б – после завязывания дистальной лигатуры надсекается передняя стенка вены; в – введен катетер; г – завязана проксимальная лигатура; д – катетер выведен через контрапертуру и рана ушита

69

проводят инфузионную терапию, по окончании которой иглу или катетер извлекают и лигатурой окончательно перевязывают проксимальную часть вены, а на кожу накладывают швы и асептическую повязку. Если же инфузии будут длительными, то лигатуру над иглой или катетером завязывают прочным двойным узлом, зашивают кожную рану, зафиксировав дополнительно иглу или катетер одной из кожных лигатур, и накладывают повязку. Только после этого начинают внутривенное переливание растворов, кровезаменителей или препаратов крови. Катетер в вене может находиться до 7 суток.

Венесекцию поверхностной вены голени выполняют на 1 см кпереди и на 1 см выше внутренней лодыжки, используя чаще всего продольный разрез. В остальном техническая сторона манипуляции такая же, как и при венесекции вены в области локтевого сгиба.

4.4. Пункция и катетеризация центральных вен

Интенсивная терапия невозможна без постоянно функционирующего венозного доступа, обеспечивающего инфузию любого раствора с оптимальной скоростью и эффективностью, а также лабораторную диагностику и мониторинг. Поэтому в реанимационной практике производят пункцию и катетеризацию центральной вены, чаще всего подключич- ной, реже наружной или внутренней яремной и бедренной.

Показания:

●недоступность периферических вен для инфузионной терапии;

●длительные операции с большой кровопотерей;

●потребность в многосуточной интенсивной терапии;

●необходимость проведения парентерального питания, включающего переливание концентрированных и гипертонических растворов;

●потребность в диагностических и контрольных исследованиях (измерение центрального венозного давления, давления в полостях сердца, рентгеноконтрастные исследования, многократное взятие проб крови и т.д.).

Противопоказания:

●синдром верхней полой вены:

●синдром Педжета – Шретера;

70