3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Военно_полевая_хирургия_Гуманенко_Е_К_,_Антипенко_В_С_,_Бадалов

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Второй этап — удаление инородных тел: ранящих сна­ рядов или их элементов, вто­ ричных осколков, обрывков одежды, свободно лежащих костных осколков, а также кровяных сгустков, кусков мертвых тканей, составляю­ щих содержимое раневого ка­ нала. Для этого эффективно промывание раны растворами антисептиков пульсирующей струей. Отдельные инородные тела располагаются глубоко в тканях и для их удаления тре­

буются специальные доступы и методы, использование которых воз­ можно только на этапе оказания специализированной помощи.

Третий этап — иссечение нежизнеспособных тканей (рис. 3.16), то есть иссечение зоны первичного некроза и сформировавшихся участ­ ков вторичного некроза (где ткани имеют сомнительную жизнеспособ­ ность). Критериями сохраненной жизнеспособности тканей являются: яркий цвет, хорошая кровоточивость, для мышц — сократимость в от­ вет на раздражение пинцетом.

Иссечение нежизнеспособных тканей осуществляется послойно с учетом различной реакции тканей на повреждение. Кожа является наи­ более устойчивой к повреждению, поэтому иссекается скальпелем эко­ номно. Следует избегать выкраивания больших круглых отверстий («пятаков») вокруг входного (выходного) отверстия раневого канала. Подкожная клетчатка менее устойчива к повреждению и поэтому иссе­ кается ножницами до отчетливых признаков жизнеспособности. Фас­ ция плохо кровоснабжается, но устойчива к повреждению, поэтому ис­ секаются только те ее участки, которые утратили связь с подлежащими тканями. Мышцы являются той тканью, где в полной мере развертыва­ ется раневой процесс и в которой прогрессирует либо регрессирует вторичный некроз. Ножницами методично удаляются явно нежизне­

способные мышцы: бурого цвета, не сокращающиеся, не кровоточащие при удалении поверхностных слоев. По достижении зоны жизнеспособ­ ных мышц параллельно иссечению осуществляется гемостаз.

Следует помнить, что зона жизнеспособных мышц имеет мозаич­ ный характер. Участки мышц, где отчетливо преобладают жизнеспо­ собные ткани, хотя и встречаются мелкие кровоизлияния, очаги пони­ женной жизнеспособности — не удаляются. Эти ткани составляют зону «молекулярного сотрясения» и образования вторичного некроза. Именно от характера операции и последующего лечения зависит тече­ ние раневого процесса в этой зоне: прогрессирование либо регресс вторичного некроза.

Четвертый этап — операция на поврежденных органах и тканях: че­ репе и головном мозге, позвоночнике и спинном мозге, на органах груди и живота, на костях и органах таза, на магистральных сосудах,

98

Глава 3. БОЕВАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ

костях, периферических нервах, сухожилиях и т. п. Методика первичной хи­ рургической обработки и восстановительных опера­ ций на конкретных органах и тканях изложена в соот­ ветствующих разделах учеб­ ника.

Пятый этап — дрениро­ вание раны (рис. 3.17) — со­ здание оптимальных усло­ вий для оттока раневого от­ деляемого. Дренирование осуществляется путем уста­

новки трубок в образовавшуюся после хирургической обработки рану и выведения их через контрапертуры в наиболее низко расположенных по отношению к поврежденной области местах. При сложном раневом канале каждый его карман должен дренироваться отдельной трубкой.

Возможны три варианта дренирования огнестрельной раны. Самый простой — пассивное дренирование через толстую однопросветную труб­ ку (трубки). Более сложный — пассивное дренирование через двухпросветную трубку: по малому каналу осуществляется капельное постоянное орошение трубки, что обеспечивает ее постоянное функционирование. Оба эти метода используются при лечении неушитых ран и являются методом выбора на этапах оказания квалифицированной хирургиче­ ской помощи.

Третий способ — приточно-отливное дренирование — используется при ушитой наглухо ране, то есть на этапе оказания специализирован­ ной хирургической помощи. Суть метода состоит в установке в рану входной полихлорвиниловой трубки меньшего диаметра (5—6 мм) и выходной (одной либо нескольких) силиконовой или полихлорвинило­ вой трубки большего диаметра (10 мм). В ране трубки устанавливаются таким образом, чтобы жидкость через входную трубку омывала ране­ вую полость, а через выходную трубку свободно оттекала. Наилучший эффект достигается при активном приточно-отливном дренировании, когда выходная трубка соединяется с аспиратором и в ней создается слабое отрицательное давление в 30-50 см вод. ст.

Шестой этап — закрытие раны. С учетом особенностей огнестрель­ ной раны (наличие зоны вторичного некроза) первичный шов после пер­

вичной хирургической обработки огнестрельной раны не накладывают.

Исключение составляют поверхностные раны волосистой части го­ ловы, раны мошонки, полового члена. Ушиванию подлежат раны гру­ ди с открытым пневмотораксом, когда дефект грудной стенки неболь­ шой, мало поврежденных тканей и имеются условия для закрытия де­ фекта без натяжения после полноценной первичной хирургической обработки раны; в противном случае предпочтение следует отдать мазе­ вым повязкам. При лапаротомии, со стороны брюшной полости после обработки краев наглухо ушивается брюшина в области входного и вы-

99

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

ход но го отверстий раневого канала, а сами раны входного и выходного отверстий не ушиваются. Первичный шов накладывается также на опе­ рационные раны, расположенные вне раневого канала и образовавши­ еся после дополнительных доступов к раневому каналу — лапаротомии, торакотомии, цистостомии, доступа к магистральным сосудам на протяжении, к крупным инородным телам и т. п.

После первичной хирургической обработки образуется одна либо несколько больших зияющих ран, которые должны быть заполнены ма­ териалами, обладающими дренажной функцией, помимо установленных дренажных трубок. Самым простым способом является введение в рану марлевых салфеток, смоченных антисептическими растворами или во­ дорастворимыми мазями, в виде «фитилей». Более эффективный ме­ тод — это заполнение раны угольными сорбентами, ускоряющими процесс очищения раны (применяется на этапе оказания специализи­ рованной медицинской помощи). Поскольку любая повязка в ране те­ ряет гигроскопичность и высыхает через 6—8 часов, а перевязки через такие промежутки времени невозможны, в рану вместе с салфетками должны обязательно устанавливаться выпускники: полихлорвиниловые или силиконовые «полутрубки», т. е. трубки диаметром 10—12 мм, раз­ резанные вдоль на две половины.

При отсутствии инфекционных осложнений, через 2—3 суток рана ушивается отсроченным первичным швом.

После первичной хирургической обработки, как после любого опе­ ративного вмешательства, в ране развивается защитно-приспособите­ льная воспалительная реакция, проявляющаяся полнокровием, оте­ ком, экссудацией. Однако, поскольку в огнестрельной ране могут быть оставлены ткани с пониженной жизнеспособностью, воспалительный отек, нарушая кровообращение в измененных тканях, способствует прогрессированию вторичного некроза. В таких условиях воздействие на раневой процесс заключается в подавлении воспалительной реакции.

С этой целью сразу же после первичной хирургической обработки раны и при первой перевязке производится противовоспалительная блокада (по И. И. Дерябину — А. С. Рожкову) путем введения в окруж­ ность раны раствора следующего состава (расчет ингредиентов осуще­ ствляется на 100 мл раствора новокаина, а общий объем раствора опре­ деляется размерами и характером раны): 0,25% раствор новокаина 100 мл, глюкокортикоиды (90 мг преднизолона), ингибиторы протеаз (30000 ЕД контрикала), антибиотик широкого спектра действия — аминогликозид, цефалоспорин или их сочетание в двойной разовой дозе. Показания к повторному выполнению блокад определяются сте­ пенью выраженности воспалительного процесса.

Повторная хирургическая обработка раны (по первичным показани­ ям) выполняется при выявлении на перевязке прогрессирования вто­ ричного некроза в ране (в отсутствие признаков раневой инфекции). Цель операции состоит в удалении некроза, диагностике и устранении причины его развития. При нарушении магистрального кровотока некротизируются большие мышечные массивы, мышечные группы — в этих случаях некрэктомии носят обширный характер, но обязательно

100

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Рис. 3.18. Подрыв на противопехотной мине. Минно-взрывное ранение с отрывом левой стопы

но-взрывные ранения являются результатом воздействия на че­

ловеческий организм боеприпа-

са взрывного действия в зоне

прямого поражения взрывной ударной волной и сопровожда­ ются взрывным разрушением тканей любой локализации либо отрывом сегментов конечностей (рис. 3.18).

Открытые и закрытые трав­ мы, возникшие в результате ме­ тательного действия взрывных боеприпасов, воздействия окру­ жающих предметов, а также вследствие заброневого дейст­ вия взрывных боеприпасов, на­ зываются взрывными травмами

(рис. 3.19).

Ранения, возникшие в резу­ льтате воздействия взрывных боеприпасов в зоне поражения осколками, относятся к катего­ рии осколочных ранений (рис. 3.20).

Рис. 3.19. Подрыв в бронетехнике. Взрывная травма. Обширное повреждение промежности и мягких тканей правого бедра

102

Глава 3. БОЕВАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ

Рис. 3.20. Сочстанное осколочное ранение живота, таза и конечностей (взрыв мины в 10 м от раненого)

3.4.1. Механизм минно-взрывных ранений и взрывных травм

Взрыв представляет собой химическое превращение взрывчатого ве­ щества (ВВ) во взрывные газы, характеризующееся выделением значи­ тельного количества энергии в течение очень короткого времени и в ограниченном пространстве.

Основным типом ВВ, применяемых для снаряжения артиллерий­ ских снарядов, мин, авиабомб и пр., являются так называемые бризан­ тные ВВ — тротил (тринитротолуол), аммонал, гексоген в сплаве с тро­ тилом и пр. Все эти вещества для возбуждения (инициирования) взры­ ва требуют внешнего воздействия в виде высокой температуры или удара. Такой удар обычно осуществляется взрывом капсюля — детона­ тора и вспомогательного заряда. Распространение взрыва в массе бри­ зантного В В протекает чрезвычайно быстро. Этот процесс называется детонацией. Скорость детонационной волны достигает 2000—8000 км/с. Практически можно считать, что ВВ мгновенно превращается во взрывные газы с очень высоким давлением и высокой температурой. Этим объясняется дробящее действие бризантного ВВ на стенки кор­ пуса снаряда с образованием многочисленных осколков различной формы и массы.

Осколки разлетаются во все стороны вместе с газами, имеющими температуру до нескольких тысяч градусов. Если заряд не имеет метал­ лической оболочки, то вместе с газами разлетаются куски из поверхно­ стных слоев заряда, которые продолжают догорать в полете, образуя мощное и яркое пламя.

Вследствие этого, при взрыве снаряда в непосредственной близости от человека или контактном подрыве на противопехотной мине, основ-

103

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

ной разрушительный удар по телу производит мощная волна газообраз­ ных продуктов детонации ВВ, а также плотный поток осколков корпу­ са боеприпаса. Кроме того, вследствие высокой температуры газов на­ блюдаются опадения одежды и ожоги.

Быстро расширяющиеся взрывные газы вытесняют окружающий воздух в стороны, сжимая его и образуя воздушную ударную волну (ВУВ). Передняя граница зоны сжатия носит название фронта ударной волны и характеризуется чрезвычайно высокими значениями избыточ­ ного давления. Вслед за фазой сжатия (фаза положительного давления) следует фаза разрежения, в которой давление становится ниже атмо­ сферного (отрицательная фаза). Положительная фаза ВУВ распростра­ няется эксцентрично, отрицательная — концентрично. Энергетиче­ ский потенциал зоны разрежения давления крайне мал, порядка 20—30 кПа, в силу чего не может оказывать патологического воздействия на организм.

Движение огромной массы воздуха способно вызвать травмы раз­ личной тяжести. В непосредственной близости к месту взрыва может произойти полное разрушение тела; несколько дальше — разрыв тка­ ней, отрыв конечностей и повреждение внутренних органов, а также отбрасывание тела (метательный эффект).

Все повреждения, возникающие в результате взрыва, делятся на

первичные, вторичные и третичные:

1) первичные повреждения возникают в результате непосредственного воздействия ВУВ на организм;

2) вторичные и третичные повреждения — в результате действия на организм предметов, приведенных в действие ВУВ, а также в результа­ те ударов тела раненого, приведенного в движение действием ВУВ, о расположенные рядом предметы, преграды, землю и пр.

Основной травмирующий эффект ВУВ зависит от скорости нараста­ ния максимума избыточного давления (ДР) — импульса ударной волны. В специальной литературе это положение иллюстрируется достаточно образно: ударная волна действует на поражаемую цель не как гигант­ ский пресс, а как внезапный удар «дубины» или «исполинской ладо­ ни».

Основными параметрами, характеризующими ударную волну, явля­ ются: избыточное давление во фронте (ДР), длительность положитель­ ной фазы (т+) и длительность отрицательной фазы (х-) (рис. 3.21).

Параметрами, определяющими травматический эффект при пер­ вичных поражениях ударной волной, являются величина АР и продол­ жительность τ+. Для бризантных ВВ характерной продолжительностью τ+ является 2—10 мс. В этих условиях при ДР 20-35 кПа с 50%-ной ве­ роятностью наблюдается разрыв барабанных перепонок. Величина ДР порядка 170—200 кПа является порогом повреждения легких, ДР 400 кПа определяется как начало тяжелых легочных повреждений. При ДР 350—800 кПа с 50%-ной вероятностью возникает летальный исход.

Повреждение органа слуха выражается в разрывах барабанных пере­ понок, снижении остроты слуха и вестибулярных расстройствах. По­ вреждение (ушиб) легких возникает вследствие ударного сдавления лег­ ких между ригидным позвоночником, движущейся внутрь грудной стенкой и поднимающейся вверх диафрагмой за счет таранного дейст-

104

Глава 3. БОЕВАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ

вия органов брюшной полости, сдавливаемых через брюшную стенку компрессионной волной. Повреждения органов живота при воздейст­ вии взрывной волны наблюдаются значительно реже, чем легких. В эк­ спериментах установлено, что большинство животных, получивших та­ кие повреждения, погибают. Морфологические изменения (кровоизли­ яния, перфорации и пр.) при этом локализуются в основном в участках желудочно-кишечного тракта, содержащих газ.

Максимальное давление ВУВ в непосредственной близости к заряду максимально высоко, но по мере удаления от источника взрыва давле­ ние быстро падает. Так, при подрыве В В массой 5 кг (тротил) АР на удалении 0,5 м составляет 55745 кПа; 1м — 7646 кПа; 2,5 м — 650 кПа; 5,0 м — 127 кПа. При снижении избыточного давления до 20 кПа воз­ действие ВУВ воспринимается как обычное акустическое раздражение. Ударная волна трансформируется в импульсный шум.

Наряду с повреждающим воздействием газообразных продуктов де­ тонации ВВ и ударных волн, возникающих в окружающей среде, при взрывах боеприпасов важное значение приобретают осколки и части

взрывного устройства; специальные поражающие средства, дополнит льно включаемые в боеприпас (куски проволоки, шарики и др.); вторич­ ные ранящие снаряды (камни, гвозди от подошвы обуви и т. д.). Основ­ ная масса осколков имеет массу от 3,5 до 8 г, а начальную скорость — от 50 до 400 м/с. Неправильная форма осколков способствует быстрой утрате ими кинетической энергии. Поэтому наибольшее клиническое значение имеют ранения, сопровождающиеся повреждением полостей, кровеносных сосудов и жизненно важных органов.

Таким образом, главными повреждающими факторами при взрыве

являются: взрывные газы, обладающие высоким давлением и высокой

105

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

температурой, ударная волна, осколки боеприпаса (мины) и вторичные снаряды.

Термическое воздействие взрывных боеприпасов проявляется огра­ ниченными по плошади ожогами, локализующимися, как правило, в зоне взрыва. Наиболее опасны ожоги лица и верхних дыхательных пу­ тей.

При взрывах в прочных, плохо вентилируемых помещениях, таких как бронетехника, укрытия, образующиеся газы (СО2, CO, NO, HCN и др.) не улетучиваются и могут дополнительно вызывать отравление. В некоторых случаях токсическое действие вдыхаемых газов (окиси уг­ лерода, окиси азота) может быть крайне тяжелым.

3.4.2. Клиническая характеристика минно-взрывных ранений

В результате воздействия на человека факторов взрыва возникает целый ряд разнообразных по механизму повреждений, составляющих суть минно-взрывного ранения. Минно-взрывные ранения в большин­ стве случаев являются множественными и сочетанными по локализа­ ции и комбинированными по механогенезу.

Патогномоничным признаком минно-взрывного ранения является взрывное разрушение наружных частей тела различной локализации либо разрушение или отрыв сегмента (ов) конечности (ей), соприкоснувшихся с взрывным устройством.

Разрушение — полная либо частичная утрата жизнеспособности тка­ невых массивов, не подлежащих восстановлению в конкретных усло­ виях. Применительно к сегментам конечности — полное прекращение магистрального кровотока, перелом костей и повреждение мягких тка­ ней более чем на половину окружности.

Неполный отрыв — разрушение сегмента конечности, при котором сохранилось соединение дистального и проксимального отделов кож­ ным либо кожно-мышечным лоскутом.

Отрыв — полное отсечение сегмента конечности.

Морфологические изменения в зоне действия ударной волны соот­ ветствуют общим закономерностям огнестрельной раны и характеризу­ ются тремя зонами.

Первая — зона разрушения или отрыва — образуется в результате местного действия ударной волны на поражаемый участок тела. Она представляет собой зияющую рану больших размеров (например, яго­ дичной области) либо участок разрушения или полного отчленения сегмента конечности. Протяженность первой зоны колеблется от 5 до 35 см, а морфологическим субстратом являются: разнообразной формы кожные лоскуты, массивы поврежденных мышц, оголенные кости, со­ суды, сухожилия. Для этой зоны характерны также обильное загрязне­ ние тканей, закопчение и ожог.

Вторая — зона первичного некроза — образуется в результате местно­ го действия ударной волны, а также воздействия высокой температуры.

106

Глава 3. БОЕВАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ

пламени, раскаленных газов. Ее составляют ткани, прилежащие к пер­ вой зоне и полностью утратившие жизнеспособность. Морфологиче­ ски вторая зона характеризуется очаговыми кровоизлияниями, распро­ страняющимися проксимально на значительном протяжении по паравазальным, параневральным, межмышечным и околофасциальным пространствам; сплошными и очаговыми некрозами подкожножировой клетчатки, мышц, сухожилий, костей; многооскольчатыми перело­ мами либо скелетированием кости на значительном протяжении; тромбозом магистральных сосудов; ожогом мягких тканей и кости. Протяженность зоны сплошного некроза составляет от 3 до 6 см, оча­ гового — 5—15 см в проксимальном направлении. Нежизнеспособные ткани должны быть полностью удалены во время хирургической обра­ ботки раны.

Третья — зона вторичного некроза — образуется в результате как местного, так и распространенного действия ударной волны. Она име­ ет мозаичный характер по выраженности изменений, их характеру и протяженности. Макроскопически третья зона характеризуется паравазальными, параневральными, межмышечными кровоизлияниями, уча­ стками с пониженной кровоточивостью и яркостью тканей; микроско­ пически — различными видами нарушений микроциркуляции, дест­ рукцией клеток и внутриклеточных элементов. Поскольку вторичный некроз — процесс динамический, основной задачей лечения является создание в ране благоприятных условий для жизнедеятельности клеток и восстановления кровообращения в системе микроциркуляции.

Как и при огнестрельных ранениях, в ответ на минно-взрывное ра­ нение организм мобилизует общие и местные защитные реакции, ко­ торые по характеру и фазности однотипны для огнестрельных травм и отличаются лишь их интенсивностью. В то же время раневой процесс при минно-взрывных ранениях имеет ряд особенностей. Их обуслов­ ливают следующие факторы и жизнеугрожающие последствия мин­ но-взрывных ранений:

1. Острая массивная кровопотеря, возникающая в результате наруж­ ного кровотечения при отрывах конечностей, внутреннего кровотече­ ния при проникающих ранениях полостей, а также и вследствие вы­ ключения из кровотока разрушенных либо оторванных сегментов ко­ нечностей. Объем кровопотери при минно-взрывных ранениях у 35% раненых составляет 1,0-1,5 л, у 50% — 1,5—2,0 л и у 15% — более 2,0 л.

2. Ушибы сердца в результате распространенного действия взрывного боеприпаса либо вследствие воздействия окружающих предметов. Ушибы сердца возникают в 17% случаев и характеризуются морфоло­ гически очаговыми кровоизлияниями в миокарде и эпикарде, очаговы­ ми нарушениями кровообращения с последующим формированием очагов некроза и дистрофических нарушений. Клиническими проявле­ ниями ушиба сердца являются: тахикардия, лабильность артериального давления с тенденцией к гипотонии и рефрактерность его к инфузион- но-трансфузионной терапии, аритмия пульса. Электрокардиографиче­ ские признаки ушиба сердца: появление экстрасистол, нарушение внутрижелудочковой проводимости (по типу блокад), инверсия зубца Т или смещение сегмента ST выше изолинии. В соответствии с ЭКГ-из-

107