3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Военно_полевая_хирургия_Гуманенко_Е_К_,_Антипенко_В_С_,_Бадалов

Глава 8. ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ БОЕВЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ТРАВМ

тельные результаты исследований при клинических признаках не явля­ ются основанием для отказа от диагностики сепсиса.

Основные направления лечения сепсиса иллюстрирует схема 8.7.

1. Хирургическое лечение направлено на ликвидацию септических инфекционных очагов. Независимо от сроков возникновения, они должны подвергаться вторичной хирургической обработке с активным дренированием.

2. Антибактериальное лечение. Из-за утраты организмом способно­ сти подавления возбудителей это направление становится решающим. До получения результата посевов выбор антибиотика проводится на основе клинической картины инфекционных осложнений, вызывае­ мых грамположительными или грамотрицательными микробами. К мо­ менту развития сепсиса его возбудители приобретают устойчивость к большинству применявшихся до этого антибактериальных препаратов. Поэтому препаратами выбора должны быть антибиотики резерва.

Эмпирическую антибактериальную терапию при признаках стафи­ лококкового сепсиса следует начинать антибиотиками, эффективными против грамположительной микрофлоры: цефалоспорины 1-2-го по­ коления (цефазолин, цефокситин) или аминопенициллины (ампицил­ лин, амоксициллин) или клиндамицин в комбинации с современными аминогликозидами (амикацин, тобрамицин). Для лечения грамотрицательного сепсиса следует применять аминогликозиды в сочетании с цефалоспоринами 2-го (цефокситин, цефуроксим) или 3-го (цефотаксим, цефтазидим) поколения, фторхинолоны (ципро-, офло-, левофлоксацин). На сегодняшний день наиболее приемлемыми средствами эмпирической антибактериальной монотерапии сепсиса являются карбапенемы (имипенем/циластатин и меропенем) и «защищенные» пенициллины расширенного спектра действия (пиперациллин/тазобактам,

207

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

тикарциллин/клавулановая кислота). При установленной чувствитель­ ности возбудителей показано комбинированное применение бактери­ цидных антибиотиков, обладающих синергизмом, или монотерапия.

При лечении сепсиса антибиотики применяются в максимально до­ пустимых дозах. Основным способом введения должен быть внутри­ венный, который сочетается с другими способами, обеспечивающими подведение антибиотика в места размножения возбудителя: в окруж­ ность раны, внутрикостно, эндолимфатически. Сроки антибактериаль­ ной терапии определяются стойкой нормализацией температуры тела, формулы крови и другими признаками наступающего выздоровления, в том числе отрицательными результатами посевов крови.

3.Восстановление микроциркуляции, лечение синдрома ДВС (тромбогеморрагического синдрома). Применяются прямые антикоагулян­ ты — препараты гепарина, антиагреганты (аспирин, индометацин, трентал, курантил, никотиновая кислота), декоагулянты (реополиглюкин, реоглюман, гемодез). Спазм сосудистых сфинктеров устраняется с помощью ганглиоблокаторов (бензогексоний, пентамин) и вазоплегиков (дроперидол, препараты нитроглицерина).

4.Методы экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, гемофильтрация и др.) являются эффективными средствами лечения эндотоксикоза. Устранение ферментной токсемии и нейтрализация токси­ ческих продуктов катаболизма достигаются применением ингибиторов протеаз. Большие дозы глюкокортикостероидов (200-400 мг и более

преднизолона в сутки внутривенно) и витамина Вб стабилизируют кле­ точные и лизосомальные мембраны и повышают устойчивость тканей

вусловиях активации протеолиза. Альбумин, протеин, гемодез — пре­ параты, необходимые для образования неактивных комплексов с цир­ кулирующими токсическими веществами. Обеспечение анаболических процессов проводится с помощью растворов глюкозы, кристаллоидных растворов, аминокислотных смесей в сочетании со стимуляторами об­ мена веществ (анаболические гормоны, метилурацил, витамины груп­ пы В, фолиевая кислота, аскорбиновая кислота), необходимо возмож­ но более раннее начало энтерального питания. Раненый должен полу­

чать в сутки не менее 3000—4000 килокалорий.

5. Коррекция иммунного статуса.

Относительная недостаточность иммунной системы организма яв­ ляется показанием к проведению пассивной заместительной иммуно­ терапии (введение иммунной плазмы или гамма-глобулина). Совре­ менным направлением в иммунотерапии сепсиса является воздействие на гуморальные и клеточные звенья иммунитета высокоспецифичны­ ми препаратами, созданными с помощью методов современной био­ технологии. Поликлональные иммуноглобулины G или G + М для внутривенного введения — интраглобин и пентаглобин — обеспечива­ ют пассивную иммунокоррекцию. Активная иммунокоррекция осуще­ ствляется внутривенным введением цитокинов, в частности — рекомбинантного интерлейкина-2 человека (ронколейкин).

208

Глава 8. ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ БОЕВЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ТРАВМ

При гиперергическом типе реактивности, сопровождающемся экссудативными, продуктивными или некротическими процессами (арт­ риты, полисерозиты, острые некрозы кожи), лимфоцитозом и высоким содержанием уровня циркулирующих иммуноглобулинов, необходима гипосенсибилизирующая терапия — антигистаминные препараты, тио­ сульфат натрия, кортикостероидные гормоны.

6. Лечение органной недостаточности. Наиболее частой и опасной органной дисфункцией при сепсисе является острая дыхательная недо­ статочность. Поэтому респираторная поддержка показана всегда в том или ином объеме при сепсисе. Это может быть постоянная ингаляция увлажненного кислорода, длительная ИВЛ в контролируемом механи­ ческом режиме или вспомогательная вентиляция легких в синхронизи­ рованных режимах. Развитие почечной недостаточности является по­ казанием для проведения гемодиализа или гемофильтрации.

8.5. ПОМОЩЬ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

Задачами медицинской помощи по профилактике раневой инфек­ ции на догоспитальном этапе являются: предотвращение вторичного микробного загрязнения, устранение ишемии тканей в окружности раны, предотвращение распространения и подавление возбудителей в зоне повреждения.

Первая и доврачебная помощь. На поле боя для профилактики ране­ вой инфекции особо важными являются:

—наложение асептической повязки с помощью ППИ,

—применение щадящих способов временной остановки кровотече­ ния с максимальным сохранением кровотока в дистальных участках конечностей,

—транспортная иммобилизация, в том числе при обширных по­ вреждениях мягких тканей,

—пероральный прием доксициклина из индивидуальной аптечки. Первая врачебная помощь. Наиболее эффективные мероприятия,

направленные на предупреждение инфекционных осложнений ране­ ний:

—исправление или смена сбившихся асептических повязок,

—паравульнарные новокаиновые блокады с высшими разовыми дозами антибиотиков,

—парентеральное введение профилактических доз антибиотиков,

—замена жгута на иной способ временной остановки кровотечения для уменьшения ишемии конечности,

—иммобилизация поврежденной области табельными средствами.

Квалифицированная медицинская помощь. В современных условиях

большинство раненых доставляются на этап оказания квалифициро­ ванной медицинской помощи не позднее 2—3 часов. Средние сроки пребывания раненых в омедб (омедо) не превышают 2 суток. В этих

209

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

условиях инфекционные осложнения на этапе оказания квалифициро­ ванной медицинской помощи, как правило, не успевают развиться.

Профилактика инфекционных осложнений ранений включает:

1. Обязательное выполнение первичной хирургической обработки входного и выходного отверстий огнестрельных ран при проведении оперативных вмешательств.

2. Отказ от наложения первичного шва после хирургической обра­ ботки огнестрельных ран и ампутаций конечностей.

3.Паравульнарное введение антибиотиков широкого спектра дейст­ вия в 100-300 мл 0,25% раствора новокаина, как в процессе первичной хирургической обработки, так и раненым, которым выполняется толь­ ко туалет ран.

4.Профилактическое внутривенное введение антибиотиков широ­ кого спектра действия во время подготовки раненого к операции или введении в наркоз. Этот вид антимикробной профилактики продолжа­ ется до устранения условий, представляющих высокий риск возникно­ вения инфекционных осложнений (открытые раны, очаги некроза, симптомы травматического шока и т. п.), с периодичностью, позволя­ ющей поддерживать терапевтическую концентрацию применяемого антибиотика в крови.

5.При выполнении первичной хирургической обработки у раненых

согнестрельными переломами костей производится чрескостное про­ мывание тканей с антибиотиками.

6.Осуществляется качественная иммобилизация переломов:

—транспортная иммобилизация табельными шинами, укрепленны­ ми гипсовыми кольцами, у раненых, которым первичная хирургиче­ ская обработка не выполнялась;

—лечебно-транспортная иммобилизация стержневыми аппаратами комплекта КСТ-1 либо модулями аппарата Илизарова после выполне­ ния первичной хирургической обработки.

7.При высоком риске анаэробной инфекции (проникающие ране­ ния живота и таза с повреждением полых органов, повреждения маги­ стральных сосудов, сопровождающиеся ишемией конечностей) анти­ микробная профилактика осуществляется антибиотиками широкого спектра действия в комбинации с метронидазолом (начальная доза 200 мл 0,5% раствора).

8.Все раненые, у которых подозревается анаэробная инфекция, не подлежат дальнейшей эвакуации с этапа оказания квалифицированной медицинской помощи до тех пор, пока это подозрение не будет отвер­ гнуто. Они направляются в палатку для лечения анаэробной инфекции («анаэробную»). Для исключения контактного пути передачи инфек­ ции необходимо для раненых с анаэробной инфекцией создать дол­ жный санитарно-противоэпидемический режим. Раненые становятся транспортабельными после того, как будут устранены явления анаэробной инфекции. При благоприятном течении процесса эвакуация оказывается возможной лишь через 7—8 дней после оперативного вме­ шательства.

210

Глава 8. ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ БОЕВЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ТРАВМ

Специализированная медицинская помощь раненым с инфекционны­ ми осложнениями осуществляется в военных полевых специализиро­ ванных госпиталях ГБ в соответствии с локализацией ранений. Она включает весь комплекс современных лечебно-профилактических ме­ роприятий при раневой инфекции. Раненые и пораженные с острыми формами раневой инфекции не подлежат эвакуации в ТГМЗ до устра­ нения осложнений. Даже кратковременный вынужденный перерыв в полноценном лечении приводит к ухудшению течения раневой инфек­ ции и ее генерализации. При затяжных формах инфекционных ослож­ нений, требующих длительного лечения и повторных реконструктив­ ных вмешательств, раненые (после стабилизации состояния) эвакуиру­ ются в тыл страны.

8.6. СТОЛБНЯК

Общий столбняк (тетанус) — это специфическая форма анаэробной раневой инфекции с минимальными местными проявлениями и об­ щей тяжелой интоксикацией организма вследствие избирательного по­ ражения ЦНС. Изредка встречаются местные формы столбняка конеч­ ностей, которые не представляют серьезной опасности. Однако мест­ ный столбняк лица, головы сопряжен с риском опасных расстройств дыхания.

По этиологии различают столбняк раневой (после ранений, ожогов или отморожений), а также послеоперационный, сравнительно часто связанный с удалением старых инородных тел. При отсутствии види­ мых повреждений говорят об идиопатическом столбняке. В таких слу­ чаях возбудитель попадает в глубокие трещины подошвенной поверх­ ности стоп (хождение босиком), либо в небольшие раны, успевшие за­ жить к началу заболевания.

В истории прошлых войн частота столбняка среди раненых была очень высокой. В годы первой мировой войны в русской армии столб­ няк регистрировали в 5—7 случаях из каждой 1000 раненых. В период Великой Отечественной войны частота столбняка, благодаря внедре­ нию ранней первичной хирургической обработки ран, сократилась среди советских военнослужащих в 10 раз (0,5-0,7 на каждую 1000 ра­ неных). В то же время в армиях государств, заблаговременно иммуни­ зировавших призываемые контингенты для участия в войне (США, Англия), наблюдались лишь единичные случаи этой инфекции. Воен­ нослужащие армий Германии, Японии не прошли плановой иммуни­ зации против столбняка и заболевали очень часто (как и в годы первой мировой войны). В послевоенные годы в нашей стране, как и в других развитых странах мира, заболеваемость столбняком значительно сни­ зилась благодаря широкомасштабной иммунизации населения (в том числе военнослужащих) вакцинами, содержащими столбнячный ана­ токсин (АКДС и др.).

Возбудитель столбняка Clostridium tetani — широко распространен­ ная в природе грамположительная палочка с булавовидным уплотне-

211

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Рис. 8.4. «Сардоническая улыбка» у раненого со столбняком

нием на конце — относится к строгим анаэробам; в процессе роста об­ разует споры, очень устойчивые к факторам внешней среды. С. tetani находит благоприятные условия для выживания и размножения в глу­ боких ранах, содержащих инородные тела и некротизированные, силь­ но загрязненные ткани. Возбудители вырабатывают экзотоксин — один из самых сильных природных нейротропных ядов.

Тетанотоксин состоит из двух основных фракций — тетаноспазмин, поражающий нервную систему, и тетанолизин, вызывающий гемолиз. Токсин всасывается и поступает в кровь и лимфу, распространяется по всему организму и в составе нервных стволов достигает двигательных центров спинного мозга и ствола головного мозга. Гематоэнцефалический барьер непроницаем для тетанотоксина. В ЦНС избирательно по­ ражаются структуры, ответственные за функцию центрального тормо­ жения (вставочные нейроны полисинаптических рефлекторных дуг). В результате выключается тормозной компонент двигательного акта, а процессы возбуждения остаются на прежнем уровне активности. Как показали современные исследования, тетанотоксин также направленно действует на ферментативные системы, участвующие в проведении им­ пульса через межнейронные синапсы. Специфическое воздействие токсина на центры мозгового ствола проявляется в тяжелых случаях гипертермией, повышенной потливостью, тахикардией и наклонно­ стью к артериальной гипотензии. Обнаружено прямое патологическое влияние токсина на сердце, легкие, печень и систему кровообращения.

К продромальным клиническим проявлениям общего столбняка отно­ сятся вялость, бессонница, головная боль, болезненные ощущения в затылке, спине, парестезии на лице. В зоне раны — «входных воротах» инфекции могут наблюдаться фибриллярные подергивания мышц, возникновение или усиление болевых ощущений. Вскоре появляется и нарастает один из симптомов «классической триады», описанной еще

212

Глава 8. ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ БОЕВЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ТРАВМ

Рис. 8.5. Клонико-тонические судороги (опистотонус) у раненого со столбняком

Гиппократом — тризм, дисфагия, ригидность затылочных мышц. В ре­ зультате поражения мимической мускулатуры лицо раненого приобре­ тает улыбающееся и вместе с тем страдальческое выражение — «сардо­ ническая улыбка» (рис. 8.4). В ранние сроки развития столбняка появ­ ляется напряжение передней стенки живота, которое может послужить причиной напрасной лапаротомии.

Ригидность затылка обычно бывает первым проявлением гиперто­ нуса мышц, распространяющегося в нисходящем порядке — на длин­ ные мышцы спины, поясничную область, всего туловища, а также ко­ нечностей. Распространенная мышечная ригидность представляет то­ нический компонент судорог, к которым вскоре присоединяются клонические судороги. Вначале их провоцируют сильные внешние раз­ дражители, но через некоторое время и при тяжелых формах заболева­ ния они возникают спонтанно. Клонико-тонические (тетанические) судороги характерны только для столбняка (рис. 8.5). В тяжелых случа­ ях очередной либо внезапно развивающийся в судорогах приступ при­ водит к остановке дыхания (апноэтический криз).

Чем глубже специфическая интоксикация организма, т. е. чем тяже­ лее заболевание, тем короче инкубационный и начальный периоды и тем быстрее нарастают все клинические симптомы. Инкубационный период (время от момента ранения до первого симптома) в нетяжелых случаях столбняка составляет 2—3 недели; период начала заболевания

213

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Диагноз столбняка в раннем периоде непрост. Столбняк часто оши­ бочно подозревают при возникновении судорог на фоне тех или иных внешних повреждений. Для дифференциальной диагностики следует иметь в виду, что для общего столбняка патогномопична «классиче­ ская» триада симптомов (тризм, дисфагия, ригидность затылочных мышц). Кроме того, для столбняка характерна непрерывно нарастаю­ щая динамика всех симптомов (отсутствие «светлых промежутков»), сохраненное сознание и неучастие в судорогах дистальных отделов ко­ нечностей (кистей рук, стоп ног).

Современное лечение столбняка, основанное на реанимационных принципах, должно проводиться в отделении реанимации и интенсив­ ной терапии. По возможности выделяют тихую изолированную палату с рассеянным светом, обеспечивают постоянное наблюдение (опас­ ность внезапного возникновения смертельной судорожной асфиксии).

В общем лечебном комплексе ведущая роль принадлежит противосудорожной терапии, особенно устранению судорог, угрожающих рас­ стройством дыхания. В лечении тетанических судорог эффективны внутримышечные инъекции гексенала, тиопентала, нейроплегической смеси (аминазин + промедол + димедрол + скополамин или атропин). Противосудорожная эффективность перечисленных средств более вы­ ражена при их комбинированном применении; при этом заметно сни­ жаются их дозы. Например, целесообразно действие стандартной ней­ роплегической смеси усиливать последующим введением гексенала или тиопентала в умеренной дозировке. Главная цель противосудорожной терапии — устранить угрозу асфиксии при минимальном седативном эффекте.

При лечении заболевших столбняком тяжелой степени важна хоро­ шая организация и главное — обеспечение постоянной готовности к незамедлительному устранению внезапных апноэтических кризов. Уг­ розу судорожной асфиксии удается устранить, если в тяжелых случаях заранее наложить трахеостому, ввести подключичный катетер и дер­ жать наготове миорелаксанты. Возле раненого со столбняком должен постоянно находиться аппарат для ИВЛ и электроотсасыватель.

Когда применение противосудорожных препаратов не устраняет уг­ розы судорожной асфиксии, а их дозы приводят к чрезмерному угнете­ нию дыхания, показан переход на систематическое введение миорелаксантов с переводом на режим длительной ИВЛ. Тогда лечение столбняка в течение ближайших 1 — 1,5 недель превращается в типич­ ную интенсивную терапию. Ее ключевыми моментами являются: адек­ ватное проведение ИВЛ, систематическая санация трахеи и бронхов, уход за трахеостомой, восполнение энергетических затрат организма, предупреждение легочных осложнений (ателектазы и др.). Содержание эритроцитов восстанавливают переливаниями крови; утрату воды, электролитов, белков — инфузиями альбумина, плазмы, солевых и энергетических растворов. Кишечник систематически очищают с по­ мощью клизм и слабительных.

214

Глава 8. ИНФЕКЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ БОЕВЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ТРАВМ

Противостолбнячную сыворотку (ПСС) с лечебной целью вводят в

рекомендуемой действующей инструкцией дозе 120000 ME. Сыворотку разводят на изотоническом солевом растворе (не менее, чем 1:10) и по­ ловину дозы вливают в первые часы начинающегося лечения; осталь­ ное вводят однократно в мышцу. При возможности, вместо стандарт­ ной (лошадиной) сыворотки вводят гомологичный (человеческий) ан­ титоксин или иммуноглобулин, полученные от доноров, иммунизированных анатоксином против столбняка. Гомологичные препараты лишены опасных побочных эффектов (анафилактических и др.) и создают защитный уровень антител при введении минимальных доз (500 ME внутривенно и 500 ME внутримышечно). Перенесенный столбняк не оставляет после себя иммунитета, и после выздоровления раненого подвергают трехкратной иммунизации анатоксином.

Рана — предполагаемые «входные ворота» инфекции — подлежит ревизии сразу после поступления раненого с подозрением на столбняк или при'возникновении у него первых признаков инфекции. Показана срочная вторичная хирургическая обработка раны с удалением всех инородных тел, некротизированных тканей и тщательное промывание раны раствором перекиси водорода. В дальнейшем рану ведут откры­ тым способом со сменой влажно-высыхающих повязок с частотой 2-3 раза в сутки. У раненых с заживающими ранами к моменту проявле­ ния столбняка, швы следует удалить и под анестезией провести реви­ зию, вторичную хирургическую обработку.

Антибиотики назначают для предупреждения инфекционных осложнений в ране и легких.

Летальность даже при современном уровне лечения столбняка оста­ ется высокой (35—40%), в основном за счет тяжелых легочно-сердеч- ных осложнений в виде ателектазов и пневмонии в группе раненых, переводимых на режим многодневной миорелаксации и ИВЛ. Поэтому столь важна повсеместная иммунизация вакциной АКДС, проводимая в нашей стране с раннего детского возраста, которая создает надежную защищенность от столбняка уже после 3-4-й прививки.

На этапах медицинской эвакуации у военнослужащих, привитых трехкратно, для экстренной иммунизации в случаях ранений и других наружных повреждений кожи или слизистых оболочек применяют толь­ ко столбнячный анатоксин (0,5 мл подкожно, однократно). При подо­ зрении на развитие столбняка показана срочная эвакуация воздушным транспортом на этап оказания специализированной хирургической по­ мощи (профиль госпиталя определяется полученными ранениями).

Контрольные вопросы

1.Назовите «классические» симптомы местного воспаления?

2.Чем отличается патогенез инфекционных осложнений травм от патогенеза хирургических инфекционных заболеваний?

3.В чем отличие нагноения раны от раневой инфекции?

215

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

4.Какие морфологические формы гнойной раневой инфекции сле­ дует выделять?

5.Какими разделами представлена структура диагноза инфекцион­ ных осложнений ранений и травм?

6.Чем отличается вторичная хирургическая обработка ран от пер­ вичной хирургической обработки?

7.Назовите этиологические варианты анаэробной инфекции.

8.Какие критерии свидетельствуют о положительном синдроме СВО?

9.Как обоснованно поставить диагноз сепсиса?

10.Для какого вида сепсиса (грам+ или грам-) характерны сильная головная боль, бессонница, нарушение сознания, анорексия?

11.Какие мероприятия обеспечивают профилактику раневой ин­ фекции на этапах медицинской эвакуации?

12.Описанная Гиппократом «классическая триада» признаков характеризует начальные проявления особого вида раневой инфек­ ции. Какая раневая инфекция начинается с этих проявлений? Опи­ шите их.

Ситуационные задачи

Задача № 1

Рядовой П. был ранен при взрыве снаряда. Потерял сознание. Об­ наружен через двое суток и доставлен в МПп спустя 8 часов. Состоя­ ние тяжелое, бледен, заторможен, о случившемся не помнит. Жалобы на головную боль и распирающие боли в правой голени. Пульс 120 уд/мин, АД 100/60 мм рт. ст. Правая голень деформирована, уве­ личена в объеме, кожа в верхней и средней трети «мраморной» окрас­ ки. На наружной поверхности голени в средней трети рваная рана не­ правильной формы 12 х 9 см. В рану пролабируют отечные несокращающиеся мышцы цвета «вареного мяса», выступают костные отломки и крупный металлический осколок. Рана издает неприятный запах, отде­ ляемое в виде жидкого детрита серо-коричневого цвета с капельками жира и пузырьками газа. При пальпации определяется патологическая подвижность, подкожная крепитация. Пульсация периферических ар­ терий, чувствительность и активные движения в голеностопном суста­ ве отсутствуют, в коленном суставе сохранены.

Сформулируйте диагноз. Перечислите необходимые мероприятия пер­ вой и доврачебной помощи, расскажите порядок сортировки (примите ре­ шение по внутрипунктовой медицинской сортировке) и оказания (пере­ числите мероприятия) медицинской помощи в МПп и омедб, укажите на­ правление дальнейшей эвакуации.

Задача № 2

Сержант Ф. получил пулевое ранение левого бедра. При поступлении на 4-е сутки после ранения сразу на этап оказания первой врачебной ме-

216