3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Военно_полевая_хирургия_Гуманенко_Е_К_,_Антипенко_В_С_,_Бадалов

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

искусственной вентиляцией легких. Такая анестезия позволяет гаран­ тировать устойчивость анальгетического компонента анестезии, сни­ зить дозировку общих анестетиков и наркотических анальгетиков. Тру­ доемкость этого вида анестезии позволяет использовать ее лишь в об­ становке отсутствия дефицита времени.

Выбор метода анестезии осуществляется с учетом состояния ранено­ го, локализации ранений, характера и длительности предполагаемой операции, срочности ее выполнения и профессиональной подготовки анестезиолога. Кроме того, учитывают медико-тактическую обстанов­ ку. В условиях локальной войны на этапе оказания специализирован­ ной хирургической помощи возможно использование практически всех достижений современной анестезиологии. В то же время в круп­ номасштабной войне ввиду большого количества раненых и сложной медико-тактической обстановки выбор метода анестезии может быть существенно ограничен.

С позиций этапного лечения раненых в рамках анестезиологиче­ ской помощи выделяется квалифицированная и специализированная помощь (Ю. С. Полушын).

Квалифицированная анестезиологическая помощь предусматривает защиту раненого от хирургической травмы стандартизованными мето­ дами анестезии: проводниковой и плексусной, неингаляционной при спонтанном дыхании (прежде всего кетаминовой), многокомпонент­ ной с интубацией трахеи и ИВЛ (атаралгезия, нейролептаналгезия), ингаляционной (простейшими аппаратами).

При оказании специализированной анестезиологической помощи ис­ пользуются все современные методы анестезии, в том числе эпидуральная и спинальная, делается акцент на индивидуализацию ее проведе­ ния с учетом данных углубленного клинического, функционального, лабораторного обследования, мониторного наблюдения в ходе опе­ рации.

4.3. РЕАНИМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ РАНЕНЫМ

Медицинская помощь раненым, находящимся в угрожающем жиз­ ни состоянии, подразделяется на неотложную помощь (оказывается как компонент первой, доврачебной и первой врачебной помощи) и реани­ матологическую (квалифицированную и специализированную) помощь.

4.3.1. Неотложная помощь раненым

Неотложная помощь представляет собой неотложные мероприятия первой, доврачебной и первой врачебной помощи, непосредственно направленные на спасение жизни раненого и обеспечение его транс­ портабельности.

Мероприятия неотложной помощи раненым представлены в табл. 4.3.

I2S

Глава 4. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

4.3.2. Реанимация при ранениях. Первичный и расширенный реанимационные комплексы

Собственно реанимация относится к неотложной помощи и прово­ дится при развитии терминального состояния. Терминальным называют состояние, при котором прогрессирующие функциональные и метабо­ лические нарушения создают угрозу жизни раненого вследствие отсут­ ствия кровообращения или его неэффективности (систолическое АД не определяется), прекращения дыхания (могут иметь место патологи­ ческие типы дыхания — Чейна—Стокса, Биота). В рамках этого состо­ яния различают предагонию, агонию и клиническую смерть.

При внезапном умирании (острая массивная кровопотеря, асфик­ сия) организм может сразу из состояния функциональной компенса­ ции, минуя предагонию и агонию, войти в состояние клинической смерти, при котором происходит остановка сердца (кровообращения).

129

5 Зак. 3257

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

Основными признаками остановки сердца (кровообращения) явля­ ются:

• Отсутствие пульсации магистральных сосудов.

•Отсутствие сердечных тонов.

•Изменение окраски кожного покрова (бледность или цианоз).

•Утрата сознания (через 10-12 с после остановки сердца).

•Прекращение дыхания (оно приобретает агональный характер после остановки сердца и останавливается через 20—30 с, но воз­ можно и первичное апноэ).

•Судороги, появляющиеся одновременно с потерей сознания или через несколько секунд.

• Расширение зрачков через 20—30 с после остановки сердца.

• Электрокардиографические данные (в зависимости от вида оста­ новки сердца).

При развитии клинической смерти реанимационные мероприятия носят стандартный характер независимо от причины умирания.

В сердечно-легочной реанимации выделяют первичный и расши­ ренный реанимационные комплексы.

Первичный реанимационный комплекс — это обеспечение проходимо­ сти верхних дыхательных путей простейшими методами, искусственная вентиляция легких методом изо рта в рот (в нос), наружный массаж сер­ дца. Владеть первичным реанимационным комплексом должны не толь­ ко медицинские работники, но и лица немедицинского состава.

Расширенный реанимационный комплекс предполагает использова­ ние различных специальных методов (аппаратная ИВЛ, дефибрилля­ ция и т. д.) и фармакологических средств. Владеть им обязаны врачи

всех специальностей.

Восстановление проходимости дыхательных путей осуществляют следующими последовательно выполняемыми методами:

• тройным приемом (запрокидывание головы, выдвижение нижней челюсти вперед, раскрытие рта);

• удалением инородных тел и жидкости изо рта и глотки;

• введением воздуховода, интубацией трахеи или коникотомией;

• санацией трахеобронхиального дерева.

Искусственная вентиляция легких проводится вдуванием воздуха «изо рта в рот» или «изо рта в нос» с частотой 15 вдуваний в минуту. Продолжительность фазы вдоха — не менее 50% времени дыхательного цикла. Более эффективна ИВЛ, проводимая через интубационную трубку ручными (ДП-10, ДП-11) или автоматическими (ДАР-05) аппа­ ратами, позволяющими использовать кислородно-воздушную смесь.

Восстановление и поддержание кровообращения начинают с непря­ мого (закрытого) массажа сердца. Частота толчков грудины 60—80 в минуту, ее смещение в сторону позвоночника — 4—5 см. Если реани­ мацию осуществляет один человек, то каждые 2 вдоха чередуются с 15 толчками массажа сердца. В случаях, когда помощь оказывают 2 че­ ловека, каждый вдох чередуется с 5 толчками.

130

Глава 4. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

Начав реанимацию, необходимо обязательно остановить наружное кровотечение любым доступным методом (пальцевое прижатие сосуда, давящая повязка, кровоостанавливающий жгут). Для увеличения при­ тока венозной крови к сердцу и улучшения мозгового кровотока целе­ сообразно приподнять нижние конечности или придать раненому по­ ложение с опущенным головным концом операционного стола (функ­ циональной кровати).

Дальнейшие действия производятся в зависимости от вида останов­ ки сердца (кровообращения) по электрокардиографическим данным.

При фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии без пу­ льса необходимо последовательно выполнить следующие действия:

1. Как можно раньше произвести дефибрилляцию до трех раз с воз­ растающей энергией разряда (200-300-360 Дж), на выдохе, с минима­ льными временными промежутками между разрядами. Во время заряда дефибриллятора продолжаются ИВЛ и непрямой массаж сердца.

2. Оценить сердечный ритм. Возможно выявление следующих рит­ мов: а) устойчивая (рецидивирующая) фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия; б) асистолия; в) электрическая активность без пульса; г) нормальный ритм с восстановлением спонтанного кро­ вотока.

3. При устойчивой (рецидивирующей) фибрилляции желудочков или желудочковой тахикардии необходимо:

—продолжить сердечно-легочную реанимацию;

—вводить внутривенно струйно адреналин по 1 мг (1 мл 0,1% рас­ твора) каждые 3—5 мин;

—производить дефибрилляцию (360 Дж) через 30—60 с после вве­ дения адреналина по схеме дефибрилляция — адреналин — дефибрил­ ляция — адреналин и т. д.;

—при неэффективности проводимого лечения вводить внутривен­ но струйно лидокаин по 1,5 мг/кг (1,5 мл 1% раствора на каждые 10 кг массы тела) через 3-5 мин до общей дозы 3 мг/кг (3 мл 1% раствора на каждые 10 кг массы тела), а при восстановлении гемодинамически эф­ фективного ритма после первого введения вводить лидокаин внутри­ венно капельно со скоростью 2 мг/мин (2 мл 1% раствора каждые 10 мин);

—при неэффективности антифибрилляторных мер применить маг­ ния сульфат внутривенно в дозе 1—2 г (4—8 мл 25% раствора) в течение 1—2 мин (при отсутствии эффекта повторить через 5—10 мин);

Натрия гидрокарбонат (1 ммоль/кг или 4,2% раствор 2 мл/кг внут­ ривенно) применяется только, если остановка сердца произошла на фоне тяжелого ацидоза, который можно откорригировать с помощью данного препарата; а также при восстановлении кровообращения по­ сле длительной клинической смерти.

При асистолии и при электрической активности сердца без пульса

необходимо:

1.Вводить адреналин внутривенно струйно по 1 мг (1 мл 0,1% рас­ твора) через 3—5 мин до наступления положительного эффекта или по­ явления фибрилляции (при этом продолжать по предыдущей схеме).

2. Чередовать введение адреналина с атропином — внутривенно струйно по 1 мг (1 мл 0,1% раствора) через 3—5 мин до положительно­ го эффекта или до общей дозы 0,04 мг/кг.

131

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

3. При очевидной рефрактерности к адреналину и атропину при­ менить кардиостимуляцию с использованием внутри пищеводного зон­ да-электрода.

Об эффективности сердечно-легочной реанимации свидетельствуют следующие клинические признаки:

1. Подъем систолического артериального давления до 70 мм рт. ст. или появление отчетливой пульсации магистральных артерий (сонная, бедренная).

2.Сужение зрачков и восстановление зрачковых рефлексов.

3.Нормализация окраски кожного покрова.

4.Восстановление самостоятельного дыхания.

5.Восстановление сознания.

При отсутствии какой-либо положительной динамики в состоянии раненого или развитии признаков биологической смерти (устанавлива­ ет врач) мероприятия по оживлению могут быть прекращены, в со­ мнительных случаях можно ориентироваться на 30-минутный (от нача­ ла проведения) период безуспешной реанимации.

4.3.3. Квалифицированная реаниматологическая помощь

Задачей квалифицированной реаниматологической помощи (1-й уро­ вень реаниматологической помощи) является проведение стандарти­ зированной синдромальной терапии, направленной на устранение тя­ желых расстройств кровообращения и дыхания посредством возмож­ ного для данного этапа медицинской эвакуации комплекса средств и методов, а также проведение предэвакуационной подготовки.

Квалифицированная реаниматологическая помощь осуществляется анестезиологами-реаниматологами отдельных медицинских батальо­ нов, медицинских отрядов специального назначения в палатах интен­ сивной терапии для раненых и обожженных с помощью комплектов Ш-1 («Противошоковый») и АН («Анестезиологический»). На оснаще­ нии этих военно-лечебных учреждений находятся аппараты ИВЛ «Фа- за-5»; средства и оборудование для проведения инфузионно-трансфу- зионной терапии, оксигенотерапии; аппараты, приборы и оснащение для выполнения клинических исследований крови, мочи и др.

Мероприятия квалифицированной реаниматологической помощи раненым:

•оценка степени нарушений систем дыхания, кровообращения и выделения по клиническим признакам;

•комплексная терапия острых нарушений дыхания, включающая восстановление проходимости дыхательных путей, ингаляцию кислорода, ИВЛ, обезболивание и уменьшение общих нер­ вно-рефлекторных реакций обезболивающими и нейролептиче­ скими средствами, проводниковыми блокадами, ингаляцией об­ щих анестетиков;

•коррекция острой кровопотери инфузионно-трансфузионной те­ рапией;

132

Глава 4. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

•детоксикация методом форсированного диуреза;

•профилактика и лечение инфекционных осложнений лекарствен­ ными средствами;

•восстановление водно-электролитного баланса;

•энергообеспечение частичным парентеральным питанием.

4.3.4.Специализированная реаниматологическая помощь

Специализированная реаниматологическая помощь оказывается в отделениях анестезиологии и интенсивной терапии специализирован­ ных военных госпиталей. Содержанием специализированной реанима­ тологической помощи являются интенсивная терапия и интенсивное наблюдение.

Интенсивная терапия — это лечение раненых в тяжелом, крайне тя­ желом и критическом состоянии с использованием методов искусст­ венного замещения функций жизненно важных органов и систем.

Интенсивное наблюдение — использование методов мониторинга и экспресс-контроля для раннего обнаружения изменений функциони­ рования жизненно важных органов и систем.

Интенсивная терапия у раненых может быть в конечном итоге эф­ фективной только при своевременном адекватном выполнении опера­ тивных вмешательств, направленных на восстановление анатомиче­ ской целостности поврежденных структур организма и профилактику осложнений травматической болезни. Специфика интенсивной тера­ пии у раненых определяется особенностями патогенеза травматиче­ ской болезни. Стратегической задачей интенсивной терапии является обеспечение условий для нормального развертывания срочных и дол­ говременных компенсаторных процессов, ее основным принципом яв­ ляется принцип опережающего лечения. Интенсивную терапию прово­ дят в предоперационном периоде, во время выполнения оперативных вмешательств и после операции по единой программе с учетом общей цели и замысла лечения. Она должна учитывать характер и объем не­ отложной помощи, оказанной на передовых этапах медицинской эва­ куации, быть комплексной, патогенетической, стандартизированной,

носить индивидуальную направленность.

Реализация принципов интенсивной терапии у раненых облегчается внедрением системы объективной балльной оценки тяжести поврежде­ ния по шкалам ВПХ-П (ОР) и ВПХ-П (МТ) и динамической оценки тяжести состояния (шкалы оценки тяжести состояния ВПХ-СП, ВПХ-СГ). Методы объективной балльной оценки позволяют также до­ стоверно выявлять ушиб сердца у раненых (шкала ВПХ-СУ), выделять группы с высоким риском развития таких осложнений, как синдром жировой эмболии — шкала ВПХ-СЖЭ(П), синдром посттравматиче­ ской недостаточности желудочно-кишечного тракта, респираторный дистресс-синдром и др.

Основными направлениями интенсивной терапии у раненых являются:

• Обезболивание.

133

ВОЕННО-ПОЛЕВАЯ ХИРУРГИЯ

•Ликвидация расстройств системы кровообращения, водно-элект­ ролитного баланса и кислотно-основного состояния.

•Предупреждение и лечение острой дыхательной недостаточности.

•Коррекция нарушений гемостаза.

•Уменьшение травматического эндотоксикоза.

•Профилактика и лечение посттравматической недостаточности желудочно-кишечного тракта, печеночной, почечной недостаточ­ ности.

•Профилактика и лечение генерализованных инфекционных осложнений.

•Интенсивная терапия иммунной недостаточности.

•Нормализация метаболической реакции на травму.

•Адекватное энергопластическое обеспечение.

При ликвидации расстройств системы кровообращения у раненых следует стремиться обеспечить нормальную кислородную емкость кро­ ви (гемотрансфузии при кровопотере более 1,5 л) и поддерживать оп­ тимальные значения гематокрита для транспорта кислорода (0,32—0,34 л/л), проводя гемодилюцию инфузиями кристаллоидных и коллоидных препаратов. Предпочтительней переливать донорскую кровь малых сроков хранения (до 2 суток). У раненых, переживших острый период травматической болезни, объем инфузионно-трансфу- зионной терапии должен быть разумно ограничен при тщательном учете баланса жидкости. Необходимо использовать раннее энтеральное (зондовое) введение жидкостей, что позволяет уменьшить объем рас­ творов, вводимых внутривенно.

Для улучшения сократительной способности миокарда используются препараты, улучшающие коронарный кровоток (нитраты, дофамин в малых дозах) и метаболизм в кардиомиоцитах (актовегин, неотон). При декомпенсированной сердечной недостаточности проводится инотропная поддержка.

В интенсивной терапии посттравматической острой дыхательной не­ достаточности центральное место занимает продленная (6—24 часа) и длительная (более 24 часов) искусственная и синхронизированная вспомогательная вентиляция легких. Широко применяются санационные и лечебные фибробронхоскопии. Для профилактики респиратор­ ного дистресс-синдрома необходимо применение глюкокортикоидов высокими дозами (15 мг/кг преднизолона в сутки) в течение 3—4 дней для стабилизации мембран альвеолярно-капиллярного барьера.

Для коррекции нарушений гемостаза используются прямые антикоа­ гулянты (гепарин), антиферментные препараты (контрикал, гордокс), свежезамороженная плазма.

Борьба с эндотоксикозом у раненых осуществляется преимуществен­ но путем активизации естественных детоксицирующих систем орга­ низма — печеночно-почечной, дыхательной. Используются препараты, улучшающие микроциркуляцию в этих органах, применяется форсиро­ вание диуреза, энтеросорбция, сорбция через рану.

Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта у раненых пре­ дупреждаются введением в желудочный зонд обволакивающих

134

Глава 4. ОБЕЗБОЛИВАНИЕ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

средств, Н2-блокаторов (гистодил), препаратов, улучшающих микро­ циркуляцию в подслизистом слое кишечника (амлодипин).

Для профилактики и лечения посттравматической печеночной недо­ статочности используются 5—10% растворы глюкозы, витамины груп­ пы В, аскорбиновая кислота, никотиновая кислота, глюкокортикоиды, препараты для улучшения метаболизма гепатоцитов (эссенциале) и уменьшения их отека (альбумин), нейтрализации аммонийных соеди­ нений (глутамин). Важное значение имеет нормализация гемодинами­ ки, уменьшение интоксикации продуктами обмена веществ.

Для профилактики острой посттравматической почечной недоста­ точности важной мерой является устранение гиповолемии, возможно введение дофамина в малых дозах (1—3 мкг/кг/мин). При неэффектив­ ности консервативных методов борьбы с развившейся острой почеч­ ной недостаточностью и при ее прогрессировании применяется экст­ ракорпоральная детоксикация (гемофильтрация, гемодиализ).

В профилактике и лечении генерализованных инфекционных осложне­ ний важное значение имеют рациональная антибактериальная терапия, которая при высоком риске развития этих осложнений строится по деэскалационному принципу (первоначально — эмпирическая антибак­ териальная терапия мощным антибиотиком широкого спектра дейст­ вия, затем — направленная антибактериальная терапия препаратами узкого спектра действия), а также иммуноориентированная терапия.

Посттравматическая иммунная недостаточность является не только важным звеном патогенеза сепсиса у раненых, но и играет большую роль в развитии синдрома полиорганной недостаточности в целом. Иммуноориентированная терапия может быть пассивной (иммуногло­ булины М, G, I — пентаглобин) и активной (интерлейкин-2 — ронколейкин).

Для нормализации метаболических нарушений при тяжелых ранениях используются препараты с антиоксидантной активностью и антигипоксанты различных групп (оксибутират натрия, пирацетам, томерзол и др.).

Адекватное энергопластическое обеспечение у раненых должно преду­ сматривать ежесуточное введение 40—45 ккал/кг при положительном азотистом балансе. Это достигается как парентеральным, так и ранним энтеральным питанием. Последнее у большинства раненых, находя­ щихся в отделении интенсивной терапии, целесообразно начинать со вторых суток после ранения с введения глюкозо-мономерной смеси с последующим подключением пол и субстратных питательных смесей (нутризон, изокал) в постепенно возрастающих концентрациях.

Специализированная реаниматологическая помощь может оказыва­ ться в минимальном, сокращенном и полном объемах, что определяется медико-тактической обстановкой, задачами, условиями, оснащением и характером работы лечебного учреждения.

Специализированная реаниматологическая помощь в минимальном объеме (2-й уровень реаниматологической помощи) дополнительно ко всем мероприятиям квалифицированной реаниматологической помо­ щи предусматривает коррекцию расстройств дыхания с помощью про­ стейших режимов вспомогательной вентиляции легких, введение ле­ карственных средств с помощью шприцевых дозаторов и инфузоматов, применение внутриаортального введения растворов, полноценное ис­ кусственное лечебное питание и интенсивный уход.

135

Глава 5

КРОВОТЕЧЕНИЕ И КРОВОПОТЕРЯ. ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННАЯ ТЕРАПИЯ. ЗАГОТОВКА И ПЕРЕЛИВАНИЕ КРОВИ НА ВОЙНЕ

5.1. ЗНАЧЕНИЕ ПРОБЛЕМЫ И ВИДЫ КРОВОТЕЧЕНИЙ

Кровотечение — это наиболее часто встречающееся последствие бо­ евых ранений, обусловленное повреждением кровеносных сосудов. При повреждении магистральных сосудов кровотечение угрожает жизни ра­ неного и поэтому обозначается как жизнеугрожающее последствие ра­ нения. После интенсивного либо продолжительного кровотечения раз­ вивается кровопотеря, которая патогенетически представляет собой

типовой патологический процесс, а клинически — синдром последствия ранения или травмы. При интенсивном кровотечении кровопотеря развивается быстрее. Клинические проявления кровопотери в боль­ шинстве случаев возникают при утрате раненым 20 и более % объема циркулирующей крови (ОЦК), что обозначают в диагнозе как острая кровопотеря. Когда величина острой кровопотери превышает 30% ОЦК, говорят об острой массивной кровопотере. Острая кровопотеря более 60% ОЦК считается практически необратимой.

Острая кровопотеря является причиной смерти 50% погибших на поле боя и 30% раненых, умерших на передовых этапах медицинской эвакуации (А. Л. Васильев, В. Л. Бялик). При этом половину от числа погибших от острой кровопотери удалось бы спасти при своевремен­ ном и правильном применении методов временной остановки крово­ течения.

Важно помнить, что кровопотеря может наблюдаться не только при ранениях, но и при закрытой травме. На практике врачи склонны за­ вышать степень наружной кровопотери, но еще в большей степени не­ дооцениваются внутренние кровоизлияния, например, при переломах костей. Так, у раненого с переломом бедра кровопотеря может дости­ гать 1,5 л, а при переломах таза — 2-3 л, нередко становясь причиной смерти.

Классификация кровотечений учитывает вид поврежденного сосуда, а также время и место возникновения кровотечения. По виду повреж-

137