3 курс / Общая хирургия и оперативная хирургия / Тактика_врача_хирурга_А_А_Шабунин,_Ю_Р_Маер
.pdf
ПАТОГЕНЕЗ
СХЕМА ФОРМИРОВАНИЯ СВИЩА ПРИ ПЕРЕХОДЕ ОСТРОГО ОСТЕОМИЕЛИТА В ХРОНИЧЕСКИЙ 1.1.11. Остеомиелит
ПРИМЕРЫ ДИАГНОЗОВ
•Острый гематогенный остеомиелит проксимального метафиза левой бедренной кости.
• Хронический остеомиелит правого бедра, секвестральная форма. ДИАГНОСТИКА
Критерии диагностики |
Комментарии |
|
|
1. Клинические данные
Жалобы
Объективные данные
Повышение температуры тела, ноющая (пульсирующая, распирающая) боль в области поражения, нарушение функций конечностей, наличие свищевых ран.
В анамнезе: наличие острого, гематогенного или травматического остеомиелита
•Один или несколько длительно не заживающих свищей с гнойным отделяемым.
•Костная деформация.
•Наличие старых рубцов в области пораженного сегмента.
•Гиперемия кожи, повышение местной температуры.
•Отек в области поражения.
•При обострении боль усиливается, повышается температура тела, развивается гиперемия вокруг очага.
Переход остеомиелита в хроническую стадию характеризуется улучшением состояния и сопровождается заметными переменами в области остеомиелитического очага: образуются секвестры
2. Рекомендована лабораторная и инструментальная диагностика
Лабораторная |
Основные: клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ |
|
крови (глюкоза), РОТ (для исключения специфической инфекции как возбудителя), |
||
диагностика |
||
ВИЧ, НВs, НОУ. |
||
|
||
|
|
Посев отделяемого для определения вида возбудителя и чувствительности к антибиотикам
|
Рентгенография (в зависимости от локализации и глубины расположения), |
|
Инструментальная |
фистулография. |
|
По показаниям: посев на стерильность, УЗИ мягких тканей, лимфатических узлов. |
||
диагностика |
||
КТ, МРТ, КТ с болюсным усилением, ЭКГ (при выраженном интоксикационном |
||
|
||
|
синдроме) |
|
|
|
3. Рекомендована дифференциальная диагностика со стафилококковой инфекцией, кожными проявлениями болезни Крона на фоне активной манифестации заболевания, фурункулом, карбункулом, нагноившейся атеромой и пр.; новообразованием, первичным или метастатическим; венерической лимфогранулемой; актиномикозом кожи
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ Составляют до 110 дней и более, в зависимости от тяжести заболевания, осложнений и наличия
сопутствующей патологии, с решением вопроса о направлении на медико-социальную экспертизу (МСЭ). ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Показания для экстренной |
Острый остеомиелит. |
|
Острый гематогенный остеомиелит. |
||
госпитализации |
||
Обострение хронического остеомиелита. Патологические переломы |
||
|
||
|
|
|
|
|
|
Показания для плановой |
Лложный сустав при остеомиелите. |
|
Дефекты костей, осложненные остеомиелитом. Длительно |
||
госпитализации |
||
функционирующий свищ при хроническом остеомиелите |
||
|
||
|
|
|
ЛЕЧЕНИЕ |
|
Препарат выбора |
Особенности применения |
|
|
Цель лечения: устранение очага инфекции, восстановление анатомии и функции пораженного сегмента, удаление внутренних и внешних ортопедических устройств, имплантатов, трансплантатов, секвестрнекрэктомия пораженного участка кости с замещением образовавшейся полости мягкими тканями ауто- (алло-, гетеро-), костными трансплантатами, синтетическими материалами, замещение дефектов костной ткани после тотальной резекции остеомиелитического очага
Тактика лечения: проводят в условиях стационара. Лечение комплексное: хирургическое и консервативное
Консервативная терапия (только при начальных проявлениях поверхностной кожной формы)
1. Антибактериальная терапия
Средства 1-го ряда
Цефдиторен |
Внутрь 0,2 г 2 раза в сутки |
|
|
|
|
Цефалексин |
Внутрь 1 г 4 раза в сутки |
|
|
|
|
Цефуроксим |
Внутрь 0,5 г 2 раза в сутки |
|
|
|
|
Альтернативные средства |
|
|
|
|
|
Оксациллин |
В/в, в/м 1 г 4 раза в сутки |
|
|
|
|
Цефазолин |
В/в, в/м 1 г 3 раза в сутки |
|
|
|
|
|
Внутрь 0,625 г 3 раза в сутки или |
Амоксициллин + клавулановая кислота |
в/в 1,2 г |
|
3 раза в сутки |
|
|
|
|
Клиндамицин |
Внутрь 0,3 г 3-4 раза в сутки или в/в |
|
|
|
0,3-0,6 г 3 |
раза в сутки |
|
|
|
|
|
|
Левофлоксацин |
Внутрь или в/в 0,5 г 1 раз в сутки |
|
|
|
|
|
|
|
Моксифлоксацин |
Внутрь или в/в 0,4 г 1 раз в сутки |
|
|
|
|
|
|
|
При выделении MRSA |
|
|
|
|
|
|
|
|
Линезолид |
Внутрь 0,6 г 2 раза в сутки |
|
|
|
|
|
|
|
Даптомицин |
4 мг на 1 кг веса |
|
|
|
|
|
|
|
Цефтаролина фосамил |
В/в 0,6 г |
2 раза в сутки |
|
|
|
|
|
|
Ванкомицин |
В/в 1 г 2 |
раза в сутки |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Диклофенак |
100 |
мг 1 раз в сутки, в/м, внутрь |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ибупрофен |
200 |
мг 2 раза в сутки, в/м, внутрь |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблетки 100 мг 2 раза в сутки, |
|
|
|
внутрь |
|
|
Кетопрофен |
100 |
мг 1-2 раза в сутки, в/м (в |
|
|
зависимости от выраженности |
|
|
|
болевого синдрома) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Индометацин |
25 мг 2 раза в сутки, в/м, внутрь |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблетки 500 мг 1-2 раза в сутки, |
|
|
Метамизол натрия |
внутрь |
|
|
|
500 |
мг/2 мл 1-2 раза в сутки, в/м |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фенилбутазон |
150 |
мг 2 раза в сутки, в/м, внутрь |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Парацетамол |
500 |
мг 2 раза в сутки, в/м, внутрь |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Мелоксикам |
7,5 (15) мг 1 раз в сутки, в/м, внутрь |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нимесулид |
100 |
мг 2 раза в сутки, в/м, внутрь |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Б. Наркотические анальгетики (по показаниям) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Тримеперидин |
20 мг/1 мл при болях |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Трамадол |
100 |
мг/2 мл при болях |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кодеин + морфин + носкапин + папаверина гидрохлорид + тебаин |
10 мг/мл при болях |
|
|
|
|
|
|
|
||
|
3. Применение данных препаратов рекомендовано в сочетании с ингибиторами протонного насоса в |
||
|
терапевтических дозировках |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Омепразол |
20 (40) мг 1-2 раза в сутки, в/м, |
|
|
|
|
|
|
внутрь |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Эзомепразол |
20 |
(40) мг 1-2 раза в сутки, в/м, |
|
внутрь |
|||
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Введение антигистаминных препаратов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Хлоропирамин |
20 |
мг/мл 1-2 раза в сутки, в/м, |
|
внутрь |
|||
|
|||
|
|
||
|
|
||
Дезлоратадин |
5 мг 1 раз в сутки внутрь |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Лоратадин |
10 |
мг 1 раз в сутки, внутрь |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Цетиризин |
10 |
мг 1-2 раза в сутки, внутрь |
|
|
|
||
|
|||
5. Антикоагулянтная и антиагрегантная терапия (по показаниям с учетом показателей |
|||
коагулограммы) |
|
|
|
|
|
||
|
|
||
Гепарин натрия |
5000 Ед/мл, п/к |
||
|
|
||
|
|
||
Надропарин кальция |
0,6 мл 1 раз в сутки, п/к |
||
|
|
||
|
|
||
Ривароксабан |
2,5 (10, 15, 20) мг 1 раз в сутки, |
||
внутрь |
|||
|
|||
|
|
||
|
|
||
Варфарин |
2,5 мг по схеме |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Ацетилсалициловая кислота |
50 |
(100) мг 1 раз в сутки, внутрь |
|
|
|
|
|
6. Дезинтоксикационная терапия (при выраженном интоксикационном синдроме с учетом сопутствующей патологии)
Натрия хлорида раствор сложный (калия хлорид + кальция хлорид + |
200 мл 1-2 раза в сутки, в/в |
|
натрия хлорид) |
капельно |
|
|
|
|
|
|
|
Декстроза |
5% - 200 мл 1 раз в сутки, в/в |
|
капельно |
||
|
||
|
|
7.ФТЛ: выбор метода и сроков - по рекомендациям врача-физиотерапевта
8.Местное лечение
А. Консервативное лечение (в стадии инфильтрата)
Перевязки с антисептическими растворами
Хлоргексидин
Бензилдиметил-миристоиламино- пропиламмоний
Повидон-йод
Пронтосан раствор Мазевые повязки/гел и/кремы/спреи
Диоксометилтетрагидропиримидин + хлорамфеникол
0,05% - 200 мл 1-2 раза в сутки, наружно
0,01% - 50 мл 1-2 раза в сутки, наружно
10% - 10 мл 1-2 раза в сутки, наружно
30 мл 1-2 раза в сутки, наружно
40 г 1-2 раза в сутки, наружно
Диоксометилтетрагидропиримидин + сульфадиметоксин + тримекаин |
40 |
г 1-2 раза в сутки, наружно |
|
+ хлорамфеникол |
|||
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Офломелид |
30 |
г 1-2 раза в сутки, наружно |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Бацитрацин + неомицин |
20 |
г 1-2 раза в сутки, наружно |
|
|
|
||
|
|
||
Повидон-йод |
10% - 20 г 1-2 раза в сутки, наружно |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Пронтосан гель |
30 |
г 1-2 раза в сутки, наружно |
|
|
|
||
|
|
||
Диоксометилтетрагидропиримидин |
10% - 25 г 1-2 раза в сутки, наружно |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Бетаметазон + гентамицин |
30 |
г 1-2 раза в сутки, наружно |
|
|
|
||
|
|
||
Декспантенол |
2-3 раза в сутки, местно, наружно |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Бензокаин + борная кислота + облепихи масло + хлорамфеникол |
80 |
г 1-4 раза в сутки, местно, |
|
наружно |
|||
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
Протеолитические ферменты |
|
|
|
|
|
||
|
|
||
Трипсин |
1 раз в сутки, наружно |
||
|
|
||
|
|
||
Химотрипсин |
1 раз в сутки, наружно |
||
|
|
|
|
Б. Хирургическое лечение: санация гнойно-некротических очагов, иммобилизация пораженной конечности, метод управляемого чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова
9.Профилактика столбняка: по показаниям, по схеме
10.Терапия по поводу сопутствующих заболеваний согласно рекомендациям профильных врачейконсультантов
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ Профилактика хронического остеомиелита во многом зависит от рационального лечения заболевания в острой
стадии. Локализовать гнойное воспаление, не допустить некротических изменений в костной ткани, что в последующем может привести к секвестрации, т. е. к хроническому остеомиелиту, можно при ранней госпитализации больного в хирургический стационар.
Важнейшим моментом в профилактике хронического гематогенного остеомиелита остаются максимально ранняя диагностика и рано начатое интенсивное лечение острого остеомиелита.
Профилактика травматического остеомиелита состоит в предотвращении вторичного инфицирования ран, в тщательной первичной хирургической обработке ран при открытом переломе костей и в учете показаний и противопоказаний к металлоостеосинтезу.
Предупреждение послеоперационного остеомиелита предусматривает более четкое определение показаний и противопоказаний к операции, профилактику интраоперационного и послеоперационного инфицирования ран.
При хроническом остеомиелите прогноз для жизни можно считать благоприятным, очень редко хирургические вмешательства заканчиваются летально. Число умерших в результате осложнений хронического остеомиелита (преимущественно амилоидоза паренхиматозных органов и последствий малигнизации) тоже невелико, хотя в поздние сроки болезни амилоидоз внутренних органов встречается чаще. Выздоровление больного, полное восстановление функции опорно-двигательного аппарата всецело зависят от эффективности лечения. Можно утверждать, что только при хирургическом лечении хронического остеомиелита удается достичь выздоровления.
СИНДРОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ Синдром диабетической стопы (СДС) определяется как инфекция, язва и/или деструкция глубоких тканей,
связанная с неврологическими нарушениями и/или снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей различной степени тяжести (Консенсус по диабетической стопе International Diabetic Foot Study
Group, 2015).
Коды по МКБ-10 |
Классификация |
|
|
|
|
Е10.6 |
Клинические формы СДС: |
||
Инсулинзависимый |
• |
нейропатическая форма СДС; |
|
сахарный диабет с |
• |
ишемическая форма СДС; |
|
другими уточненными |
• |
нейроишемическая форма. |
|
осложнениями. |
По глубине язвенного дефекта поражения |
||
Е10.7 |
можно разделить на 5 степеней (классификация Lадпет): |
||
Инсулинзависимый |
• 0 степень - интактная неповрежденная кожа; |
||
сахарный диабет с |
• I степень - поверхностная язва (процесс захватывает эпидермис, дерму); |
||
множественными |
• II степень - инфекционный процесс захватывает кожу, подкожную клетчатку, |
||
осложнениями. |
мышцы; |
||
Е11.6 |
• III степень - глубокая язва, абсцесс, остеомиелит, септический артрит; |
||
Инсулиннезависимый |
• IV степень - сухая/влажная гангрена: некроз всех слоев кожи отдельных участков |
||
сахарный диабет с |
стопы (например, часть пальца/палец); |
||
другими уточненными |
• V степень - сухая/влажная гангрена части стопы/всей стопы. |
||
осложнениями. |
|
|
|
Е11.7 |
1.1.12. Синдром диабетической стопы |
||
Инсулиннезависимый |
Классификация Техасского университета (ТУ) |
||
сахарный диабет с |
|
|
|
множественными |
|
|
|
осложнениями. |
|
|
|
Е13.6 Другие |
|
|
|
уточненные формы |
|
|
|
сахарного диабета с |
|
|
|
другими уточненными |
|
|
|
осложнениями. |
|
|
|
Е13.7 Другие |
|
|
|
уточненные формы |
|
|
|
сахарного диабета с |
|
|
|
множественными |
|
|
|
осложнениями. |
Классификация PEDIS |
||
Е14.6 Сахарный |
|||
|
|
||
диабет неуточнен-ный |
|
|
|
с другими |
|
|
|
уточненными |
|
|
|
осложнениями. |
|
|
|
Е14.7 Сахарный |
|
|
|
диабет неуточнен-ный |
|
|
|
с множественными |
|
|
|
осложнениями. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ЭТИОЛОГИЯ Основной причиной образования язв на стопе при сахарном диабете являются нейропатия, ишемия и
инфекция. Травма на фоне сенсомоторной нейропатии и/или заболеваний периферических артерий с нарушением целостности кожи сопровождается формированием инфекционного воспаления.
ДИАГНОСТИКА
Критерии |
|
Комментарии |
диагностики |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1. Клинические данные |
|
|
|
|
|
|
|
Наличие длительно не заживающего раневого дефекта (иногда множественных |
|
Жалобы |
дефектов) на стопе (возможно - на обеих стопах). |
|
|
Из анамнеза: длительность течения сахарного диабета, наличие осложнений. |
|
|
|
|
|
|
|
Объективные |
• Один или несколько длительно не заживающих язвенных дефектов с |
|
гнойным/серозным отделяемым/без него. |
|
|
данные |
|
|
• Костная деформация. |
|
|
|
|
|
|
|
•Наличие старых рубцов в области пораженного сегмента.
•Гиперемия кожи, побледнение кожи.
•Отсутствие/снижение чувствительности.
•Отсутствие/снижение пульсации периферических артерий.
•Повышение местной температуры.
•Отек в области поражения.
•При наличии поражения костной ткани в области язвы - остеомиелитический очаг, наличие секвестров
2.Рекомендована лабораторная и инструментальная диагностика
|
Основные: клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ |
|
Лабораторная |
крови (глюкоза), гликированный гемоглобин, РОТ, ВИЧ, НВз, НОУ. |
|
диагностика |
Посев отделяемого для определения вида возбудителя и чувствительности к |
|
|
антибиотикам |
|
|
|
|
|
|
|
|
Рентгенография (в зависимости от локализации и глубины расположения), |
|
Инструментальная |
фистулография. |
|
По показаниям: посев на стерильность, ультразвуковая допплерография, |
||
диагностика |
||
электронейромиография, УЗИ мягких тканей, лимфатических узлов. КТ, МРТ, Кт с |
||
|
||
|
болюсным усилением, ЭКГ (при выраженном интоксикационном синдроме) |
|
|
|
ОРИЕНТИРОВОЧНЫЕ СРОКИ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ Составляют до 80 дней и более, в зависимости от тяжести заболевания, осложнений и наличия сопутствующей
патологии, с решением вопроса о направлении на МСЭ. ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Проводят в условиях кабинетов "Диабетической стопы", стационаров кратковременного пребывания, отделений гнойной хирургии.
ЛЕЧЕНИЕ
Препарат выбора |
Особенности применения |
|
|
Тактика лечения: лечение комплексное - хирургическое и консервативное
Рекомендовано проведение коррекции сахароснижающей терапии при наличии показаний (превышение индивидуальных целевых показателей углеводного обмена) параллельно с лечением раневого дефекта стопы под наблюдением врача-эндокринолога
1. Антибактериальная терапия
Средства 1-го ряда
|
Цефдиторен |
Внутрь 0,2 г 2 раза в сутки |
|
|
|
|
|
|
|
Цефалексин |
Внутрь 1 г 4 раза в сутки |
|
|
|
|
|
|
|
Цефуроксим |
Внутрь 0,5 г 2 раза в сутки |
|
|
|
|
|
|
|
Альтернативные средства |
|
|
|
|
|
|
|
|
Оксациллин |
В/в, в/м 1 г 4 раза в сутки |
|
|
|
|
|
|
|
Цефазолин |
В/в, в/м 1 г 3 раза в сутки |
|
|
|
|
|
|
|
|
Внутрь 0,625 г 3 раза в сутки или |
|
Амоксициллин + клавулановая кислота |
в/в 1,2 г |
|
|
3 раза в сутки |
|
|
|
|
|
|
|
|
Внутрь 0,3 г 3-4 раза в сутки или в/в |
|
Клиндамицин |
0,3-0,6 г |
|
|
3 раза в сутки |
|
|
|
Левофлоксацин |
Внутрь или в/в 0,5 г 1 раз в сутки |
|
|
|
|
Моксифлоксацин |
Внутрь или в/в 0,4 г 1 раз в сутки |
|
|
|
|
При выделении MRSA |
|
|
|
|
|
Линезолид |
Внутрь 0,6 г 2 раза в сутки |
|
|
|
|
Даптомицин |
4 мг на 1 кг веса |
|
|
|
|
Цефтаролина фосамил |
В/в 0,6 г 2 раза в сутки |
|
|
|
|
Ванкомицин |
В/в 1 г 2 раза в сутки |
|
|
Разгрузочная иммобилизация пораженной конечности [использование индивидуальной разгрузочной повязки (ИРП, в зарубежной литературе - Total Contact Cast), разгрузочной обуви]
А. Ненаркотические анальгетики, НПВП, спазмолитики
|
Диклофенак |
100 |
мг 1 раз в сутки, в/м, внутрь |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ибупрофен |
200 |
мг 2 раза в сутки, в/м, внутрь |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблетки 100 мг 2 раза в сутки, |
|
|
|
внутрь |
|
|
Кетопрофен |
100 |
мг 1-2 раза в сутки, в/м (в |
|
|
зависимости от выраженности |
|
|
|
болевого синдрома) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Индометацин |
25 мг 2 раза в сутки, в/м, внутрь |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Таблетки 500 мг 1-2 раза в сутки, |
|
|
Метамизол натрия |
внутрь |
|
|
|
500 |
мг/2 мл 1-2 раза в сутки, в/м |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Фенилбутазон |
150 |
мг 2 раза в сутки, в/м, внутрь |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Парацетамол |
500 |
мг 2 раза в сутки, в/м, внутрь |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Мелоксикам |
7,5 (15) мг 1 раз в сутки, в/м, внутрь |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Нимесулид |
100 |
мг 2 раза в сутки, в/м, внутрь |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Б. Наркотические анальгетики (по показаниям) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Тримеперидин |
20 мг/1 мл при болях |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Трамадол |
100 |
мг/2 мл при болях |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Кодеин + морфин + носкапин + папаверина гидрохлорид + тебаин |
10 мг/мл при болях |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Применение данных препаратов рекомендовано в сочетании с ингибиторами протонного насоса в терапевтических дозировках
Омепразол |
20 |
(40) мг 1-2 раза в сутки, в/м, |
|
внутрь |
|||
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
Эзомепразол |
20 |
(40) мг 1-2 раза в сутки, в/м, |
|
внутрь |
|||
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Введение антигистаминных препаратов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Хлоропирамин |
20 |
мг/мл 1-2 раза в сутки, в/м, |
|
внутрь |
|||
|
|||
|
|
||
|
|
||
Дезлоратадин |
5 мг 1 раз в сутки, внутрь |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Лоратадин |
10 |
мг 1 раз в сутки, внутрь |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Цетиризин |
10 |
мг 1-2 раза в сутки, внутрь |
|
|
|
||
|
|||
5. Антикоагулянтная и антиагрегантная терапия (по показаниям с учетом показателей |
|||
коагулограммы) |
|
|
|
|
|
||
|
|
||
Гепарин натрия |
5000 Ед/мл, п/к |
||
|
|
||
|
|
||
Надропарин кальция |
0,6 мл 1 раз в сутки, п/к |
||
|
|
||
|
|
||
Ривароксабан |
2,5 (10) (15) (20) мг 1 раз в сутки, |
||
внутрь |
|||
|
|||
|
|
||
|
|
||
Варфарин |
2,5 мг по схеме |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
Ацетилсалициловаякислота |
50 |
(100) мг 1 раз в сутки, внутрь |
|
|
|
|
|
6. Дезинтоксикационная терапия (при выраженном интоксикационном синдроме с учетом сопутствующей патологии)
Натрия хлорида раствор сложный (калия хлорид + кальция хлорид + |
200 мл 1-2 раза в сутки, в/в |
|
натрия хлорид) |
капельно |
|
|
|
|
|
|
|
Декстроза |
5% - 200 мл 1 раз в сутки, в/в |
|
капельно |
||
|
||
|
|
7.ФТЛ: выбор метода и сроков - по рекомендациям врача-физиотерапевта
8.Местное лечение
А. Консервативное лечение (в стадии инфильтрата)
Перевязки с антисептическими растворами
Хлоргексидин
Бензилдиметил-миристоиламино- пропиламмоний
Повидон-йод
0,05% - 200 мл 1-2 раза в сутки, наружно
0,01% - 50 мл 1-2 раза в сутки, наружно
10% - 10 мл 1-2 раза в сутки, наружно