Глава 12

ОПЕРАЦИИ ОБРАЗОВАНИЯ ИСКУССТВЕННОГО ВЛАГАЛИЩА

Общие замечания. Выше в числе пороков развития половых органов была рассмотрена атрезия девственной плевы. В этом разделе будет идти речь о более сложном пороке, характеризующемся полным отсутствием влагалища, или аплазии влагалища (aplasia vaginae). Различие между этими двумя видами порока состоит в том, что атрезия влагалища может быть как врожденной, так и приобретенной, возникшей в результате инфекционного заболевания (например, дифтерия), механической или ожоговой травмы (химическая, термическая), в то время как аплазия является пороком врожденным, связанным с неправильным органогенезом. Поэтому хирургическое лечение указанных двух видов пороков также различно. Если при неполной облитерации влагалища, возникшей в результате травмы, восстановить его просвет можно путем рассечения или разъединения облитерированного отдела, то создание искусственного влагалища всегда связано с применением обширной по объему операции, предусматривающей использование одновременно двух оперативных доступов: брюшностеночного и влагалищного.

Аплазия влагалища нередко сочетается с рядом дефектов в других отделах половой системы, например с аплазией матки, которая может находиться в состоянии глубокого недоразвития при относительно нормальном развитии яичников. Кроме того, в этих случаях наряду с недоразвитием половых органов могут наблюдаться и пороки развития мочевой системы. В большинстве случаев они не влияют на общее развитие девочки и выявляются обычно к моменту начала полового созревания или замужества (отсутствие менструаций, появление болезненности в нижних отделах живота в определенные дни месяца (malimina menstrualia). Аменорея не всегда связывается с наличием физического порока, особенно в случаях, когда отсутствуют субъективные ощущения. Тогда пороки развития влагалища выявляются чаще с началом половой жизни, которая оказывается невозможной.

Различия в клинической картине позволяют дифференцировать атрезию и аплазию влагалища. При нарастающих периодических болях и отсутствии менструаций следует предполагать наличие у девушки функционирующей матки и задержку менструальных выделений, связанных с атрезией. В этих случаях хирургическое вмешательство обязательно. Наоборот, отсутствие клинических проявлений указывает на наличие глубокого недоразвития полового аппарата. В таких случаях создание искусственного влагалища будет иметь относительные показания, которые определяются психологическими факторами и необходимостью обеспечения возможности половой жизни.

Принимая во внимание сложность патологии, оперативное образование искусственного влагалища при его аплазии должно быть достаточно обосновано с учетом медицинских и социальных факторов. Больной следует доступно объяснить характер предстоящего хирургического вмешательства и его (объем, уточнив при этом, что подобная операция относится к разряду пластических, а ее выполнение не связано непосредственно с медицинскими показаниями.

Пороки развития половых органов были известны уже в далекой древности. Об этом писали Гиппократ, Цельс и многие другие. В частности, тогда для лечения, например, атрезий девственной плевы или нижней части влагалища уже производился прокол облитерированной части ткани с целью удаления скопившейся менструальной крови. Однако даже такое небольшое по объему хирургическое вмешательство нередко сопровождалось тяжелейшими инфекционными осложнениями (вплоть до летального исхода. Если произведенный прокол и не заканчивался тяжким осложнением, то и не достигал цели — отверстие существовало недолго, так как подвергалось рубцеванию и окклюзии. Несколько иная картина была при аплазии влагалища. Долгое время не существовало успешного метода лечения этой патологии. Делались попытки создания искусственного хода, но необходимого эффекта не достигалось. Значительно позднее, уже в 1817 г. Дюпюитрен расширил объем операции, предложив глубокое расслоение клетчатки между мочевым пузырем и прямой кишкой до уровня шейки матки, а в случаях аплазии — даже до брюшины. Тем не менее такой глубокий ход, как и отверстие после прокола девственной плевы, подвергался постепенному сужению и, наконец, полностью облитерировался. С введением в хирургическую практику антисептики и особенно асептики круг вмешательств по образованию влагалищного хода стал существенно расширяться. В целях предотвращения рубцевания искусственно проделанного хода были предложены различные способы эпителизации его поверхности, в частности путем пересадки отдельных пластов или островков слизистых оболочек или кожи, взятых у самой больной или других людей и даже животных. Предлагалось также низведение брюшины свода в искусственно созданный ход или вшивание плодных оболочек Однако эти способы тоже не обеспечивали необходимого результата, так как созданное влагалище постепенно сужалось и облитерировалось. Не давало эффекта и предложение Пфанненштиля низводить менструирующую матку при отсутствии влагалища в проделанный ход и подшивать ее за шейку к краям кожной раны. После такой операции рецидива гематометры не возникало, но половая жизнь исключалась.

Прогресс в искусственном образовании влагалища наступил после предложения Гершуни использовать для создания влагалищной трубки отрезок тонкой или толстой кишки.

В России операция создания искусственного влагалища с использованием отрезка кишки впервые была выполнена в 1891 г. В. Ф. Снегиревым. Технически это вмешательство оказалось достаточно трудоемким и сложным, в связи с чем не получило широкого распространения. Идея операции заключалась в отсечении нижней части прямой кишки вместе с анусом на высоте, достаточной для формирования влагалища. Верхний конец кишки после резекции копчика низводился и укреплялся на промежности, т. е. создавался искусственный задний проход (anus praeternaturalis). Следующим этапом выполнялось перемещение кишки кверху. После рассечения анального жома и промежности до уровня наружного отверстия уретры нижний отрезок прямой кишки несколько смещался кпереди, а ее слизистая оболочка подшивалась к краям раны промежности. Таким образом, перемещенный нижний отрезок прямой кишки выполнял роль влагалища.

Метод операции, разработанный В. Ф. Снегиревым, был модифицирован Д. Д. Поповым, который предложил для образования влагалища использовать отрезок кишки, расположенный выше ануса. Кишка в этом месте пересекалась, перемещалась кпереди и подшивалась к краям кожной раны промежности (рис. 98, а). Верхний участок кишки низводился и подшивался к оставшемуся анальному участку (рис. 98, б). Внутренний конец кишки, предназначенный для влагалищной трубки, зашивался наглухо.

Несмотря на появление различных модификаций этой операции, искусственное создание влагалища из отрезка прямой кишки было связано с обширной травмой и возникновением тяжелых осложнений. Больные страдали парапроктитами, каловыми свищами или несостоятельностью анального жома. Развитие брюшной хирургии позволило разработать операции образования искусственного влагалища из отрезков тонкой или сигмовидного отдела толстой кишки. Использование в практике этих операций существенно снизило число тяжелых осложнений и обеспечило получение основного функционального эффекта.

Рис. 98. Кольпопоэз из прямой кишки по Попову.

а — прямая кишка внизу отсечена от анального жома, перемещена кпереди и подшита к кожным краям промежности, внутренний конец защит наглухо; б — верхний конец прямой кишки низведен и подшит к оставленной части прямой кишки у жома, в параректальную клетчатку заведена дренажная трубка.

Образование искусственного влагалища из отрезка тонкой кишки. Эта операция была разработана и впервые предложена в 1904 г. Балдвином. Выполняется она в три последовательных этапа.

Первый этап (влагалищный) состоит в создании ложа будущего влагалища. Для этой цели поперечным разрезом рассекают кожу промежности в области предполагаемого входа во влагалище. После рассечения тупым путем расслаивают клетчатку между мочевым пузырем и прямой кишкой до брюшины свода. Таким образом подготовляется ход, в котором будет уложено искусственное влагалище (рис. 99,а). Ложе рыхло тампонируют марлей. На этом первый этап операции заканчивается. Хирурги меняют одежду (халат, маска, перчатки) для перехода к следующему этапу операции — чревосечению.

Второй этап — выбор и изоляция отрезка тонкой кишки. Брюшную полость вскрывают нижним срединно-продольным разрезом между лоном и пупком. Отыскивают петлю тонкой кишки, по возможности ближе к слепой, и ее наиболее подвижную часть длиной примерно 25 см изолируют на брыжейке (рис. 99, б). При этом необходимо выбрать такой участок брыжейки, в котором было бы хорошо выражено сосудистое снабжение отрезка кишки и обеспечивалась его

Рис. 99. Кольпопоэз из тонкой кишки по Балдвину.

а — подготовка ложа для будущего влагалища: 1 — поперечное рассечение кожи промежности, 2 — образование влагалищного хода тупым расслаиванием тканей, б — выбор отрезка кишки для его резекции, концы изолированного участка ушиты наглухо в - наложение анастомоза бок в бок; г — заведение корнцанга через проделанный влагалищный ход до брюшины: 1 — уретра, 2 — прямая кишка, 3 — корнцанг, 4 — место рассечения брюшины;. д — низведение отрезка во влагалищный ход до краев кожной раны; е — подшивание нижнего края «двустволки» к краям кожной раны, вскрытие ее просвета (видны два хода).

достаточная подвижность¹. Выбранный участок кишки резецируют, а на оба конца его накладывают глухой двухэтажный шов. Оставшиеся открытыми концы кишки сшивают конец в конец либо бок в бок, восстанавливая таким образом целость кишечной трубки путем создания анастомоза. При анастомозе бок в бок оба конца кишки ушивают наглухо (рис. 99,в). По окончании этого этапа операции остается связанный брыжейкой отрезок резецированной кишки. Один из ассистентов удаляет со стороны промежности марлевый тампон и вводит во влагалищное ложе корнцанг для установления направления и места рассечения брюшины со стороны брюшной полости (рис. 99, г). По вскрытии брюшины конец корнцанга проводят в брюшную полость. Резецированный участок тонкой кишки захватывают за лигатуру или марлевую полоску и низводят во влагалищный ход до уровня кожной раны. При низведении отрезка кишки следует уточнить соответствие длины брыжейки и отверстия в брюшине. Отдельными кетгутовыми швами низведенный отрезок кишки подшивают к краям отверстия брюшины свода. После этого брюшная полость может быть ушита послойно наглухо.

Третий этап операции состоит в том, что низведенный отрезок кишки выводят ко входу во влагалище в виде «двустволки» (рис. 99, д) и подшивают отдельными кетгутовыми швами к краям кожной раны. Просвет кишки вскрывают (рис. 99, в) и полость созданной влагалищной трубки рыхло тампонируют марлей, смоченной вазелиновым маслом. На этом операция заканчивается.

Примечание. Низведение резецированного отрезка кишки в подготовленное ложе может быть осуществлено путем влечения за марлевую тесьму, проведенную через середину отрезка. В этом случае образуются два канала, между которыми сохраняется перегородка из стенок обеих половинок отрезка. Тогда к краям кожной раны промежности подшивают одну из стенок (ближняя) перегнутого пополам отрезка (рис. 99, д).

Во втором случае производят влечение корнцангом какого-либо одного конца отрезка (стороны наибольшей длины брыжейки). К краям кожной раны подшивают вкруговую края низведенного конца отрезка. Второй его конец остается в верхних отделах влагалищного ложа ушитым наглухо.

При осторожном и внимательном низведении отрезка кишки существенной разницы между этими двумя способами, по-видимому, нет. Однако в литературе имеются данные, свидетельствующие о том, что низведение «двустволки» более безопасно, так как при выведении кишки за один конец могут возникнуть условия для перекручивания брыжейки и сосудов. Это осложнение может привести к некрозу отрезка и возникновению флегмоны тазовой клетчатки.

_____________________________________________________________________________

Длина брыжейки, сосудистое снабжение избранного отрезка кишки, его подвижность имеют существенное значение, так как отрезок должен быть низведен без натяжения.

_____________________________________________________________________________

Операция образования искусственного влагалища из отрезка тонкой кишки не лишена существенных недостатков. Наиболее важный из них — постепенное и значительное сужение влагалищной трубки после операции. Этот недостаток может быть преодолен своевременным и систематическим бужированием образованного влагалища расширителями Гегара. Не менее существенным недостатком является не поддающееся устранению выделение кишечного сока функционирующей слизистой оболочкой тонкой кишки, обилие которого морально и физически угнетает женщин.

Эти недостатки побудили к поиску более совершенных модификаций хирургического образования влагалища. В 1932 г. М. С. Александров модифицировал операцию Балдвина, предложив использовать для образования влагалища отрезок не тонкой, а толстой кишки. Эта модификация получила признание и достаточно широкое распространение. Техническое выполнение ее требует учета ряда анатомических особенностей этой области. Установлено, что сигмовидная кишка по своему расположению и характеру строения сосудистой системы брыжейки имеет существенные индивидуальные особенности. Это приходится учитывать при выборе участка сигмовидной кишки для образования искусственного влагалища. Наиболее благоприятный для операции вариант строения кишки — петлистая ее форма, в то время как прямая менее удобна. Многолетний опыт работы в этой области позволяет согласиться с М. С. Александровым, что кольпопоэз из отрезка сигмовидной кишки является более совершенным методом, чем из отрезка тонкой кишки. При этом варианте не возникает сужения просвета искусственного влагалища. В то же время толстая кишка обладает значительно меньшей секрецией.

Создание искусственного влагалища из отрезка сигмовидной кишки. Технические моменты и последовательность этапов операции создания влагалища из отрезка сигмовидной кишки те же, что и при использовании тонкой кишки. Нужно также внимательно выбрать для влагалища участок сигмовидной кишки как по достаточной длине брыжейки, так и хорошей васкуляризации. Длина резецированного участка кишки должна быть не меньше 25 см. Низведенный в виде «двустволки» отрезок сигмовидной кишки прикрепляют к краям раны в области промежности узловыми швами, затем вскрывают и рыхло заполняют марлевым тампоном, увлажненным вазелиновым маслом.

Недостаточная васкуляризация концов резецируемого отрезка кишки и концов оставшегося кишечника может быть причиной тяжелых осложнений в послеоперационном периоде (несостоятельность анастомоза, некроз низведенного отрезка кишки, флегмона тазовой клетчатки, перитонит).

Подготовка больных к операции и уход в послеоперационном периоде. В связи с обширностью операции и необходимостью манипуляций на кишечнике создание искусственного влагалища требует соответствующей предоперационной подготовки больных. За 2—3 дня до операции больную переводят на жидкую диету, легкоусвояемую и богатую витаминами. В этот же период проводится очищение кишечника: за 2 дня до операции утром дают слабительное, а вечером ставят очистительную клизму. Накануне дня операции очистительную клизму повторяют.

Не менее тщательным должен быть и послеоперационный уход. Первые 2 сут после операции проводится массивное капельное вливание изотонического раствора хлорида натрия с комплексом витаминов, 5% раствора глюкозы, белковых препаратов, а при необходимости также трансфузия крови. Внутрь разрешается только крепкий подслащенный чай. На 3-й сутки при благополучном течении можно разрешать бульон и печенье, а затем постепенно расширять рацион (диета должна быть легкоусвояемой, питательной, богатой витаминами и дающей минимальное количество шлаков). Назначать слабительное и клизмы можно только при необходимости и не ранее 9—10-х суток после операции.

Марлевый тампон, введенный в отрезок кишки, должен быть удален на 5—6-е сутки. Подъем с постели при благополучном течении послеоперационного периода можно разрешить не ранее 7-х суток после операции из-за необходимости щажения тазового дна. В постели должна проводиться лечебная гимнастика по определенной методике.

Несмотря на вполне благоприятные ближайшие и отдаленные исходы таких операций, в настоящее время появилась тенденция упростить технику создания искусственного влагалища. Происходят пересмотр позиций и возврат к ранее предложенным пластическим операциям. В частности, снова используют операцию создания искусственного влагалища путем пересадки в ложе различных тканей с целью обеспечения эпителизации искусственного канала. Для пересадки тканей в проделанное ложе используют кожный стебельчатый лоскут или свободный пласт, островки слизистых оболочек, плодных оболочек и др. Предлагаются специально изготовленные протезы, на которые укладывают предназначенные для пересадки ткани и помещают в ложе. Полагают, что использование такого протеза предотвращает сморщивание и рубцевание хода, а также способствует его эпителизации.

Нельзя отрицать, что рассматриваемые пластические методы образования искусственного влагалища значительно проще, чем создание влагалища из кишки. Однако эффект подобных операций пока недостаточен, так как в результате их реализации не достигается основная цель. Поэтому кольпопоэз из отрезка сигмовидной кишки и в настоящее время остается предпочтительным методом, несмотря на его трудоемкость и возможные многочисленные осложнения.

Вместе с тем следует отметить, что возрожденная С. Н. Давыдовым идея старых авторов о создании искусственного влагалища методом низведения брюшины области дна малого таза в заранее подготовленное ложе, а также современное оснащение этой операции, возможно, займет определенное место в арсенале хирургических методов устранения данного порока развития.