Глава 19

МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ ОПУХОЛЯМИ ЯИЧНИКОВ

Общие клинические вопросы. Опухоли яичников являются относительно частым и сравнительно сложным заболеванием, которое встречается у женщин в любом возрасте, но преимущественно после 40 лет.

Сложность состоит в том, что ранние формы опухоли, как правило, не имеют четкой и характерной клинической картины, а в ряде случаев процесс протекает без каких-либо нарушений общего состояния больной или функций половых органов. Вместе с тем свободное расположение яичников в брюшной полости (малом тазу), а также тесный контакт их с париетальной брюшиной, сальником и другими органами нередко ведут к раннему обсеменению опухолевыми элементами и генерализации процесса еще до того момента, когда наличие опухоли может быть установлено обычными методами обследования больных. Эти особенности развития опухолевого процесса ставят перед клиницистами чрезвычайно трудные задачи по разработке более совершенных методов диагностики главным образом в выявлении ранних форм или создании системы по наблюдению за определенным контингентом женщин, у которых подобные заболевания наиболее вероятны. Полагают, что выделение так называемой группы повышенного риска, в которую объединены женщины с различными нарушениями полового цикла, может обеспечить своевременность обнаружения ранних форм заболевания. Организационные мероприятия подобного характера позволяют существенно снизить число запущенных форм рака, тем не менее проблема диагностики и лечения злокачественных опухолей яичников не теряет своей актуальности.

В морфологическом отношении опухоли яичников могут иметь самое различное происхождение, по-видимому, в связи с тканевым полиморфизмом, обусловленным особенностями эмбриональной закладки половой системы женщины и, в частности, гонад.

Установлено, что среди кист яичников 20% составляют злокачественные опухоли. Поэтому каждая киста яичника вследствие сложности установления ее характера подлежит хирургическому лечению, как только она будет обнаружена, если к такому вмешательству нет противопоказаний. Истинный характер опухоли в большинстве случаев устанавливается на операционном столе или в результате гистологического исследования операционного препарата, в том числе и с помощью экспресс-диагностики.

Опухоли яичников принято подразделять на доброкачественные и злокачественные. Подобное разделение до момента подтверждения диагноза злокачественности носит формальный характер, поскольку большинство доброкачественных кист яичников независимо от тканевой принадлежности опухоли обладает способностью к злокачественной трансформации.

Доброкачественные опухоли яичников. Прежде чем приступить к изложению лечебной тактики, предпринимаемой в отношении злокачественных опухолей яичников, целесообразно рассмотреть некоторые клинические аспекты, касающиеся доброкачественных кист, так как в ряде случаев провести четкую границу между злокачественностью и доброкачественностью заболевания не всегда представляется возможным.

Следует вместе с тем оговорить некоторые вопросы терминологии. В практике довольно часто употребляется выражение «кистома яичника» —понятие, в которое вкладывается принадлежность к опухолевому заболеванию. Однако такое сложившееся обозначение заболевания в принципе не всегда верно, так как это название не конкретизирует существа патологии. Поэтому правильнее всегда говорить о кисте яичника (яичников) в тех случаях, в которых природа заболевания не уточнена, и обозначать термином «злокачественная опухоль яичника» после подтверждения диагноза гистологическим исследованием или клиническими данными.

Большинство кист яичников, с которыми приходится встречаться в клинической практике, имеет эпителиальное происхождение. К их числу следует отнести серозные сецернирующие цилиоэпителиальные и псевдомуцинозные кисты яичников.

Цилиоэпителиальные кисты яичников чаще всего развиваются из эмбриональных зачатков эпителия трубно-маточного типа или метаплазированного эпителия. Кисты этого характера могут иметь самую различную величину, которой по существу определяются клинические проявления заболевания. При небольших кистах, чаще односторонних, выделить характерную клиническую картину не представляется возможным. Наоборот, большие кисты, чаще двусторонние, характеризуются рядом специфических клинических признаков, связанных в основном с величиной опухоли. Такие больные отмечают быстрое увеличение живота, появление болевых ощущений в его нижних отделах и пояснице, а также нередко нарушение мочеиспускания. Как в том, так и в другом случае наличие кисты может сопровождаться нарушениями менструальной функции (менструации прекращаются либо приобретают характер меноррагии).

Серозные кисты в большинстве случаев имеют многокамерное строение; каждая камера заполнена прозрачным содержимым, причем внутренняя и наружная стенки капсулы опухоли, как правило, имеют гладкую поверхность. Капсула кисты образована соединительной тканью, а ее внутренняя поверхность может быть выстлана различного вида эпителием.

Из числа цилиоэпителиальных следует выделить особую форму, так называемых пролиферирующих сосочковых кист, клинические проявления которых, несмотря на отсутствие элементов атипии, весьма своеобразные. Отличительными особенностями этих кист являются часто их двустороннее развитие, а также характерное разрастание сосочковой ткани, состоящей из эпителиальных элементов, внутри и на поверхности капсулы. Пролиферирующие кисты чаще озлокачествляются. Бурная пролиферация эпителиальной ткани нередко ведет к обсеменению брюшины и образованию выпота в брюшной полости. Дальнейшее развитие процесса сопровождается поражением сальника, а также формированием многочисленных сращений его и петель кишечника с париетальной и висцеральной брюшиной. Опухоли в малом тазу приобретают большие размеры, спаиваются с маткой, брюшиной сводов, мочевым пузырем и толстым кишечником.

Вместе с тем, несмотря на значительную распространенность опухолевого процесса, а также образование обширных сращений опухоли с соседними органами, общее состояние больных довольно длительное время может не страдать. Чаще всего клинические признаки заболевания, связанные с развитием процесса, бывают обусловлены нарушением функции соседних органов или интоксикацией.

Псевдомуцинозные кисты яичников встречаются реже, чем цилиоэпителиальные, однако, как и серозные, могут пролиферировать и подвергаться злокачественной трансформации. Псевдомуцинозные кисты обычно односторонние, имеют многокамерное строение. Содержимое кист представляет собой вязкую полупрозрачную массу или носит геморрагический характер. Кисты этого характера нередко достигают значительных размеров, не спаиваясь вместе с тем с окружающими органами и тканями. Некоторые из них могут иметь ножку, наличием которой определяются подвижность кисты и возможное ее перекручивание.

Для пролиферирующих форм характерно образование истинных сосочков аналогично тому, как это свойственно серозным пролиферирующим кистам. В этих случаях при прорастании (или разрыве) капсулы содержимое кист может попадать в брюшную полость. На брюшине приживляется эпителий и образуется псевдомуцин. Петли кишечника спаиваются, создавая общий опухолевый конгломерат. Это состояние называют псевдомиксомой яичников.

Практическое значение могут иметь кисты, формирующиеся в результате эмбриональных пороков развития, так называемые тератомы, которые, однако, встречаются значительно реже, чем серозные или псевдомуцинозные. Кисты этого характера обычно содержат зрелые ткани различных органов любых зародышевых листков. В большинстве случаев они встречаются у женщин до 40 лет. Тератомы могут быть кистозными и солидными. В первом случае это зрелые формы (дермоидные), которые чаще всего содержат эпидермис со всеми его элементами (сальные железы, волосяные фолликулы и др.), реже - закладки костей или хряща, а также кишечный эпителий. Для солидных форм характерно присутствие незрелых тканевых структур. Опухоли этого характера получили название тератобластом, так как в большинстве случаев носят злокачественный характер.

Тератомы, как правило, обнаруживаются совершенно случайно при гинекологических осмотрах, или как проявление симптома острого живота цри перекрутах ножки или нарушении кровоснабжения опухоли. В этих случаях у пациенток определяется одиночное плотное образование с гладкой поверхностью и четкими контурами. Киста, как правило, располагается спереди от матки и имеет достаточную подвижность. Кисты редко достигают больших размеров и не сопровождаются образованием асцита.

В отличие от доброкачественных форм тератоблает ома встречается у женщин более молодого возраста и протекает с явлениями диссеминации по брюшине и признаками метастазирования по лимфатическим путям.

Кисты яичников иного происхождения имеют меньшее практическое значение в связи с их относительной редкостью.

Клинические особенности злокачественных опухолей яичников. Краткое рассмотрение клинических вопросов, связанных с течением и развитием кист яичников, свидетельствует о том, что эти заболевания следует относить к числу особых, главной чертой которых является высокая степень возможной злокачественной трансформации. Это обстоятельство имеет важное принципиальное значение, так как наряду с необходимостью создания четкой системы для выявления ранних форм заболевания ставит не менее существенную задачу по разработке обоснованных принципов лечения больных и решению тактических вопросов.

Лечебная тактика прежде всего должна учитывать гисто патологические особенности опухолей, их способность к росту, частоту злокачественной трансформации, чувствительность опухолевой ткани к тому или иному терапевтическому агенту, а также характерное клиническое развитие заболевания, свойственное различным формам его. Многообразие проявлений опухолей яичников потребовало определенной систематизации, в рамках которой оказалось бы возможным учитывать все клинические и морфологические особенности процесса, обусловленные гистологическим типом опухоли, ее структурой и возможным развитием в дальнейшем.

В этой связи предлагались и предлагаются различные классификации, целью которых является та или иная оценка заболевания. Вместе с тем одни из них описывают лишь морфологические признаки другие — только клинические или одновременно те и другие, но бесспорно одно: каждая из предложенных классификаций предлагает рассмотрение заболевания с точки зрения обоснованного выбора лечебных мероприятий. С другой стороны, классификационное разграничение различных форм опухолей яичников (разумеется, при условии всеобщего признания), кроме всего прочего, позволяет оценивать используемые лечебные мероприятия в разных учреждениях (странах) в сопоставимых клинических условиях.

Из числа существующих классификаций опухолей яичников наиболее полной является гистопатологическая классификация, которая учитывает все многообразие этих опухолей, их происхождение и возможность озлокачествления. Ниже приводится часть классификации, описывающей первичные опухоли яичников¹.

ГИСТОЛОГИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОПУХОЛЕЙ ЯИЧНИКОВ