Двухмоментные резекции с предварительным внутренним отведением кишечного содержимого

Двухмоментыые резекции толстой кишки с внутренним от­ведением кишечного содержимого могут быть применены при любой локализации рака. Операции подобного типа имеют практическое значение и при хирургическом лечении больных раком, осложненным кишечной непроходимостью или воспали­тельным процессом (рис. 51, 52).

В основу двухмоментных операций положена идея предва­рительного отведения кишечного содержимого из приводящего отрезка кишечника в отводящий с выключением пораженного опухолью участка посредством анастомоза, одностороннего и двустороннего выключения. Впервые двухмоментная резекция с предварительным выключением выполнена Hochenegg (1895). Дальнейшая разработка двухмоментных резекций с предвари­тельным выключением пораженного опухолью отрезка кишеч­ника при раке правой и левой половин толстой кишки связана с работами клиники С. П. Федорова (А. В. Кочанов, 1906;В. А. Оппель, 1913), а за рубежом операции этого плана стали впервые применяться Gosset (1933).

Двухмоментная резекция по поводу рака правой половины может быть выполнена в следующем плане: в первый этап на­кладывается илеотрансверзоанастомоз, с односторонним или двусторонним выключением. По восстановлении кишечной про­ходимости и улучшении общего состояния больного через две-три недели во втором этапе производится правосторонняя ге-миколэктомия (см. рис. 51).

Наиболее распространенной методикой у отечественных хи­рургов является обычный илеотрансверзоанастомоз или одно­стороннее выключение, а во второй этап—правосторонняя ге-миколэктомия. Двустороннее выключение, как предварительный этап двухмоментной резекции правой половины толстого ки­шечника, ввиду сложности и наличия наружного свища выклю­ченного участка, почти не применяется.

Рис. 51. Варианты внутреннего отведения кишечного содержимого при двухмо-ментной резекции рака правой половины толстой кишки.

а — варианты илеотрансверзоанастомоза. Темным обозначены предполагаемые границы резекции; 6 ~ варианты одностороннего выключения; в — варианты двустороннего вы­ключения.

Рис. 52. Варианты внутреннего отведения кишечного содержимого при двухмоментной резекции рака левой половины толстой кишки.

а — боковой трапсверзосигмоанастомоз. Темным обозначены локализация опухолей и границы предполагаемой резекции; б — одностороннее внутреннее выключение; б — одно­стороннее внутренне-наружное выключение; г — колоанастомоз между петлями сигмовидной кишки.

Одни авторы отдают предпочтение простому энтероанастомозу (Н. Н. Петров, 1928;Б. К. Финкельштейн, 1929; В. А. Оппель, 1931; А. В. Мельников, 1940; Б. Л. Бронштейн, 1956; Б. А. Петров и О. И. Виноградова, 1958, и др.). Другие считают одностороннее выключение луч­шей операцией, несмотря на возможность застоя в конечном отрезке подвздошной кишки (А. В. Кочанов, 1906; Л. И. По-крышкин, 1936; Л. М. Ратнер и Н. П. Кожевникова, 1952, и др.). Важно подчеркнуть, что двухмоментные операции по по­воду рака правой половины толстой кишки надо производить в случаях непроходимости кишечника с удовлетворительным об­щим состоянием больного, а при острой непроходимости кишеч­ника и тяжелом состоянии больного лучше воспользоваться наложением двухствольной илеостомы.

Мы полагаем, что при раке правой половины следует пред­почесть простой илеотрансверзоанастомоз или одностороннее выключение, а во второй этап производить правостороннюю. гемиколэктомию. Опасность забрасывания кишечного содержи­мого в выключенный участок при илеотрансверзостомии и одно­стороннем выключении, по-видимому, значительно преувеличена. Если имеются сомнения в полноте опорожнения слепого мешка: подвздошной кишки при раке слепой кишки с односторонними выключением, следует отводящий конец подвздошной кишки;

вывести через небольшой разрез на брюшную стенку и дрени­ровать его.

Двухмоментные операции при раке левой половины должны найти весьма ограниченное применение, так как опасность по­слеоперационных осложнений велика, а преимуществ по срав­нению с трехмоментными операциями типа Цейдлера — Шлоф-фера они не имеют. Однако операции этой группы могут дать хирургу практический выход из затруднительного положения при осложненных формах рака. Их применение целесообразно также, когда хирург сомневается в возможности выполнения во второй этап резекции пораженного опухолью отрезка кишеч­ника. В этих случаях выключение кишечника явится паллиа­тивной мерой лечения неудалимого рака толстой кишки.