3. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

3.1. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

На ранних этапах заболевания симптомы обычно или отсутствуют, либо скудные, а жалобы при опухолях яичников у женщин неспецифичны. В связи с этим диагностически важным является правильно собранный анамнез.

В 1987 году разработана и принята в практическом здравоохранении следующая схема сбора анамнеза:

1.Считает ли женщина себя больной.

2.Жалобы больной, точная характеристика их (боли в низу живота, запоры, дизурические явления, увеличение живота).

3.Субъективная оценка больной своего состояния за последнее время (легкая слабость, утомляемость, понижение работоспособности).

4.Характеристика менструальной функции (менархе, характер становления, продолжительность, количество теряемой крови, болезненность менструации; длительность менструальных циклов, регулярность их в течение всей жизни; дата последней менструации; продолжительность менопаузы — спонтанная или искусственная).

5.Оценка половой функции (начало половой жизни, регулярность, характер либидо).

6.Контрацепция (методы и средства) или отсутствие таковой.

7.Характеристика детородной функции (общее число и характер беременностей). Число и хронология родов (сроки и исходы). Число самопроизвольных и медицинских абортов (сроки и характеристика каждого). При отсутствии беременности выяснение причин бесплодия.

8.Анамнез гинекологической заболеваемости (перенесенные болезни, время заболевания, связь их с родами и абортами). Характер проводимого лечения. Операции (какие, когда, по поводу какой патологии). Особое внимание следует обратить на больных, оперированных по поводу язвенной болезни желудка или доброкачественной опухоли желудка и молочной железы. Это позволит

44

исключить метастатический характер опухоли яичника. Во всех случаях необходимо уточнить гистологический диагноз удаленной ранее опухоли. С этой целью желательно запросить для повторного просмотра микропрепараты удаленной опухоли. Уточнение характера проведенного послеоперационного лечения.

9.Профилактические гинекологические осмотры (когда, где, методы проведенного обследования, результат осмотра). Состоит ли у гинеколога на диспансерном учете по поводу миомы матки, кисты яичника, хронического воспаления придатков и прочих гинекологических заболеваний.

10.Инфекционные и соматические заболевания, перенесенные в детстве, в репродуктивном возрасте.

11.Наследственность.

Выявленные особенности анамнеза позволяют среди относительно здоровых женщин выявить группу повышенного риска. Сюда следует относить пациенток, имеющих следующие прогностически неблагоприятные факторы:

1.Нарушения овариально-менструального цикла (раннее менархе, раннее или позднее наступление менопаузы).

2.Не жившие половой жизнью, не беременевшие, беременевшие, но не рожавшие.

3.Кровотечения в постменопаузе.

4.Больные:

∙длительно находящиеся на дипансерном учете по поводу миомы матки, особенно с субсерозной формой;

∙с доброкачественными опухолями и кистами яичников;

∙с наличием образований в малом тазу неясной природы;

∙с хроническими воспалениями придатков матки.

5.Ранее оперированные в пре- и постменопаузе по поводу доброкачественных опухолей других локализаций с оставлением или резекцией одного или обоих яичников.

6.Лечение по поводу РМЖ.

45

7.Отягощенная наследственность.

8.Осложнения беременности (гестозы, инфекции), способные привести к антенатальным повреждениям фолликулярного аппарата яичников плода и создать в последующем риск развития рака яичника.

Вцелях улучшения лечебно-диагностических и организационных мероприятий разработана карта оценки степени риска по возникновению и выявлению опухолей яичников. Карта (таблица 4) составлена для больных в виде простых вопросов, на которые они могут легко ответить. Это позволяет охватить анкетированием большой контингент женщин.

Карта оценки степени риска возникновения и выявления опухолей яичников

Таблица 4

46

К группе риска относятся женщины, имеющие 7 и более баллов, а к группе повышенного риска - 12 баллов. Все они должны наблюдаться не реже 3-х раз в год и обследоваться всеми из ниже перечисленных методов в зависимости от оснащенности лечебного учреждения:

1.Осмотр шейки матки и влагалища при помощи зеркал, влагалищноректальное исследование.

2.Дополнительные методы исследования: УЗИ, цитограмма содержимого или смыва брюшной полости, полученного при пункции заднего свода влагалища, определение СА-125, ферритина, αФП, определение гонадотропных и стероидных гормонов, холестерина, триглицеридов, фосфолипидов, клеточного и гуморального иммунитета, обследование ЖКТ, мочевыделительной системы, проведение компьютерной томографии, лапароскопии, лапаротомии.

3.2.КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ

Эпителиальные овариальные неоплазмы обычно на начальных этапах не дают патогномоничных клинических симптомов. Лишь по мере развития опухолевого процесса появляются боли, обусловленные механическим воздействием новообразования на окружающие ткани и смежные органы. Это тупые ноющие боли преимущественно в низу живота, пояснице, реже – в подложечной области или подреберье, периодически возникающие либо постоянные. При перфорации стенки кисты, перекручивании ножки опухоли появляются острые приступообразные боли в нижних отделах живота с иррадиацией в прямую кишку, подреберья, ягодицы, нижние конечности, симптомы интоксикации и раздражения брюшины. При вовлечении в процесс толстой кишки возникают диспептические явления, выражающиеся в появлении тошноты, рвоты, метеоризма, запоров и поносов. Следствием сдавления мочевого пузыря может быть учащение мочеиспускания. Поздние стадии онкологического заболевания характеризуются общим ухудшением состояния больной, быстрой утомляемостью, слабостью, потливостью, увеличением в объеме живота вследствие больших размеров опухоли и

47

развития асцита. Затрудняется дыхание за счет появления асцитического выпота в брюшной и плевральной полостях. При опухолях эндометриоидного генеза у 66-70% больных наблюдается альгодисменорея, диагностируется бесплодие. Для других эпителиальных опухолей нарушения овариальноменструального цикла не характерны. Часто больных эндометриомами беспокоят нарушения сексуальной функции по типу диспареунии (болезненных половых актов).

В отличие от эпителиальных опухолей яичников, обычно диагностируемых в поздних стадиях своего развития, у пациенток с неэпителиальными неоплазиями (стромальноклеточными, герминогенными) в 70% случаев констатируется I стадия опухолевого процесса.

При герминогенных овариальных опухолях, имеющих в большинстве своем солидное строение, болевые ощущения возникают значительно раньше, на начальных этапах развития заболевания, вследствие натяжения и/или перекрута ножки опухоли. Анатомическая ножка состоит из растянутых подвешивающей (воронкотазовой) связки, собственной связки яичника и мезоовария. В ножке новообразования проходят кровеносные сосуды (яичниковая артерия, анастомоз ее с маточной артерией), а также лимфатические сосуды и нервы. Хирургическая ножка представляет собой образование, которое приходится пересекать во время операции при удалении опухоли, и в нее, помимо анатомической, входит маточная труба.

Кроме абдоминального синдрома, некоторым высокодифференцированным тератомам присущи специфические проявления. Так, при карциноиде яичника иногда заметно покраснение лица, диарея, бронхоспазм, периферические отеки, а для струмы яичника - симптомы тиреотоксикоза, Кроме того, описаны опухоли яичника, секретирующие паратгормон, АКТГ-подобные пептиды, протекающие с клинической картиной гиперкальциемии и синдромом Иценко-Кушинга.

48

При яичниковых опухолях, развивающихся из стромы полового тяжа, симптомы заболевания обусловлены гиперпродукцией эстрогенов и андрогенов.

Феминизирующие (эстрогенпродуцирующие) опухоли у девочек в пременархе проявляются симптомами преждевременного полового созревания, ювенильными маточными кровотечениями, преждевременным закрытием зон роста. У женщин репродуктивного возраста нарушается овариальноменструальный цикл по типу менометроррагии и метроррагии, аменореи. Возможно развитие пролиферативных процессов в эндометрии (гиперплазия, полипоз), миометрии (миома матки), молочных желез. Репродуктивная функция часто осложняется бесплодием, невынашиванием беременности. В постменопаузе гиперэстрогения проявляется маточными кровотечениями, пролиферативными процессами в эндометрии, реакцией влагалищного мазка III-IV типа, повышением либидо. Выработка овариальной опухолью эстрогенов способствует хорошему тургору и эластичности кожи, что придает женщинам моложавый вид.

Для клинической картины фибромы яичника характерна классическая триада симптомов: анемия, асцит, гидроторакс (синдром Мейгса).

Андробластома секретирует мужские половые гормоны, что обусловливает особенности клинических проявлений опухоли. Развивающаяся на первых этапах гиперандрогения вызывает дефиминизацию, проявляющуюся задержкой, а затем и прекращением менструаций, бесплодием, гипотрофией молочных желез, уменьшением подкожной жировой клетчатки, снижением либидо. В последующем возникают симптомы вирилизации: рост волос по мужскому типу с появлением усов, бороды, облысение, огрубение голоса, гипертрофия клитора. Функциональная активность гормонопродуцирующих новообразований зависит от возраста. В репродуктивном возрасте опухоль, как правило, растет медленно. Женщина обращается к врачу чаще по поводу отсутствия менструации с подозрением на беременность. В менопаузальном

49

периоде и постменопаузе на первый план выступают симптомы вирилизации: огрубение голоса, рост волос на лице либо облысение.

Опухоль Лейдига чаще встречается в возрасте 40-45 лет. Клиническая картина напоминает таковую при андробластоме, однако прогрессирование заболевания и степень выраженности симптомов вирилизации значительно меньше, чем при последней. Содержание тестостерона его и метаболитов в крови повышены.

Дисгерминома развивается у молодых женщин, обычно на фоне гипоплазии полового аппарата или псевдогермафродитизма, но наблюдается и при нормальной половой функции. Растет быстро. Чаше в опухолевый процесс вовлекается один из яичников. Двустороннее поражение гонад встречается в 9- 12% случаев и наблюдается при резко анаплазированных дисгерминомах и у больных с признаками дисгенезий гонад с частотой 20-30%.

Гинандробластома в ряде случаев проявляется симптомами вирилизации и/или дефеминизации, а в некоторых случаях выявляются признаки, указывающие на эстрогенную активность опухоли.

Считается, что липидно-клеточные опухоли чаще гормональноактивны. Клинически проявляются дефеминизацией, маскулинизацией, бесплодием, ановуляцией, аменореей.

Гонадобластома диагностируется с трудом не только клинически, но и гистологически из-за сложного микроскопического строения. Она возникает у детей с врожденными пороками развития яичников (дисгенезия гонад с признаками гермафродитизма и евнухоидизма). Нередко гонадобластома сочетается с дисгерминомой. Основными симптомами гонадобластомы являются преждевременное половое созревание и маскулинизация, боли в низу живота.

Тем не менее, необходимо помнить, что ориентация на симптомы заболевания не может служить целям ранней диагностики, так как не существует патогномоничных симптомов, характерных только для начальных стадий рака яичников. Активное раннее выявление овариальных, прежде всего

50