3 курс / Патологическая физиология / Основы общей патологии

«Отелло» вместо «Гамлета» — и даже неискушенный зритель заподозрит разницу, так как венецианский мавр и датский принц мало похожи друг на друга. Поэтому, не отрицая многообразия условий и индивидуальной вариации случаев той или иной болезни, практика признает существенно более важную роль причинного фактора по сравнению с условными для определения относительной диагностической специфичности болезни. [42]

Концепция кондиционализма в этиологии оказалась очень плодотворной. Крупнейшие патологи — С. С. Халатов, Н. Н. Аничков, В. А. Оппель, И. В. Давыдовский отдавали ей должное. Ряд понятий, с успехом используемых медициной и поныне, являются завоеваниями кондиционализма.

Кондиционализм впервые придал должное значение той роли, которую играет реактивность организма в возникновении болезни (см. ниже раздел «Реактивность организма»). Современная этиологическая доктрина признает, что реактивность и внешние условия могут отменить или ослабить действие причинного фактора, или же, наоборот, усилить его вплоть до порога болезни. Так, гипотермия значительно увеличивает резистентность организма к гипоксии. Вирус иммунодефицита человека вызывает апоптоз CD4-лимфоци-тов, ограничивая иммунологическую реактивность индивида, и, в результате, условно патогенные организмы, присутствие которых ранее не вызывало у человека болезни, провоцируют оппортунистические инфекции.

Признавая важнейшую роль реактивности и внешних условий в заболевании, в то же самое время нельзя не отнестись критически к тезису об абсолютной равнозначимости всех условий для возникновения болезни. Очевидно, что при наличии причинного фактора и определенных решающих для данного случая условий, болезнь развивается и в отсутствие других условий, которые, наоборот, могут быть существенными для иного случая той же болезни. Крупозная пневмония в одном случае связана в анамнезе пациента с переохлаждением, в другом — с ослаблением питания, но ее непременным причинным фактором всегда служит пневмококк (А. Д. Адо, В. В. Новицкий 1994).

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

проблем общей нозологии было искусственно привязано к «государственной философии» и ограничено рамками диалектического материализма. Исходя из положения о том, что данная причина при неизменных условиях всегда вызывает только [43] одно следствие, отечественные теоретики блестяще критиковали монокаузализм, но при рассмотрении проблемы полиэтиологических заболеваний вынуждены были делать шаг назад в его объятия (на наш взгляд, это происходило в результате подцензурности медицинской и, вообще, любой опубликованной мысли в ту эпоху).

На вопрос «Существуют ли болезни, для развития которых необходим более чем один причинный фактор?», — в учебниках всегда давался отрицательный ответ.

В руководствах по патофизиологии, изданных в советский период, порой отражено категорически негативное отношение к концепции полиэтиологических болезней. Иногда это выражается в наступательно эмоциональных фразах: так, в одном из учебников патофизиологии пятидесятых лет издания студент может найти сведения о полиэтиологических болезнях в разделе, клеймящем буржуазные «извращения» в общей нозологии.

Если же подойти к этому вопросу без эмоций и «наступательного духа», приходится признать, что он сложен и решается с учетом диалектики единичного и особенного, а последовательный диалектизм в этом вопросе совсем не исключает признания реальности плюрикаузальных патологических процессов.

Во-первых, многие элементы болезней, в частности, типовые патологические процессы по природе своей многопричинны, так как различные причинные факторы могут спровоцировать срабатывание заложенных в организме программ, «нажимая на одну и ту же кнопку». Примеры приводились выше, при рассмотрении понятия «типовой патологический процесс». Тем не менее, это — относительная полиэтиологичность, ибо флогогенный агент может быть различным у разных больных, но остается единственным причинным фактором в каждом конкретном случае.

Во-вторых, диагностическая специфичность болезни не

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Вкаждом отдельном случае есть основания говорить о причине

иоб условиях. В каждом случае причинный фактор — тот, который наиболее прямо выводит на общее для всех случаев основное звено патогенеза — формирование хронического дефекта, проникающего в подслизистый слой желудка. Но это вовсе не значит, что причина у всех одинакова, впрочем, неодинакова и сама болезнь, хотя на данном этапе развития наших знаний о язвенной болезни разделять эти случаи на отдельные нозологические единицы, может быть, пока и нельзя. Такая полиэтиологичность относительна, ибо существует для болезни, как особенного, но на уровне единичных случаев причинный фактор у каждого больного один и определяет существенные черты того или иного случая болезни.

Признавая относительный полиэтиологизм болезней, И. В. Давыдовский писал: «Как правило, болезни человека не имеют в своем происхождении какой-то одной, для данной болезни специфической причины...».

Наконец, в-третьих, нельзя не отметить, что в эксперименте и в клинике зарегистрированы конкретные заболевания и патологические процессы, для осуществления которых у разных индивидов всегда равно необходимы два или более событий. Это уже абсолютная полиэтиологичность, на уровне единичного.

В современной онкологии доказан многошаговый (multistep) тип этиологии некоторых злокачественных опухолей. Так, ретинобластома, по Кнудсену, требует для своего возникновения двух независимых мутационных событий в одной клетке, причем одна из мутаций наследственна, а вторая приобретается. Колоректальная карцинома возникает из клона, являющего результатом четырех или даже пяти последовательных мутаций в разных частях генома одной и той же клетки, провоцируемых разными факторами (X. Корсмейер, 1994). При этом часть мутаций связана с блокадой действия антионкогенов, другие — с перемещением промоторов или экспрессией различных онкогенов.

При лечении алкоголизма антабусом и его аналогами лекарство изменяет реактивность организма, блокируя обычный путь метаболизма этилового спирта. На фоне этой терапии прием

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Вышеприведённые факты клинической и экспериментальной патологии, на наш взгляд, убеждают, что плюрикаузальные процессы — реальность.

ПРИЧИНА КАК ПРОЦЕСС. ПРИЧИННЫЙ ФАКТОР — ЧАСТЬ ПРИЧИНЫ.

Заканчивая обсуждение синтетической концепции общей этиологии, необходимо прояснить соотношение понятий

«причинный фактор болезни» и «причина болезни».

Монокаузализм употребляет их как синонимы. Но существует классическая «апория А. П. Авцына» — то есть словесный парадокс, на котором заострил внимание известный патолог, полемизируя с такой постановкой вопроса и ловя оппонентов в логическую западню.

«Если причина болезни — некий фактор, — спрашивал он, — то что является причиной скорбута?». Напрашивается ответ: отсутствие витамина С. Но ведь отсутствие — это ноль, «зеро», ничего или пустое место. Как может пустое место быть причиной? Как материалист может считать его причиной? Несмотря на софистический характер, этому приему спора не откажешь в изяществе. Причиной авитаминозов Авцын называет «взаимодействие между организмом и диетой, лишенной определенного витамина». В русском языке слово «причина» происходит от глагола «причинять». Но причинение — это нечто двустороннее. Есть то, что причиняет и то, чему причиняют.

Обсуждая этот вопрос по существу, сошлемся на классическое положение диалектики: причина всегда есть процесс, это не действие, а взаимодействие (см. например, у Ф. Энгельса в «Анти- Дюринге»).

В одной из лучших монографий по общей нозологии, написанных в советский период развития патофизиологии, («Детерминизм и теория причинности в патологии», 1976), авторы (В. П. Петленко, и соавт.) подчеркивают, что причина любого

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

же причинный фактор участвует во всех этих примерах в разном причинении, взаимодействует с разными реактонами и поэтому дает различные поражения. И. В. Давыдовский, рассматривая причину как взаимодействие, даже утверждал, что границы этиологии и патогенеза условны и вводил термин «этиопатогенез», который, впрочем, кажется не совсем корректным с гносеологической и дидактической точек зрения (см. с. 29).

Ряд патофизиологов, в том числе А. Д. Адо (1985), признавая наличие взаимодействия причинного фактора и организма в акте причинения, справедливо отмечали, что существуют ситуации когда такое взаимодействие очевидно и, изменяя оба взаимодействующих элемента, порождает новый и существенный для возникновения болезни результат. Таково, например, возникновение вирус- индуцированных неоантигенов при взаимодействии нейровирусов и мозга.

Линию подобных примеров можно продолжить, включив в этот ряд ситуации, где причинение явно связано с комплементарным взаимодействием.

Низкомолекулярные гаптены, только взаимодействуя с биополимерами организма, порождают трехмерную конфигурацию, служащую мишенью для гаптенспецифического иммунного ответа. Экзогенные антигены, только образовав конгломерат с эндогенными антителами, могут стать причиной иммунокомплексных болезней в организме лиц с нарушенным клиренсом иммунных комплексов. В широком смысле, причиной инфекционной болезни является не микроб или вирус, а взаимодействие соответствующего возбудителя с определенными рецепторами организма. Иначе трудно объяснить, почему человек не болеет собачьей чумой или лошадиным энцефалитом или почему животные не болеют антропонозами. Иногда вирусы порождают у животных одно заболевание, а у людей

— другое. Например, вирус мышиного энцефаломиокардита для человека диабетогенен.

Пенициллин способен выступить в качестве причины анафилактического шока только при наличии атопического «реактона» и т.д.

Рекомендовано к покупке и изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/