5 курс / Госпитальная педиатрия / РЛС_Доктор_Неврология_и_психиатрия,_2015

Варфарин Никомед

159

День 1

Если базовое значение MHO от 1 до

1. Определить MHO за неделю до на+

1,3,

значенной операции.

то ударная доза — 0,2 мг/кг массы

2. Прекратить прием варфарина за

тела

1–5 дней до операции. В случае высо+

Поддержа

Действия (недельная доза):

кого риска тромбоза пациенту для

ние, если

профилактики п/к вводят низкомоле+

значение

кулярный гепарин. Длительность пау+

MHO:

зы в приеме варфарина зависит от

от 1 до 1,3 Повысить дозу на 20%

MHO. Приемварфаринапрекращают:

от 1,4 до 1,9 Повысить дозу на 10%

+ за 5 дней до операции, если MHO >4;

от 2 до 3 Без изменений

+ за 3 дня до операции, если MHO от 3

до 4;

от 3,1 до 3,5 Снизить дозу на 10%

+ за 2 дня до операции, если MHO от 2

>3,5

Прекратить введение препарата до

до 3.

достижения MHO

<3,5, затем возоб

3. Определить MHO вечером перед

новить лечение дозой на 20% мень

операцией и ввести 0,5–1 мг витами+

шей, чем предыдущая

на К1 перорально или в/в, если МНО

Пожилые люди: не существует специ+

>1,8.

4. Принять во внимание необходи+

альных рекомендаций по приему вар+

мость инфузии нефракционирован+

фарина у пожилых людей. Однако

ного гепарина или профилактическо+

пожилые пациенты должны находит+

го введения низкомолекулярного ге+

ся под тщательным наблюдением, т.к.

парина в день операции.

они имеют более высокий риск разви+

5. Продолжить п/к введение низко+

тия побочных эффектов.

молекулярного гепарина в

течение

Пациенты с печеночной недостаточ.

5–7 дней после операции с сопутству+

ностью: нарушение функций печени

ющим восстановленным

приемом

увеличивает чувствительность к вар+

варфарина.

фарину, поскольку печень продуци+

6. Продолжить прием варфарина с

рует факторы свертывания крови, а

обычной поддерживающей дозы в тот

также метаболизирует варфарин. У

же день вечером после небольших

этой группы пациентов необходимо

операций и в день, когда пациент на+

тщательное мониторирование пока+

чинает получать энтеральное пита+

зателей MHO.

ние после крупных операций.

Пациенты с почечной недостаточ.

ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ. Очень

ностью: пациенты с почечной недо+

часто (>1/10): кровоточивость.

статочностью не нуждаются в ка+

Часто (>1/100, <1/10): повышение

ких+либо специальных рекоменда+

чувствительности к варфарину после

циях по подбору дозы варфарина.

длительного применения.

Пациенты, находящиеся на перито+

Нечасто (>1/1000, <1/100): анемия,

неальном диализе, не нуждаются в

рвота, боль в животе, тошнота, диа+

дополнительном

увеличении дозы

рея.

варфарина.

Редко (>1/10000, <1/1000): эозино+

Плановые

(элективные) хирургиче.

филия, повышение активности фер+

ские вмешательства: пре+, пери+ и по+

ментов печени, желтуха, сыпь, кра+

стоперационная

антикоагулянтная

пивница, зуд, экзема, некроз кожи,

терапия

проводится,

как указано

васкулит, выпадение волос, нефрит,

ниже (если необходима срочная от+

уролитиаз, тубулярный некроз.

мена перорального антикоагулянтно+

Со стороны пищеварительной систе.

го лечения — см. «Передозировка»).

мы: рвота, тошнота, понос.

160

Варфарин Никомед

Глава 2

Кровотечения. За год кровотечения

кожи пальцев и подошв стоп, сопро+

наблюдаются примерно в 8% случаев

вождающиеся жгучими болями. По+

среди пациентов, получающих вар+

сле прекращения приема варфарина

фарин. Из них 1% классифицируется

указанные симптомы постепенно ис+

как тяжелые (внутричерепные, рет+

чезают.

роперитонеальные),

приводящие к

Прочие: реакции гиперчувствитель+

госпитализации

или переливанию

ности, проявляющиеся в виде кож+

крови, и 0,25% как фатальные. Наи+

ной сыпи и характеризующиеся обра+

более частый фактор риска для воз+

тимым

повышением

уровней

энзи+

никновения внутричерепного крово+

мов печени, холестатическим гепати+

излияния — нелеченная или неконт+

том, васкулитом, приапизмом, обра+

ролируемая гипертензия.

тимой алопецией и кальцификацией

Вероятность кровотечения повыша+

трахеи.

ется, если MHO значительно выше

Независимыми факторами риска раз.

целевого уровня. Если кровотечение

вития серьезных кровотечений при

началось при MHO, находящемся в

лечении

варфарином

являются: по+

пределах целевого уровня, значит су+

жилой

возраст, высокая интенсив+

ществуют

другие

сопутствующие

ность сопутствующей антикоагулян+

условия, которые должны быть ис+

тной и антиагрегантной терапии, на+

следованы.

личие в анамнезе инсультов и желу+

Некрозы.

Кумариновый

некроз —

дочно+кишечных кровотечений.

редкое осложнение при лечении вар+

Риск кровотечений увеличен у па+

фарином. Некроз обычно начинается

циентов с полиморфизмом

гена

с припухлости и потемнения кожи

CYP2C9.

нижних конечностей и ягодиц или

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ. Не рекомен+

(реже) в других местах. Позднее по+

ражения

становятся

некротически+

дуется начинать или прекращать при+

ми. В 90% случаев некроз развивается

ем ЛС, а также изменять дозы прини+

у женщин. Поражения наблюдаются

маемых препаратов без консультации

с лечащим врачом.

с 3+го по 10+й день приема препарата,

и этиология предполагает недоста+

При одновременном назначении не+

точность антитромбического протеи+

обходимо также учитывать эффекты

на С или S. Врожденная недостаточ+

от прекращения

индуцирования

ность этих протеинов может быть

и/или ингибирования действия вар+

причиной осложнений, поэтому лече+

фарина другими ЛС.

ние варфарином должно начинаться

Риск развития тяжелых кровотече+

малыми начальными дозами и одно+

ний повышается при одновременном

временно с введением гепарина. Если

приеме

варфарина

с препаратами,

возникает осложнение, то прием вар+

влияющими на уровень тромбоцитов

фарина прекращают и продолжают

и первичный гемостаз: ацетилсали+

введение

гепарина

до

заживления

циловая кислота, клопидогрел, тик+

или рубцевания поражений.

лопидин, дипиридамол, большинство

Ладонно.подошвенный синдром. Очень

НПВС (за исключением ингибито+

редкое осложнение при терапии вар+

ров ЦОГ+2), антибиотики группы пе+

фарином, его развитие характерно для

нициллина в больших дозах.

мужчин с атеросклеротическими за+

Также следует избегать сочетанного

болеваниями. Как предполагают, вар+

применения варфарина с препарата+

фарин вызывает геморрагии в области

ми, обладающими выраженным ин+

атероматозных бляшек, приводящие к

гибирующим действием на систему

микроэмболиям.

Встречаются сим+

цитохрома Р450, например цимети+

метричные

пурпурные

поражения

дином и хлорамфениколом, при при+

Варфарин Никомед

161

еме которых в течение нескольких

ливать эффект варфарина: например

дней увеличивается опасность крово+

гинкго (Ginkgo biloba), чеснок (Allium

течения. В подобных случаях циме+

sativum), дягиль лекарственный (An.

тидин можно заменить, например ра+

gelica sinensis), папайя (Carica pa.

нитидином или фамотидином.

paya), шалфей (Salvia miltiorrhiza);

Эффект варфарина может усиливать+

так и уменьшать: например женьшень

ся при одновременном приеме со сле+

(Panax ginseng), зверобой (Hypericum

дующими лекарственными препара+

perforatum).

тами: ацетилсалициловая кислота, ал+

Нельзя

одновременно

принимать

лопуринол, амиодарон, азапропазон,

варфарин и любые препараты зверо+

азитромицин, альфа+ и бета+интерфе+

боя, при этом следует учитывать, что

рон, амитриптилин, безафибрат, вита+

эффект

индуцирования

действия

мин А, витамин Е, глибенкламид, глю+

варфарина может сохраняться в тече+

кагон, гемфиброзил, гепарин, грепаф+

ние еще 2 нед после прекращения

локсацин, даназол, декстропропокси+

приема препаратов зверобоя. В том

фен, диазоксид, дигоксин, дизопира+

случае, если пациент принимает пре+

мид, дисульфирам, зафирлукаст, ин+

параты

зверобоя,

следует измерить

дометацин, ифосфамид, итраконазол,

MHO и прекратить прием. Монито+

кетоконазол,

кларитромицин,

кло+

рирование MHO должно быть тщате+

фибрат, кодеин, левамизол, ловаста+

льным, т.к. его уровень может повы+

тин, метолазон, метотрексат, метрони+

ситься при отмене зверобоя. После

дазол, миконазол (в т.ч. в форме геля

этого можно назначать варфарин.

для полости рта), налидиксовая кис+

Также усиливать действие варфари+

лота,

норфлоксацин,

офлоксацин,

на может хинин, содержащийся в то+

омепразол, оксифенбутазон, параце+

низирующих напитках.

тамол (особенно после 1–2 нед посто+

Варфарин может усиливать действие

янного приема), пароксетин, пирокси+

пероральных

гипогликемических

кам, прогуанил, пропафенон, пропра+

средств производных сульфонилмо+

нолол,

противогриппозная вакцина,

чевины.

рокситромицин, сертралин, симваста+

Эффект варфарина может ослаблять+

тин, сульфафуразол, сульфаметизол,

ся при одновременном приеме со сле+

сульфаметоксазол+триметоприм,

су+

дующими лекарственными препара+

льфафеназол,

сульфинпиразон,

су+

тами: азатиоприном, аминоглутети+

линдак, стероидные гормоны (анабо+

мидом

барбитуратами, вальпроевой

лические и/или андрогенные), тамок+

кислотой, витамином С, витамином К,

сифен,

тегафур, тестостерон, тетра+

глутетимидом,

гризеофульвином,

циклины, тиениловая кислота, толме+

диклоксациллином, дизопирамидом,

тин, трастузумаб, троглитазон, фени+

карбамазепином,

колестирамином,

тоин,

фенилбутазон,

фенофибрат,

коэнзимом Q10,

меркаптопурином,

фепразон, флуконазол,

флуоксетин,

месалазином,

миансерином,

митота+

фторурацил, флувастатин, флувокса+

ном, нафциллином, примидоном, ре+

мин, флутамид, хинин, хинидин, хло+

тиноидами, ритонавиром,

рифампи+

ралгидрат, хлорамфеникол, целекок+

цином, рофекоксибом, спиронолакто+

сиб, цефамандол, цефалексин, цефме+

ном,сукральфатом,тразодоном,фена+

ноксим, цефметазол, цефоперазон, це+

зоном, хлордиазепоксидом, хлортали+

фуроксим, циметидин, ципрофлокса+

доном, циклоспорином. Прием диуре+

цин, циклофосфамид,

эритромицин,

тиков в случае выраженного гипово+

этопозид, этанол.

лемического действия может привес+

Препараты некоторых

лекарствен+

ти к увеличению концентрации фак+

ных растений (официальных или не+

торов свертываемости, что уменьшает

официальных) также могут как уси+

действие антикоагулянтов. В случае

162

Варфарин Никомед

Глава 2

сочетанного применения варфарина с

Таблица 2

другими препаратами, указанными в

Схемы лечения при передозировке

приведенном выше списке, необходи+

мо проводить контроль MHO в начале

Уровень

Рекомендации

и в конце лечения, и, по возможности,

MHO

через 2–3 нед от начала терапии.

В случае незначительного кровотечения

Пища, богатая витамином К, ослаб+

ляет действие варфарина; уменьше+

<5

Пропустить следующую дозу варфа

ние абсорбции витамина К, вызван+

рина и продолжать прием более низ

ное диареей или приемом слабитель+

ких доз при достижении терапевтиче

ского уровня MHO

ных средств, потенцирует действие

5–9

Пропустить 1–2 дозы варфарина и

варфарина. Больше всего витамина К

содержится в зеленых овощах, поэто+

продолжать прием более низких доз

при достижении терапевтического

му при лечении варфарином следует

уровня MHO или пропустить 1 дозу

с осторожностью употреблять в пищу

варфарина и назначить витамин К в

следующие продукты: зелень амаран+

дозах 1–2,5 мг перорально

та, авокадо, капусту брокколи, брюс+

>9

Прекратить прием варфарина, назна

сельскую капусту, кочанную капусту,

чить витамин К в дозах 3–5 мг перо

масло канолы, лист шайо, лук, кори+

рально

андр (кинза), огуречную кожуру, ци+

Показана отмена препарата

корий,

плоды

киви,

салат+латук,

5–9 (плани

Прекратить прием варфарина и на

мяту,

зеленую

горчицу,

оливковое

руется опе

значать витамин К в дозах 2–4 мг пе

масло,

петрушку, горох,

фисташки,

рация)

рорально (за 24 ч до планируемой

красные морские водоросли, зелень

операции)

шпината, весенний лук, соевые бобы,

>20 или

Витамин К в дозах 10 мг путем мед

листья чая (но не чай+напиток), зе+

сильное

ленной в/в инфузии, переливание

лень репы, кресс+салат.

кровотече

концентратов факторов протромби

ПЕРЕДОЗИРОВКА. Показатель эф+

ние

нового комплекса или свежезаморо

женной плазмы, или цельной крови.

фективности лечения

находится на

При необходимости повторное введе

границе развития кровотечений, поэ+

ние витамина К каждые 12 ч.

тому у пациента могут развиваться не+

После проведения лечения необходи+

значительные кровотечения (напри+

мер микрогематурия, кровоточивость

мо длительное наблюдение за паци+

десен и т.п.).

ентом, учитывая то, что Т1/2 варфари+

Лечение: в легких случаях — сниже+

на составляет 20–60 ч.

ние дозы препарата или прекращение

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ. Обязатель+

лечения на короткий срок; при незна+

ным условием терапии варфарином

чительных кровотечениях — прекра+

является

строгое соблюдение боль+

щение приема препарата до достиже+

ным приема назначенной дозы препа+

ния MHO целевого уровня. В случае

рата.

развития тяжелого кровотечения —

Пациенты, страдающие алкоголиз+

в/в введение витамина К, назначение

мом, а также пациенты с деменцией

активированного угля,

концентрата

могут быть неспособны соблюдать

факторов свертывания или свежеза+

предписанный режим приема варфа+

мороженной плазмы.

рина.

Если

пероральные антикоагулянты

Такие состояния, как лихорадка, ги+

показаны к назначению в дальнейшем,

пертиреоз, декомпенсированная сер+

необходимо избегать больших доз ви+

дечная недостаточность, алкоголизм с

тамина К, т.к. резистентность к варфа+

сопутствующими поражениями пече+

рину развивается в течение 2 нед.

ни, могут усиливать действие варфа+

Велаксин®

163

рина. При гипотиреозе эффект варфа+

ческого эффекта необходимо от 5 до

рина может быть снижен. В случае по+

20 ударных доз варфарина. Если при+

чечной недостаточности или нефро+

ем варфарина у таких пациентов не+

тического синдрома повышается уро+

эффективен, следует установить дру+

вень свободной фракции варфарина в

гие возможные причины — одновре+

плазме крови, которая в зависимости

менный прием варфарина с другими

от сопутствующих

заболеваний мо+

ЛС (см. «Взаимодействие»), неадек+

жет приводить как к усилению, так и к

ватный пищевой рацион, лаборатор+

снижению эффекта. В случае умерен+

ные ошибки.

ной печеночной недостаточности эф+

Лечение пациентов пожилого возрас+

фект варфарина усиливается.

та должно проводиться с особыми

Во всех вышеперечисленных состоя+

предосторожностями, т.к. синтез фак+

ниях должно проводиться тщательное

торов свертывания и печеночный ме+

мониторирование уровня MHO.

таболизм у таких больных снижается,

Пациентам, получающим варфарин, в

вследствие

чего может

наступить

качестве обезболивающих препаратов

чрезмерный эффект от действия вар+

рекомендуется назначать парацета+

фарина.

мол, трамадол или опиаты.

ФОРМА ВЫПУСКА. Таблетки, 2,5

Пациенты с мутацией гена, кодирую+

мг: во флаконах пластиковых, укупо+

щего фермент CYP2C9, имеют более

ренных навинчивающимися крышка+

длительный Т1/2 варфарина. Этим па+

ми, под которыми вмонтированы про+

циентам требуются более низкие дозы

кладки с кольцами для отрыва, обес+

препарата, т.к. при приеме обычных

печивающими

контроль

первого

терапевтических

доз повышается

вскрытия, по 50 или 100 шт.

риск кровотечений.

УСЛОВИЯ ОТПУСКА ИЗ АПТЕК.

Не следует принимать варфарин па+

циентам с наследственной неперено+

По рецепту.

симостью галактозы, дефицитом фер+

ВЕЛАКСИН® (VELAXIN®)

мента лактазы, нарушением всасыва+

ния глюкозы и галактозы. В случае не+

Венлафаксин* . . . . . . . . . . . . . . . . 176

обходимости наступления быстрого

EGIS Pharmaceuticals PLC (Венгрия)

антитромботического эффекта, реко+

мендуется начинать лечение с введе+

СОСТАВ

ния гепарина; затем в течение 5–7

Капсулы пролонгирован1

дней следует проводить комбиниро+

ного действия

. . . . . . . . . . . 1 капс.

ванную терапию гепарином и варфа+

активное вещество:

рином до тех пор, пока целевой уро+

венлафаксина гидро+

вень MHO не будет сохраняться в те+

хлорид . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84,84 мг

чение 2 дней (см. «Способ примене+

169,68 мг

ния и дозы»).

(эквивалентно 75 мг и 150 мг вен+

Во избежание кумаринового некроза

лафаксина соответственно)

пациентам с наследственной недоста+

вспомогательные

вещества:

точностью антитромбического проте+

МКЦ — 56/112 мг; натрия хло+

ина С или S сначала должен быть вве+

рид — 46/92 мг; этилцеллюлоза —

ден гепарин. Сопутствующая началь+

ная нагрузочная доза не должна пре+

17,69/35,38 мг; тальк — 5,85/11,7

вышать 5 мг. Введение гепарина дол+

мг; диметикон — 3,05/6,09 мг; ка+

жнопродолжатьсявтечение5–7дней.

лия хлорид — 2,41/4,81 мг; копо+

В случае индивидуальной резистент+

видон — 1,77/3,54 мг; кремния

ности к варфарину (встречается весь+

диоксид

коллоидный

безвод+

ма редко) для достижения терапевти+

ный — 1/2 мг; камедь ксантано+

Велаксин®

165

Венлафаксин и ОДВ выделяются в

менее одного раза в 3 мес) контроли+

грудное молоко. Безопасность этих

ровать

эффективность длительной

веществ для новорожденных детей не

терапии препаратом Велаксин®.

доказана, поэтому прием венлафак+

Перевод пациентов с таблеток Ве.

сина во время грудного вскармлива+

лаксин®. Пациентов, принимающих

ния не рекомендуется. При необходи+

препарат Велаксин®

в виде таблеток,

мости приема препарата в период

можно перевести на прием препарата

лактации следует решить вопрос о

в виде

капсул пролонгированного

прекращении грудного вскармлива+

действия, с назначением эквивалент+

ния. Если лечение матери было за+

ной дозы 1 раз в сутки. Однако может

вершено незадолго до родов, у ново+

потребоваться индивидуальная кор+

рожденного могут возникнуть симп+

ректировка дозы.

томы отмены препарата.

Почечная недостаточность. При лег+

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ.

кой

почечной

недостаточности

(СКФ более 30 мл/мин) коррекция

Внутрь, во время еды. Каждую капсу+

лу следует проглатывать целиком и

режима дозирования не требуется.

запивать жидкостью. Капсулы нельзя

При умеренной почечной

недоста+

делить, измельчать, жевать или поме+

точности (СКФ 10–30 мл/мин) дозу

щать в воду. Суточную дозу следует

следует снизить на 50%. В связи с уд+

принимать за один прием (утром или

линением T1/2 венлафаксина и ОДВ,

таким пациентам следует принимать

вечером), каждый раз приблизитель+

всю дозу 1 раз в день. Не рекоменду+

но в одно и то же время.

ется применять венлафаксин при тя+

Депрессия. Рекомендуемая начальная

желой

почечной

недостаточности

доза — 75 мг 1 раз в день.

(СКФ менее 10 мл/мин), поскольку

Если по мнению врача необходима

надежные данные о такой терапии от+

более высокая доза (тяжелое депрес+

сутствуют. Пациенты на гемодиализе

сивное расстройство или другие со+

могут получать 50% обычной суточ+

стояния, требующие стационарного

ной дозы венлафаксина после завер+

лечения), можно сразу

назначить

шения гемодиализа.

150 мг 1 раз в день. Впоследствии су+

Печеночная недостаточность. При

точную дозу можно увеличивать на

легкой печеночной недостаточности

75 мг с интервалом 2 нед или больше

(ПВ менее 14 с) коррекция режима

(но не чаще чем через 4 дня), до до+

дозирования не требуется. При уме+

стижения желаемого

терапевтиче+

ренной печеночной недостаточности

ского эффекта. Максимальная су+

(ПВ от 14 до 18 с) дозу следует сни+

точная доза — 350 мг.

зить на 50%. Не рекомендуется при+

После достижения необходимого те+

менять венлафаксин при тяжелой пе+

рапевтического эффекта

суточная

ченочной недостаточности, посколь+

доза может быть постепенно снижена

ку надежные данные о такой терапии

до минимального

эффективного

отсутствуют.

уровня.

Пожилые пациенты. Сам по себе по+

Поддерживающая терапия и профи.

жилой возраст пациента не требует

лактика рецидивов. Лечение депрес+

изменения дозы, однако (как и при

сии должно продолжаться не менее 6

назначении других

лекарственных

мес. При стабилизирующей терапии,

препаратов) при лечении пожилых

а также терапии с целью профилакти+

пациентов требуется осторожность,

ки рецидивов или новых эпизодов де+

например в связи с возможностью на+

прессии обычно используются дозы,

рушения функции

почек. Следует

продемонстрировавшие свою эффек+

применять наименьшую эффектив+

тивность. Врач должен регулярно (не

ную дозу. При повышении дозы па+

166

Велаксин®

Глава 2

циент должен находиться под тщате+

апатия,

галлюцинации,

миоклонус;

льным медицинским наблюдением.

редко — атаксия, нарушения речи, в

Дети и подростки (в возрасте до 18

т.ч. дизартрия, мания или гипомания

лет). Безопасность и эффективность

(см. «Особые

указания»), проявле+

применения венлафаксина у детей и

ния, напоминающие нейролептиче+

подростков моложе 18 лет не уста+

ский злокачественный синдром, судо+

новлена.

рожные припадки (см. «Особые ука+

Отмена препарата Велаксин®. Как и

зания»), серотонинергический синд+

при лечении другими антидепрессан+

ром; очень редко — бред, экстрапира+

тами, резкая отмена приема (особен+

мидные расстройства, в т.ч. дискине+

но высоких доз) венлафаксина может

зия и дистония, поздняя дискинезия,

вызвать симптомы отмены (см. «По+

психомоторное

возбуждение/акати+

бочное действие» и «Особые указа+

зия (см. «Особые указания»).

ния»). Поэтому перед полной отме+

Со стороны ССС: артериальная ги+

ной препарата рекомендуется посте+

пертензия, расширение кровеносных

пенное снижение дозы. Если высокие

сосудов (приливы крови), учащенное

дозы

применялись на протяжении

сердцебиение; нечасто — ортостати+

более 6 нед, рекомендуется снижать

ческая гипотензия, обмороки, тахи+

дозы в течение не менее 2 нед. Длите+

кардия; очень редко — аритмия по

льность периода, необходимого для

типу «пируэт», удлинение интервала

снижения дозы, зависит от величины

QT, желудочковая тахикардия, фиб+

дозы, продолжительности терапии, а

рилляция желудочков.

также реакций пациента.

Со стороны органов чувств: наруше+

ПОБОЧНЫЕ ДЕЙСТВИЯ. Боль+

ния аккомодации, мидриаз, наруше+

ние зрения, шум в ушах; нечасто —

шинство перечисленных ниже побоч+

нарушение вкусовых ощущений.

ных эффектов зависит от дозы. При

Со стороны системы кроветворения:

длительном лечении тяжесть и часто+

нечасто — кровоизлияния в кожу (эк+

табольшинстваэтихэффектовснижа+

химозы) и слизистые оболочки; ред+

ется, причем не возникает необходи+

ко — тромбоцитопения,

удлинение

мость отмены терапии.

времени кровотечения; очень редко —

В порядке снижения частоты: часто —

агранулоцитоз,

апластическая ане+

<1/10 и >1/100; нечасто — <1/100 и

мия, нейтропения, панцитопения.

>1/1000; редко — <1/1000; очень ред+

Со стороны кожных покровов: потли+

ко —

<1/10000.

вость, кожный зуд и сыпь; нечасто —

Общие симптомы: слабость, утомляе+

реакции

светочувствительности, ан+

мость, головная боль, боль в животе,

гионевротический отек, макуло+папу+

озноб, повышение температуры тела.

лезные высыпания, крапивница; ред+

Со стороны ЖКТ: снижение аппети+

ко — алопеция, многоформная эрите+

та, запор, тошнота, рвота, сухость во

ма, синдром Стивенса+Джонсона.

рту; нечасто — бруксизм, обратимое

Со стороны мочеполовой системы: на+

повышение активности печеночных

рушения эякуляции, эрекции, анор+

ферментов; редко — желудочно+ки+

газмия; нечасто — снижение либидо,

шечное кровотечение; очень редко —

нарушение менструального цикла,

панкреатит.

меноррагия, задержка мочи; редко —

Со стороны нервной системы: голово+

галакторея.

кружение, бессонница, возбуждение,

Со стороны обмена веществ: повыше+

сонливость; часто — необычные сно+

ние уровня холестерина сыворотки

видения, тревога, спутанное состоя+

крови, снижение массы тела; нечасто

ние сознания, повышение мышечного

— гипонатриемия, синдром недоста+

тонуса, парестезия, тремор; нечасто —

точной секреции АДГ, нарушение ла+

Велаксин®

167

бораторных

проб функции печени;

лафаксина и ОДВ не изменяется. В то

редко — гепатит; очень редко — повы+

же время их одновременное примене+

шение уровня пролактина.

ние усиливает эффекты дезипрами+

Опорно.двигательный

аппарат: арт+

на — основного метаболита имипра+

ралгия, миалгия; нечасто — мышечный

мина — и его другого метаболита —

спазм; очень редко — рабдомиолиз.

2+ОН+ имипрамина, хотя клиническое

У детей наблюдались следующие по+

значение этого феномена неизвестно.

бочные эффекты: боль в животе, боль

Галоперидол: совместное

примене+

в груди, тахикардия, отказ от пищи,

ние повышает уровень галоперидола

снижение массы тела, запор, тошнота,

в крови и усиливает его эффекты.

экхимозы,

носовое

кровотечение,

При одновременном применении с

мидриаз, миалгия, головокружение,

диазепамом фармакокинетика препа+

эмоциональная лабильность, тремор,

ратов и их основных метаболитов су+

враждебностьисуицидальныемысли.

щественно не изменяется. Также не

После резкой отмены

венлафаксина

обнаружено влияния на психомотор+

или снижения его дозы могут наблюда.

ные и психометрические

эффекты

ться: утомляемость, сонливость, го+

диазепама.

ловная боль, тошнота, рвота, анорек+

При одновременном применении с

сия, сухость во рту, головокружение,

клозапином может наблюдаться по+

понос, бессонница, беспокойство, тре+

вышение его уровня в плазме крови и

вога, дезориентация, гипомания, паре+

развитие

побочных эффектов

(на+

пример судорожные припадки).

стезии, потливость. Эти симптомы

обычно слабо выражены и проходят

При одновременном применении с

без лечения. Из+за вероятности воз+

рисперидоном (несмотря на увеличе+

никновения

этих симптомов очень

ние AUC рисперидона) фармакоки+

важно постепенно снижать дозу пре+

нетика суммы активных компонен+

парата (как и любого другого антидеп+

тов (рисперидон и его активный ме+

рессанта), особенно после приема вы+

таболит) существенно не изменяется.

соких доз. Длительность периода, не+

Снижение умственной и двигатель+

обходимого для снижения дозы, зави+

ной активности под влиянием алко+

сит от величины дозы, продолжитель+

голя не усиливалось после прима

ности терапии, а также индивидуаль+

венлафаксина. Несмотря на это, как

ной чувствительности пациента.

и в случае приема других препара+

тов, влияющих на ЦНС, во время те+

ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ. Одновремен+

рапии венлафаксином не рекоменду+

ное применение ингибиторов МАО и

ется употребление алкогольных на+

венлафаксина противопоказано. При+

питков.

ем препарата Велаксин® можно начи+

На фоне приема венлафаксина следу+

нать не менее чем через 14 дней после

ет соблюдать особую осторожность

окончания

терапии

ингибиторами

при электросудорожной терапии, т.к.

МАО. Если применялся обратимый

опыт применения венлафаксина в

ингибитор МАО (моклобемид), этот

этих условиях отсутствует.

интервал может быть короче (24 ч).

Лекарственные препараты, метабо.

Терапию ингибиторами МАО можно

лизируемые

изоферментами цито.

начинать не менее чем через 7 дней по+

хрома Р450: фермент CYP2D6 систе+

сле отмены препарата Велаксин®.

мы цитохрома Р450 преобразует вен+

Одновременное применение венла+

лафаксин

в

активный

метаболит

факсина с литием может повысить

ОДВ. В отличие от многих других ан+

уровень последнего.

тидепрессантов, дозу венлафаксина

При одновременном

применении с

можно не снижать при одновремен+

имипрамином фармакокинетика вен+

ном введении с препаратами, подав+

168

Велаксин®

Глава 2

ляющими активность CYP2D6, или у

При одновременном приеме с инди+

пациентов с генетически обусловлен+

навиром изменяется фармакокинети+

ным

снижением

активности

ка индинавира (с 28% уменьшением

CYP2D6, поскольку суммарная кон+

AUC и 36% снижением Cmax), а фарма+

центрация венлафаксина и ОДВ при

кокинетика венлафаксина и ОДВ не

этом не изменится.

изменяется.

Однако

клиническое

Основной путь выведения венлафак+

значение этого эффекта неизвестно.

сина включает метаболизм с участи+

ПЕРЕДОЗИРОВКА. Симптомы: из+

ем CYP2D6 и CYP3A4; поэтому сле+

менения ЭКГ

(удлинение интервала

дует соблюдать особую осторожность

QT, блокада ножки пучка Гиса, расши+

при назначении венлафаксина в соче+

рение комплекса QRS), синусовая или

тании с лекарственными препарата+

желудочковаятахикардия,брадикардия,

ми, угнетающими оба эти фермента.

артериальная гипотензия, судорожные

Такие

лекарственные

взаимодейст+

состояния, угнетение сознания (сниже+

вия еще не исследованы.

ние уровня бодрствования). При пере+

Венлафаксин — относительно сла+

дозировке венлафаксина при одновре+

бый ингибитор CYP2D6 и не подав+

менном приеме с алкоголем и/или дру+

ляет

активность

изоферментов

гими психотропными препаратами, со+

CYP1A2, CYP2C9 и CYP3A4; поэто+

общалось о летальном исходе.

му не следует ожидать его взаимодей+

Лечение: симптоматическое. Специ+

ствия с другими препаратами, в мета+

фические антидоты неизвестны. Ре+

болизме которых участвуют эти пече+

комендуется непрерывный контроль

ночные ферменты.

жизненно важных функций (дыхание

Циметидин подавляет метаболизм пер+

и кровообращение). Назначение ак+

вого прохождения венлафаксина и не

тивированного угля

для снижения

оказывает влияние на фармакокинети+

всасывания препарата. Не рекомен+

ку ОДВ. У большинства пациентов

дуется вызывать рвоту в связи с опас+

ожидается лишь незначительное повы+

ностью аспирации. Венлафаксин и

шение общей фармакологической ак+

ОДВ не выводятся при диализе.

тивности венлафаксина и ОДВ (более

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ. При депрес+

выражено у пожилых пациентов и при

сии возрастает риск

суицидальных

нарушении функции печени).

мыслей и суицидальных попыток.

Клинические исследования не обна+

Этот риск сохраняется до наступле+

ружили клинически значимых взаи+

ния стойкой ремиссии. Поэтому паци+

модействий венлафаксина с антиги+

енты должны находиться под посто+

пертензивными (в т.ч. бета+адреноб+

янным медицинским наблюдением, и

локаторами, ингибиторами АПФ и

им следует выдавать лишь небольшое

диуретиками) и противодиабетиче+

количество капсул препарата, чтобы

скими препаратами.

снизить риск возможного злоупотреб+

Лекарственные препараты, связан.

ления и/или передозировки.

ные с белками плазмы крови: связыва+

Велаксин® не следует применять при

ние с белками плазмы составляет

лечении детей и подростков моложе

27% — для венлафаксина и 30% — для

18 лет. Повышение вероятности суи+

ОДВ, поэтому не следует ожидать ле+

цидального поведения (попытка суи+

карственных взаимодействий, обу+

цида и суицидальные мысли), а также

словленных связыванием с белками.

враждебности в клинических испы+

При одновременном приеме с варфа+

таниях чаще наблюдается среди де+

рином может усиливаться антикоагу+

тей и подростков, получающих анти+

лянтный эффект последнего, при этом

депрессанты, по сравнению с группа+

удлиняется ПВ и повышается MHO.

ми, получающими плацебо.