5 курс / Госпитальная педиатрия / Пропедевтика_детских_болезней_Мазурин_А_В_,_Воронцов_И_М_1986
.pdfKV, стоя. Желательно аускультацию проводить на высоте вдоха при задепжке
и ПРИ полном вьвдохе. Сердце у детей старше 9 лет выслушивают так же после небольшой физической нагрузки.
V " 0ряД0К ВЬ1СЛУшивания сердца у детей может быть такой же как и 1 „ . роСЛЫХ’ однако необходимо после основных точек аускультации обяза тельно прослушать и всю область сердца. При выслушивании целесообразно
осредоточивать внимание только на особенностях тонов в данной |
точке |
а потом уже на характеристике шумов. |
’ |
Выслушивание проводится специальными педиатрическими гибкими сте тоскопами с небольшим диаметром раструба - не более 20 мм
" ри сРавнительно небольшой толщине костного и мягкотканного изоли-
ствТ но ухГ втПч0аГЛг,п?аЮЩеГ0 ЗВУк” сеРдца У Де™ , до стетоскопа и соответ ственно уха врача доходит гораздо более яркая звуковая картина деятельно
сти сердца, чем это имеет место при выслушивании взрослых В ем у этого аускультация у детей представляется более простой. По тем же при чинам у детей часто выслушиваются III тон, акцентуация и расщепление II
™ нНтая легочнои артерии и более богатая гамма «функциональных», или «акцидентальных», шумов сердца.
Кроме того, особенностью является лабильность звуковой картины сер дечной деятельности вследствие большей чувствительности сердца к измене ниям газообмена, сосудистого тонуса, электролитного баланса и т. д. У детей изменения тонов сердца и появление или исчезновение шумов чаще всего от ражает изменение сократительных' свойств сердечной мышцы или тонуса хор дальных мышц, возникающие при других заболеваниях (дыхательных путей желудочно-кишечного тракта, мочевыводящей системы и др.).
Тоны сердца у детей отличаются большой звучностью и ясностью. Ко роткий период ослабленных тонов имеет место в течение нескольких дней по сле рождения. После 1 /2 - 2 лет тоны сердца у детей громче, чем у взрослых Соотношение звучности тонов у детей может быть своеобразным У но ворожденных в течение 2 - 3 дней на верхушке и точке Боткина II тон может преооладать над I. Затем они выравниваются по звучности и со 2 —3-го меся ца доминирует громкость I тона. На основании сердца в течение всего перио да новорожденности доминирует II тон, затем громкость I и II тонов здесь выравнивается и с 1 —1>/2 лет снова преобладает громкость II тона. С 2 —3
и до II —12 лет II тон во втором межреберье слева прослушивается лучше чем справа. Он нередко бывает расщепленным. К 12 годам их звучность срав нивается, а затем II тон лучше выслушивается справа (над аортой).
Третий тон определяется над областью верхушки сердца и в зоне абсо лютной тупости после глубокого вдоха и «после небольшой физической на
грузки, но может быть слышен и в положении ребенка лежа. Этот тон обычно короткий, глуховатый по тембру и мягкий.
Мелодическая картина сердечных тонов в периоде новорожденности и в первые два месяца жизни может быть близкой к эмбриокардии. При эмбриокардии имеет место ритм, напоминающий удары метронома, т е равен ство громкости тонов (I и И) наряду с равенством интервалов между I —II и II —I тонами. Эмбриокардия у недоношенного и новорожденного ребенка отражает недостаточную структурную дифференцировку миокарда, но в дру гие возрастные периоды всегда выявляет патологическое состояние. Эмбрио кардия затрудняет дифференцировку I и II тонов сердца. Их идентификация в таких случаях должна проводиться по связи тонов с верхушечным толчком или пульсовым толчком на сонной артерии. Другие изменения мелодии тонов у детей связаны уже с возникновением трехчленных ритмов при появлении то нов открытия митрального клапана, перикард-тона или ритма галопа (пресистолического или протодиастолического).
Наибольшее диагностическое значение имеет ослабление I тона на вер хушке сердца или его избирательное усиление. Первое встречается при осла блении сердечной мышцы и митральной недостаточности, второе —при ми тральном стенозе. Значительное усиление III тона часто свидетельствует о снижении сократительной способности левого желудочка. В этих случаях выравнивание громкости I и III тонов создает своеобразный тип мелодии сердца называемый систолическим галопом. Предсердный, или диастоличе ский, галоп, обусловленный патологическим усилением IV предсердного тона
сердца у детей, встречается крайне редко.
Шумы сердца у детей, как и тоны, выслушиваются более звучно и отчет ливо. Шумы различают по интенсивности (громкости), тембру, продолжи тельности, точке или зоне максимальной слышимости, связи с систолои или диастолой, области преимущественного проведения. На основе комплекса этих характеристик и других данных непосредственного и инструментального исследования делают заключение о механизмах возникновения шума, его ор ганической или функциональной природе (табл. 38).
Т а б л и ц а 38. Тембры шумов сердца у детей
Систолические шумы
При врожденных nopo-J ках сердца 1 При приобретенных поражениях клапанов
Функциональные
Грубый
Жесткий
Дующий
'Нежный дующий Выраженный дующий
1Жестковатый
Неопределенный
Мягкий
Музыкальный
Диастолические шумы
Митрального Рокочущий Грохочущий Раскатистый
Аортального Льющейся воды Удлиненного выдоха
(при эндокардитах)
Можно выделить две принципиально различные категории шумов сердца. Первая из них включает в себя шумы органические с достаточно определен ной и постоянной связью звукового феномена с анатомическим субстратом в виде изменений стенок, отверстий или клапанов сердца или перикарда. К ним можно отнести шумы при приобретенных и врожденных пороках серд ца, при воспалении эндокарда и перикарда и звуковой феномен —щелчки
и шумы пролапса митрального клапана.
При митральной недостаточности у детей систолический шум выслуши вается с наибольшей громкостью на верхушке сердца сразу после ослабленно го I тона. Он может выслушиваться на протяжении всей систолы. По тембру он чаще всего дующий, проводится и на основание сердца и в левую аксиллярную область. Кроме того, его удается иногда выслушать на спине под углом левой лопатки. При стенозе левого атриовентрикулярного отверстия выслушивается усиленный (хлопающий) I тон на верхушке и различной гром кости диастолический или пресистолический неровный рокочущий шум. Этот шум лучше выслушивается в положении ребенка на левом боку. Недостаточ ность аортального клапана сопровождается появлением протодиастолического шума с максимумом в V точке. Этот шум является тихим и нежным. По тембру этот шум льющийся. Его можно очень приближенно представить себе, если в пол ной тишине сделать короткий выдох через рот. Стеноз устья аорты сопровож дается появлением грубого систолического шума, хорошо выслушиваемого над всей областью сердца и в области яремной ямки, а также на спине. При недо-
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
ТОетиТпvлинhf6Пн Вмп^аД° п° КЛапана ШУМ выслушивается в области нижней трети грудины. Он может проводиться вправо и кверху. Этот систолический
шум чаще бывает громким и протяжным, но при малой с т е п ^ ^ у ™ в д и крови или выраженной декомпенсации кровообращения он слабый и малоипрадиирующии. Стеноз правого предсердно-желудочкового отверстия соппово ждается хлопающим I тоном над нижней третью грудины и ™ гаубьГ ю п о°
Х Т С„ Г н ш в о Г С Г МОМ’ К0Т° РЫЙ Лу' Ше ‘ Ь - У Ш и в а е т с Т Г п З Х н реоенка на правом боку и усиливается при вдохе.
гпя ^ ^ МЫ’ связанные с изменениями поверхности клапанов сердца при их во спалительном отеке или эрозировании (шумы вальвулита), выслушиваются
в зонах проекции пораженных клапанов и по своим аускультативным характе-
°„ТЛтаК>ТСЯ МаЛ0Й и непостоянством. При MZ S OM
чен т ем б т mvLaaCKyJIHTe ШуМЫ дующии и льющейся воды. Их тембр аналоги- т ™У РИ недостаточн°сти этих клапанов. В большинстве случаев
ивальвулите в последующем трансформируются в более громкие
и и ™ з н п 1 ШУМЫ соответствУЮщих пороков сердца, но можно наблюдать
ка сердца |
К0ГДЗ происходит выздоровление без формирования поро- |
и |
гл° НЫ ПРИ Перикардите выслушиваются в обе фазы (систолы |
диастолы). Их лучше удается выслушать у грудины. Обычно они скребущехарактера, но иногда бывают нежными и непостоянными.
Очень своеобразным является звуковой феномен пролабирования ми трального клапана. Это либо единичный «щелчок», определяемый после I то на на верхушке сердца, либо целая серия щелчков, создающая картину потре скивания или барабанной дроби. Наряду с щелчками на верхушке выслуши вается позднии систолический шум либо дующего, либо жестковато-музы
кального характера. В положении стоя шум усиливается. После физической нагрузки щелчок может сливаться с I тоном.
Шумы при врожденных пороках сердца гораздо более вариабельны по ха рактеру и интенсивности. Для всех пороков, характеризующихся сбросом кро ви (дефекты перегородок, открытый артериальный проток), характерны систо лические шумы различной громкости, локализующиеся в области участка сбррса, обычно мало распространяющиеся по области сердца. Пороки опре деляющие наличие «шлюза», т. е. препятствия току крови в крупных сосудах также дают систолические шумы, но меньшей интенсивности. Дилатация ка мер сердца может вызывать относительную недостаточность клапанов и реже
стеноз отверстий сердца. Тогда возникают шумы, характерные для поражения клапанов. г
Наряду с шумами, возникающими при поражении клапанов и створок (вальвулит), врожденных пороках, у детей нередко выслушиваются раз личные шумы, которые носят непосредственный характер. Их можно разделить на функциональные и шумы пограничной группы.
Происхождение функциональных шумов гетерогенно и не всегда объясни- \ ) мо. Можно лишь говорить о нескольких группах функциональных шумов.
1. Ш у м ы м ы ш е ч н о г о п р о и с х о ж д е н и я . При снижении тонуса папиллярных мышц или всего миокарда могут возникать шумы. Они обычно появляются вследствие неполного смыкания створок клапанов и регургитации крови. Как правило, это наблюдается в области левого предсердно-желудоч кового отверстия. Шум выслушивается над верхушкой сердца и в третьем-че- твертом межреберье около левого края грудины.-Причинами снижения тонуса сердечной или папиллярных мышц являются острые и хронические дистрофи ческие изменения миокарда как последствия перенесенных миокардитов в ви де склероза миокарда, а также нарушения обмена сердечной мышцы (гликоге ноз, мукополисахаридозы).
2. Ш у м ы п р и н е й р о в е г е т а т и в н о й д и с ф у н к ц и и . Нарушения вегетативной нервной системы приводят к возникновению шумов сердца вследствие изменения мышечного тонуса, особенно папиллярных мышц. Вме сте с тем в их возникновении имеет значение изменение сосудистого тонуса. Кроме того, при вегетативных нарушениях может наблюдаться повышение тонуса папиллярных мышц, что обусловливает их укорочение, в результате чего создаются условия для неполного смыкания створок клапанов. Чаще та кие состояния возникают у подростков, у которых наряду с вегетативной дис
функцией повышена активность щитовидной железы.
3. Ш у м ы ф о р м и р о в а н и я с е р д ц а . Эти шумы возникают вслед ствие того, что различные отделы сердца растут неравномерно, что^ обусло вливает относительные несоответствия размеров камер и отверстий сердца
исосудов. Это является причиной возникновения турбулентности тока крови
ивозникновения шума. Кроме того, имеется неравномерность роста от
дельных створок клапанов и хорд, что приводит не только к временной несо стоятельности запирающей функции клапанов, но и к изменению резонансных его свойств (вибрации). Шумы формирования локализуются чаще всего в области выслушивания клапанов легочной артерии и с наибольшей частотой определяются у детей преддошкольного и дошкольного возраста. У старших школьников к этой категории можно отнести часть шумов, выслушиваемых
на верхушке сердца.
Ш у м ы «м а л ых » а н о м а л и й с е р д ц а и с о с у д о в относят к погра ничным шумам. Под «малыми» аномалиями понимают такие нарушения разви тия сердца, которые не могут трактоваться в качестве пороков сердца, так как не сопровождаются изменениями гемодинамики, размеров сердца, его сокра тительной способности. Это обычно небольшие отверстия в перегородках, не резко выраженные стенозы крупных сосудов или же другие формы аномалий (например, сердца), нарушение архитектоники трабекулярной поверхности миокарда или своеобразие расположения хорд, строение папиллярных мышц, создающие дополнительную турбулентность крови, вследствие чего и возни
кают шумы.
Необходимо различать и ш у м ы в н е с е р д е ч н о г о п р о и с х о ж д е ния. Среди них наибольшее значение имеет шум легочной артерии, возникаю щий в районе ее бифуркации при делении интенсивного потока крови. Гораздо реже возникают легочно-сердечные шумы, локализующиеся у верхушки сердца. Нередко возникают шумы при изменении свойств крови (чаще при анемиях).
Аускультативная характеристика функциональных шумов очень разно образна, однако большинству из них свойственны малая интенсивность, си столический характер и его изменения при перемене положения ребенка, физи ческой нагрузке, а иногда и просто лабильность во времени —исчезновение или усиление при выслушивании через короткие промежутки времени. Однако отношение к функциональным шумам должно быть внимательным, так как в эту группу входят и шумы, связанные с заболеваниями сердечной мышцы и возможными аномалиями сердца, которые впоследствии могут привести к нарушениям гемодинамики. В этих случаях необходимы тщательное иссле дование ребенка, электро- и фонокардиография и в части случаев эхокардиография. Условно дети с атипическими шумами могут быть разделены на три категории: 1) дети здоровые с безусловно функциональным шумом типа шу ма формирования или шума легочной артерии; 2) дети с шумами мышечного происхождения, требующие немедленного или планового углубленного иссле дования, и 3) дети с шумами, требующими динамического наблюдения и кон троля гемодинамики.
А у с к у л ь т а ц и я с о с у д о в . Осуществляют в точках видимой пульса ции или пальпации артериального пульса. Аорта может выслушиваться с по
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
мощью стетоскопа, прикладываемого к яремной ямке или же справа от ру коятки грудины. Систолический шум над аортой может быть слышен при ее расширении в случаях коарктации или аневризмы. Сонную артерию выслуши вают у внутреннего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы или на уров не верхнего края щитовидного хряща гортани, подключичную - под ключицеи в дельтовидно-грудном треугольнике (ямка Моренгейма); бедреннуюпод пупартовой связкой в положении больного лежа на спине с бедром
ернутым кнаружи. Тоны над сосудами возникают в случае резкого паде ния их тонуса или при увеличении пульсового давления, что наблюдается при недостаточности аортальных клапанов. Шумы в артериях начинают опредеяться при их сужении или расширении, а также при резком увеличении ско рости кровотока. При недостаточности клапанов аорты тоны и шумы могут становиться двойными. Двойной тон Траубе и двойной шум Дюрозье хорошо выслушиваются над бедренной артерией.
Д л я и з м е р е н и я а р т е р и а л ь н о г о д а в л е н и я методом Н. П. Короткова используют манжеты, соответствующие возрасту или окружности плеча ребенка. Соотношение окружности пневмокамеры манжеты и окружно сти плеча (средняя треть) должно составлять от 0,47 до 0,55. При окружности плеча более 15 см можно пользоваться стандартной манжетой шириной
см, используемои для измерения давления у взрослых, с внесением со ответствующих поправок (табл. 39).
Т а б л и ц а 39. |
Коррекция систолического и |
диастолического |
артериального |
|||
13 см |
ДЛЯ ра5личных окружностей |
плеча при |
использовании |
манжеты шириной |
||
Систолическое артериальное давление |
Диастолическое артериальное давление |
|||||
|
|
|
||||
окружность плеча, см |
коррекция, мм |
окружность плеча, см |
коррекция, мм |
|||
|
1518 |
+ 15 |
1520 |
|
0 |
|
|
1922 |
+ 10 |
2 1 - 2 6 |
|
- 5 |
|
|
2 3 -2 6 |
+ 5 |
27 - 31 |
|
- 1 0 |
|
|
2 7 -3 0 |
0 |
32 - 37 |
|
- 1 5 |
|
|
|
~ J ------ 1CIR, н и и ы |
UHd с в и и о д н о , |
НО ПЛОТНО П рИ - |
||
легала к коже, пропуская под себя 1—2 пальца; край манжеты должен от стоять от локтевой ямки на 2 см. Измерение проводят в положении ребенка сидя. Рука ребенка лежит на столе и повернута ладонью вверх при полном мышечном расслаблении. Перед началом нагнетания воздуха в манжету врач пальпирует плечевую артерию и затем нагнетает воздух до величины давле ния, на 30 —40 мм рт. ст. превышающей то давление, при котором было от мечено прекращение пульсации артерии. После этого устанавливают стето скоп и начинают медленно снижать давление в манжете, строго контролируя момент первого появления тонов, а затем и их полного исчезновения. Эту
процедуру повторяют трижды и фиксируют в качестве результата наименьшее полученное давление.
Аналогично измеряется давление на нижних конечностях. Манжетку вы бирают по соотношению ширины пневмокамеры и окружности бедра. Изме
рения проводят в положении ребенка лежа на животе, раструб стетоскопа на ходится в подколенной ямке.
У детей первых месяцев жизни используют исследование артериального систолического давления по методу «прилива». Манжеты накладывают на плечо или бедро, как было описано выше. В манжете повышается давление до 180 мм рт. ст. При этом заметно побледнение ладоней и стоп ребенка. После
этого давление медленно снижается и регистрируется его уровень, при кото
ром розовеет кожа. , Измеряется артериальное давление также методом тахоосциллографии,
позволяющим получить сведения о максимальном, минимальном, а также среднем и боковом давлении.
Особенности ЭКГ-исследования у детей
Электрокардиографическое исследование у детей имеет важное значение для диагностики поражений сердца. Техника снятия ЭКГ, система отведении и теоретические основы метода являются общими для всех возрастов. Однако трактовка результатов ЭКГ у детей более сложна в связи с возрастными от
личиями отдельных показателей ЭКГ.
Зубцы и интервалы ЭКГ у детей. Зубец Р отражает распространение возбу ждения в миокарде предсердий. Первая половина зубца до его вершины со ответствует возбуждению правого предсердия, вторая —левого. Продолжи тельность зубца Р у здоровых детей не превышает 0,1 с. В III стандартном отведении зубец может быть отрицательным, двухфазным или сглаженным.
Интервал Р —Q или Р —R включает в себя зубец Р и изоэлектрическую линию от конца Р до зубца Q или R. Интервал меняется с частотой пульса, и его должные нормальные величины оцениваются по таблицам. У новоро жденных величина интервала 0,08—0,14 с, у грудных детей —0,08 —0,16 с,
у старших —от 0,10 до 0,18 с.
Зубец Q - самый непостоянный элемент детской ЭКГ. Нередко и у здо ровых детей имеет место глубокий зубец Q в III отведении.
Зубец R всегда направлен вверх, за исключением случаев врожденной декстракардии. Новорожденным свойственны колебания высоты зубца в пре делах одного и того же отведения —электрическая альтернация.
Зубец 5 —непостоянный отрицательный зубец. В раннем возрасте часто
является глубоким в I стандартном отведении.^
Желудочковый комплекс QRS, отражающий распространение возбужде ния в миокарде желудочков (деполяризация) и угасание этого возбуждения (реполяризация), имеет у детей общую длительность, не превосходящую 0,35 —0,40 с и тесно связанную с частотой сердечных сокращений (рис. 39). Весь этот период принято считать электрической систолой сердца, точнее, его желудочков. М. К. Осколкова выделяет и рекомендует рассчитывать отдельно фазу возбуждения —интервал от начала зубца Q до начала зубца Т и фазу прекращения возбуждения —от начала зубца Т до его окончания. Анализ же лудочкового комплекса имеет значение для характеристики электрической ак тивности миокарда. Ее описывают по длительности электрической систолы, по величине систолического показателя (отношение времени электрической си столы и общей длительности цикла R — R), по соотношению времени возбуж дения и времени прекращения возбуждения. Изменение длительности элек трической систолы указывает на нарушение функционального состояния
миокарда.
Электрическая ось сердца. Определяется степенью одностороннего пре обладания электрической активности желудочков и положением сердца в грудной клетке. Измеряется соотношением зубцов R и S в двух стандартных отведениях - I и III и отложением этих величин на соответствующих коорди натах треугольника Эйнтговена (рис. 40). У новорожденных отмечается рез кое отклонение электрической оси сердца вправо, доходящее до величин угла а в среднем от +135 до +150°. Такое отклонение сохраняется сравнительно недолго и в интервале от 3 мес до 1 года уменьшается до 90—75°, а у стар ших детей может составлять в среднем около 35°. Свойственное возрасту по-
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Рис. 39. Комплекс QRS ЭКГ у детей
р азл и ч н о го во зр аста.
ложение электрической оси может существенно изменяться при воз никновении блокад или гипертро фии одного из желудочков сердца.
Электрическая ось вектора Т образует с электрической осью сердца (QRS) смежный угол, кото рый бывает максимальным у ново рожденных. Здесь его величина до ходит до 75 —85°. В дальнейшем величина этого угла существенно уменьшается.
Возрастная эволюция зубцов грудных отведений. В грудных от ведениях соотношения зубцов R и S существенно меняются с воз растом. Они, так же как и изме нения электрической оси сердца, обусловлены уменьшающимися с возрастом анатомическим и соот
Новорожденные
■Д- -V
12 |
мес |
6 |
лет |
15 лет Д - -A- -Д- -Д- Jr\ - j r
ветственно электрофизиологическим преобладанием правого желудочка у ново рожденного и маленького ребенка. Однако, если анатомическое преобладание исчезает уже в первые недели жизни, электрическое п р ео б л ад ав по соот ношениям в основных отведениях и сдвигам электрической оси сердца исчезает в первые 6 мес, то по данным грудных отведений перестройка соотношений активности желудочков может длиться до 5 - 6 лет. Возможно, это связно с происходящими в первые годы жизни поворотом сердца и изменениями сте пени прилегания правого желудочка к поверхности грудной клетки.
Рис. 40. Отклонение осей вектора Q R S и Т у детей.
1 - новорожденный; 2 - 1 - 2 мес; 3 - 1 2 мес; 4 - 6 лет; 5 - 15 лет.
Рис. 41. ЭКГ при нарушении ритма.
1 —синусовая тахикардия; 2 —синусовая брадикардия; 3 — дыхательная аритмия.
Средние соотношения зубцов R и S в основных и грудных отведениях представлены на рис. 39. Зона одинаковой амплитуды зубцов R и S в грудных отведениях называется переходной зоной. У новорожденных она приходится на отведение V5, что характеризует доминирующее преобладание правого же лудочка. В возрасте 1 мес переходная зона смещается до отведений V3 - V 4. В возрасте 1 года переходная зона находится в области V2 - V3. Это уже период, когда доминирование правого желудочка прекратилось, но нет и доминантности левого желудочка. Иногда такие соотношения могут сохраняться у детей до 5 - 6 лет. Но чаще к 6-летнему возрасту переходная зона сдвигается в отведение V2 и во всех грудных отведениях, за исключением V1; доминируют зубцы R. Одновременно углубляются зубцы S, что подтверждает преобладание потен
циалов левого желудочка.
Изменения зубцов и интервалов ЭКГ. Патологический характер может иметь изменение направления зубца Р, т. е. переход его в отрицательный в отведениях I, II, V или переход в положительный в отведении AVR.
Увеличение высоты зубца Р с заостренной вершиной свидетельствует о гипертрофии правого предсердия, а расширение его в сочетании с расщепле нием —о гипертрофии левого предсердия.
Удлинение интервала PQ говорит о нарушении атриовентрикулярной проводимости, т. е. блокаде, а его укорочение является важным признаком синдрома Вольфа - Паркинсона —Уайта или его вариантов. Эти синдромы ха рактеризуют врожденные аномалии проводящей системы, лежащие в основе возникновения пароксизмальной тахикардии у детей (рис. 41, 42).
Удлинение желудочкового комплекса QRS возникает при блокаде ножек предсердно-желудочкового пучка (пучка Гиса), желудочковых экстрасистолах,
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
u m i ш |
|
т |
а |
|
t t p } Щ 1~ |
|
||
№ |
|
|
t Г ± |
' |
У |
| |
[ |
Г |
т - |
|
н - |
н |
- |
1- i - |
i |
f |
f |
|
|
|
|
-|У |
||||
|
|
|
|
|
4 == |
|
||
- н ~ н |
--- |
- н |
1—1 |
|
|
|
||
|
г - н h-t- |
-t— |
|
|||||
Рис. 42. ЭКГ при нарушении возбудимости.
1 - суправентрикулярная по типу бигеминии экстрасистолия; 2 - атриовентрикулярная по типу бигеминии экстрасистолия: 3 — правожелудочковая по типу бигеминии экстрасистолия; 4 —левожелудочковая
экстрасистолия, 5 —суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия; 6 —желудочковая пароксизмальная тахикардия (ЭКГ при ее прекращении).
желудочковой пароксизмальной тахикардии, гипертрофии желудочков. Гипертрофия может сопровождаться и увеличением вольтажа зубцов комплекса. Снижение вольтажа комплекса может иметь миокардиальное происхождение и быть обусловлено дистрофией миокарда или воспалительными изменения ми в сердечной мышце, а также нарушением проводимости электрических по тенциалов вследствие большой толщины подкожного жирового слоя ребенка, возникновением воспалительного отека перикарда или гидроперикарда. Утол щения, зазубрины и расщепления зубцов желудочкового комплекса часто встречаются у детей и могут иметь диагностическое значение лишь при усло виях, что они наблюдаются не в одном, а в двух-трех отведениях и располо жены близко у вершины зубцов с достаточно высокой амплитудой. В таких случаях можно говорить о нарушениях распространения возбуждения по мио карду желудочков (рис. 43).
Наличие зубца Q в правых грудных отведениях часто в сочетании с высо ким зубцом R указывает на гипертрофию правого желудочка. Очень большое значение в электрокардиографической диагностике придается изменениям зуб-
7 Мазурин А. В., Воронцов И. М. |
161 |
Рис. 43. ЭКГ при нарушении |
проводимости (блокады). |
|
|
|
|
1 —атриовентрикулярная |
блокада |
I степени; 2 —атриовентрикулярная |
блокада II |
степени с |
периодами |
С амойлова-Венкенбаха |
(I тип); |
3 — атриовентрикулярная блокада |
II степени |
(II тип); |
4 - полная |
атриовентрикулярная блокада.
ца Q. Сочетание глубокого, часто расширенного зубца Q со сниженным зуб цом R и последовательными изменениями интервала S — Т и зубца Т является симптомокомплексом очагового поражения миокарда. Интервал S — Т снача ла поднимается над изоэлектрической линией, позднее опускается и при этом зубец Т становится отрицательным. По локализации этого симптомокомплекса в разных отведениях можно ориентировочно судить о топике очага
поражения.
Задняя стенка левого желудочка —отведения II, III и aVL, одновременно расширение зубца R в отведении V12.
Передняя стенка —отведения V3^,. Перегородка сердца —отведения V, 2.
Переднеперегородочная область —отведения V,^,. Боковая стенка —отведения I, aVL,V5_6.. Переднебоковая стенка —отведения I, aVL,V3_6. Нижняя стенка —отведения II, III, aVF.
Амплитуда зубца R в различных отведениях определяется главным обра зом положением электрической оси сердца, но чаще он бывает максимальным в отведении II. В случае, если амплитуда зубца R в отведении V5 больше, чем в отведении V6, то можно предполагать наличие гипертрофии левого желудочка.
Изменения величины зубца S в стандартных отведениях, где они могут быть равными зубцам R или даже выше их, встречаются у части здоровых детей с резко выраженной астенической конституцией, имеющих так называе
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/