5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Korolenko_Ts_P__Dmitrieva_N_V_-_Psikhoanaliz_i_psikhiatria

221

5.несоответствие социальным нормам, антисоциальные действия, носящие уголовно– наказуемый характер;

6.раздражительность, агрессивность, проявляющиеся как по отношению к членам семьи (избиение собственных детей), так и по отношению к окружающим;

7.невыполнение своих финансовых обязательств (не отдают долги, не оказывают финансовой помощи нуждающимся родственникам);

8.отсутствие планирования своей жизни;

9.импульсивность, выражающаяся в переездах с места на место без ясной цели;

10.лживость;

11.отсутствие лояльности к окружающим со стремлением «свалить» вину на других,

подвергнуть риску других, например, оставляя открытой электропроводку, опасную для жизни. Несоблюдение правил техники безопасности при работе, сопряжённой с риском для жизни. Стремление к рискованному автовождению с подверганием риску других. Отсутствие активностей, связанных с заботой о собственных детях. Частые разводы. Отсутствие угрызений совести по поводу ущерба, нанесённого другим.

У лиц с антисоциальными нарушениями почти не представлены тревога и страх, поэтому они не боятся последствий своих действий.

В XIX веке поведение таких людей квалифицировалось как «моральное безумие» потому, что, с точки зрения психиатров, наблюдавших таких людей, человек с нормальным интеллектом, будучи психически здоровым, не в состоянии совершать подобные действия, так как удовольствие, получаемое им незначительно, а последствия для других и самого себя разрушительны.

«Ядром» этого нарушения является получение удовольствия любой ценой, поэтому

бессмысленно. Эти лица стремятся к гиперстимуляции, чувствуя себя лучше во время пребывания в активном состоянии. Они не выносят состояния пассивности, одиночества, изолированности. Поэтому термин «асоциальный» по отношению к этим лицам выглядит как нелепый нонсенс. Они стремятся к контактам с другими, но в этих контактах совершенно не учитывают их интересов. Любые, требующие усилий действия производятся ими лишь при одном условии–получении удовольствия от деятельности. В случае несоблюдения такого условия, делать работу, не доставляющую им немедленных положительных эмоций, они не будут. Стремление к получению удовольствия носит поверхностный характер, не затрагивая глубинных эмоций.

Социальная непродуктивность таких людей базируется на том, что им быстро всё надоедает. Начав с подъёмом и энтузиазмом выполнять какую–либо деятельность, они быстро в ней разочаровываются, находя работу рутинной, скучной и неинтересной. Это приводит к появляющимся нарушениям, ошибкам и промахам, вызывающим возмущение окружающих.

Наиболее слабым местом для лиц с антисоциальными нарушениями является гипостимуляция, которую они плохо переносят, испытывая при этом выраженный психологический дискомфорт. Эту особенность следует учитывать при профессиональном отборе. Так, увлечённые, например, романтическим порывом, они стараются уехать в места, где отсутствуют развлечения и нет возможности быстро вернуться, например, участвовать в экспедициях. В силу того, что им быстро всё надоедает, у них появляется агрессивность по отношению к другим, усиление конфликтности, провоцирующей разнообразные нарушения. Это делает существование рядом с ними всех остальных людей невозможным.

222

При антисоциальном личностном расстройстве человек постоянно совершает антисоциальные или криминальные действия. Тем не менее, это поведение не является синонимом криминалитета. Стержень этого вида расстройства составляет неспособность человека быть конформным по отношению к социальным нормам. Эта неспособность затрагивает многие аспекты личностного развития как в подростковом, так и во взрослом состоянии.

У лиц с антисоциальными нарушениями почти не представлены тревога и страх, поэтому они не боятся последствий своих действий.

Пациенты с антисоциальным личностным расстройством, так же, как и пограничные личности, предъявляют суицидные угрозы. В отличие от пограничного личностного расстройства (см. ниже), здесь речь идет только о демонстративных попытках, но не их реализации. Исследование психического статуса не обнаруживает формальных нарушения мышления, бредовых идей, иррационального мышления. Для них характерна большая практичность, высокий порог «заземления» и повышенное чувство реальности. Эти люди имеют развитый вербальный интеллект, они хорошо и красиво говорят. Они используют «обворожительную» речь, когда им нужно защитить себя, что-то скрыть, перевести разговор на другую тему. Они хорошо проецируют вину на других, обвиняя всех, кроме себя. Причем делают это с большим артистизмом и убежденность, поэтому те, кто мало их занет, верит им.

В американской психиатрии антисоциальное личностное расстройство дифференцируют от диссоциального расстройства, под которым подразумевают поведение, напоминающее антисоциальное личностное расстройство, не проявляющееся в условиях собственной семьи или группы, с которой эти люди тесно связаны. Они соблюдают правила этики и морали в своей группе, но не соблюдают их по отношению к представителям другой части общества. Такая диагностика не входит в официальные классификации.

Представляет интерес связь антисоциального личностного расстройства с аддиктивными нарушениями. При этом виде расстройства с раннего периода времени имеет место периодическое употребление веществ, изменяющих психическое состояние. Такие люди легко вовлекаются в многообразные виды антисоциальной деятельности. У них отсутствует фиксация на алкоголе. Это проявляется, например, в том, что при положительном отношению к алкоголю для них нетипично доставать его, они участвуют в выпивке только тогда, когда их угощают. Возможно употребление веществ, способных вызывать достаточно сильные явления физической зависимости, например, опийных препаратов, что может привести к развитию химической аддикции. В таком случае химическая аддикция будет развиваться на фоне антисоциального личностного расстройства, что не может не наложить отпечаток на особенности его течения. Возможен более частый вариант, при котором, несмотря на сравнительно раннее употребление веществ, химическая аддикция не развивается. Это связано с тем, что вещества, изменяющие психическое состояние, употребляются периодически, а затем исключаются из употребления, даже если имеет место употребление героина. Лицам с антисоциальным личностным расстройством это сделать, очевидно, проще, чем людям без этих нарушений, т.к. у них присутствуют другие сильные деструктивные мотивации, не являющиеся чисто аддиктивными. Человек с антисоциальным личностным расстройством умеет получать удовольствие не только от употребления аддиктивного агента. Спектр средств, обеспечивающих получение удововльствия, достаточно широк. Эти лица пребывают в постоянном поиске возбудителей без фиксации на каком-то одном из них.

Для лиц с антисоциальным личностным расстройством характерен гедонистический стиль жизни. Они стремятся получать удовольствие любой ценой, невзирая на возможные неприятные последствия. Они ориентированы только на текущий момент, не планируют свою жизнь и стараются не думать о последствиях. Их не пугают наказания, поэтому они идут на совершение нарушений даже в тех случаях, когда

223

отрицательные последствия неизбежны. Это делает их поведение непрогнозируемым и опасным для окружающих. Иррациональные действия приводят к тому, что страдающей стороной являются они сами и, прежде всего, те, кто с ними тесно связан, кто положился на них, переживает и волнуется за их жизнь. Антисоциальнымй член семьи нередко воспитывается в антисоциальной семье, но, бывает и так, что антисоциальное личностное расстройство развивается в сравнительно благополучных семьях.

Пограничное личностное расстройство

Слабость идентичности является, согласно DSM–IV, одним из признаков, характрных для пограничного личностного расстройства. На основании анлиза пациенток\пациентов с этим расстройством мы выделяем этот признак как базисное

сопровождается слабостью ego, которое оказывается не в состоянии противостоять воздействиям бессознательного. Постоянно присутствует угроза нарушения баланса между вторичным и первичным процессом в сторону преобладания последнего. При этом создаются благоприятные условия для активизации коллективного бессознательного, что приводит к возникновению обычно кратковременных (от минут до нескольких часов) психических нарушений. Последние без учета их динамики, легкой обратимости могут быть ошибочно приняты за признаки психического заболевания, даже имеющего прогредиентный характер. Наиболее кратковременны дереализационные и деперсонализационные расстройства: ощущение нереальности окружающей обстановки, происходящих событий; потери чувства собственного Я (постоянно слабо представленное); чувство, что все происходит с кем-то другим или совершается в сновидении.

Особенностью пациентов с пограничным личностным расстройством является то, что кратковременные психические нарушения, очевидно, в связи с их повторяемостью являются ego-синтонными, что вызывает отрицательное отношение к их терапии. При проведении психоанализа мы встречались с феноменом, обозначенным как idсопротивление (id-resistence), выражавшемся в компульсивном повторении патологических паттернов поведения.

Пациенты с пограничным личностным расстройством до определенной степени могут управлять нарушениями. Характерно, что они постоянно пребывают на грани инфляции сознания материалами с бессознательными содержаниями. Self этих лиц недостаточно когезивен.

Состояние лиц с пограничным личностным расстройством определяется частыми колебаниями настроения, мотивационного и энергетического уровней функционирования. Оптимистичное, веселое или радостное настроение может быстро смениться угнетением, апатией, депрессией или раздраженностью, гневливостью, гиперсенситивностью к поведению окружающих. Эти состояния отражаются на их внешнем виде, мимике, активности, языке, жестикуляции, всей психомоторной сфере. Изменения настолько выражены, что делают их буквально неузнаваемыми. Недостаточно знающие их люди склонны связывать происходящее с воздействием каких-то серьезных внешних обстоятельств, психической травмой, плохим соматическим самочувствием и др. По мере приобретения опыта в контактах с ними становится ясно, что смена состояний происходит, в основном, спонтанно по внутренним механизмам, без отчетливой связи с влиянием происходящих вовне событий.

224

Наряду с отсутствием у лиц с пограничным расстройством «спаянного» Self’a, у них слабо представлено superego, что свойственно также гистрионическому и нарцисстическому расстройствам.

Kernberg, обращая внимание на свойственную нарцисстическим личностям патологическую лживость, отмечал, что им нельзя доверять, в силу того, что они могут предать и подвести. Лицам с пограничным нарушением свойственно такое же поведение.

Разница заключается в том, что человек с нарцисстическими особенностями лжёт или совершает предательство по отношению к окружающим для получения непосредственной выгоды, способствующей реализации его нарцисстической карьеры, а люди с пограничным расстройством совершают аналогичные поступки с гедонистической целью, для того, чтобы именно в этот момент чувствовать себя хорошо. Стремление к гедонизму является компенсацией плохого отношения к себе. Гуманитарная образованность некоторых лиц с пограничным расстройством позволяет им характеризовать своё поведение фразой типа «Мы такие, потому, что мы–гедонисты». Не видя перед собой перспективы длительной жизни и пытаясь получить удовольствие сейчас и немедленно, они рассуждают примерно следующим образом: «Вчерашний день ужё прошел, завтрашний ещё не наступил, будем наслаждаться днём сегодняшним».

Впротивоположность этому лица с нарцисстичекими нарушениями имеют пролонгированную, рассчитанную на успех будущностную ориентацию.

Характерной чертой являются совершаемые ими суицидные попытки в ситуациях,

которые при объективном рассмотрении причиной суицида быть не могут. И хотя мысль о суициде может не реализоваться «по техническим причинам», но она всегда серьёзна. Свойственное им самоповреждающее поведение далеко от демонстративности, характерной для гистрионических суицидных попыток. Типичной является не демонстративность, а необходимость самопроверки с постановкой вопроса « А что же на самом деле я могу выдержать?».

Согласно нашим наблюдениям, самоповреждающие действия лиц с пограничным личностным расстройством могут быть связаны с необходимостью устранения развивающихся признаков аннигиляционной тревоги посредством причинения себе физической боли.

Вотличие от гистрионических лиц, пациентам с пограничным расстройством не свойственно стремление к ролевому поведению. Ролевые игры энергоёмки. Они требуют спаянности, собранности в реализации выбранной для себя роли. Лица с пограничным расстройством, несмотря на своё разнообразие и деструктивность, всегда естественны, им претит ролевое поведение. При разговоре с такого рода пациентами обращает на себя внимание их возмущение «истеричным» поведением других, в силу того, что они видят в нем свой искаженный образ. Необходимо помнить о серьёзности, производящего впечатление игрового, поведения лиц с пограничным расстройством, так как подобная игра может иметь реальный плохой конец.

Типичным для лиц с пограничным расстройством является феномен

привлекательности тематики, связанной со смертью. Это выражается в чтении литературы, содержащей в себе описание самоубийств, интерес к исследованиям по самоубийствам; болезненным стремлением к разговорам с другими людьми на темы «жизни после смерти» и самоубийств. Интересно наблюдение одного из психиатров, общающегося со своим коллегой с пограничным расстройством. Её особенно привлекали пациенты, совершавшие самоубийства. В дальнейшем у нее самой имела место серьезная суицидная попытка.

Одним из признаков пограничного личностного расстройства является импульсивность. Психоаналитическое объяснение её происхождения заключается в том, что неспаянный Self оказывается не в состоянии контролировать импульсы, идущие из id. То есть, человек с такого вида расстройством находится под властью импульсов из бессознательного, которые могут быть как либидинозными, так и деструктивными,

225

включая в последнем случае агрессивные и аутодеструктивные (суицидальные )импульсы.

Слабые ego и superego не являются достаточной защитой от стремления к немедленной реализации драйва.

Осуществляемая таким образом реализация сексуальных стремлений противоречит принятым социальным нормам, дискредитирует личность в социальном плане и может представлять опасность в связи с контактами с неподходящими людьми в неподходящих местах. Некоторые аналитики рассматривают это явление как прямую реализацию аутодеструкции, свойственную пограничным личностям.

Импульсивность проявляется в стремлении получить удовольствие и в других реализациях: периодические алкоголизации, употребление наркотиков, переедание, быстрая езда на автомобиле, азартные игры. Таким образом, для лиц с пограничным нарушением типичны различные формы связанного с риском азартного поведения.

Феномен аддиктивной фиксации на каком-то одном способе изменения психического состояния для лиц с пограничным личностным расстройством не характерен.

Возможны состояния, во время которых лица с пограничными нарушениями «теряют голову», совершая поступки, противоречащие их интересам и несовпадающие с тем, чего от них ожидают.

Одной из проблем, характерных для лиц с пограничным расстройством, является

отсутствие умения контролировать легко возникающую злость, выступающую как компонент дисфорического настроения. Во время дисфории эти лица раздражительны, легко вступают в конфликты, проецируя на других то, что вызывает у них сколько–нибудь представленное чувство вины с постепенным вырабатыванием навыка к сочетанию двух видов психологической защиты интеллектуализации и проекции. Интеллектуализация

Проекция выражается в способности на вербальном уровне хорошо и убедительно обвинять других с использованием формальной логики для демонстрации своей правоты и неправоты других. Они сами характеризуют себя как «мастеров дискуссий», победителями которых они чаще всего являются.

Наступающие у лиц с пограничным нарушением внезапные периоды отказа поражают воображение тех, кто видит это впервые. Отказ от многих действий характеризуется резко выраженным уменьшением продуктивности психической деятельности с изменением эмоционально–волевой сферы. С количественной точки зрения эмоций становится меньше. Содержание эмоций и переживаний оценить трудно. Хотя отдельные элементы дисфории могут присутствовать, это не дисфория и не депрессия. Возникает состояние эмоционального безучастия, в период которого эмоциональная сфера находится как–бы в дремотном состоянии. Для этого периода характерны пассивность, малое количество движений, гипомимия. Люди в этом состоянии выглядят как «неживые». Пациенты молчаливы; по своей инициативе не разговаривают, не отвечают на задаваемые вопросы или отвечают крайне лаконично. Попытки разговорить их вызывают кратковременную резкую негативную реакцию иногда с несвойственными в других состояниях грубостью, цинизмом, нецензурными выражениями.

Наряду с возникновением различных часто сменяющихся эмоциональных состояний, лицам с пограничным расстройством свойственно базисное чувство экзистенциальной скуки, которое у них является основным наиболее стабильным переживанием. Наиболее отчетливо экзистенциальная скука проявляется в ситуациях одиночества, что сопровождается изменением переживания времени: время тянется очень медленно, ожидание (особенно ожидание значимого, входящего в «качественный мир», человека) становится непереносимым. На этом фоне обычно появляется тревога, которая может нарастать и трансформироваться в экзистенциальный ужас. В последнем варианте возникает непреодолимое желание сделать все возможное, чтобы только прервать это

226

состояние: броситься «куда глаза глядят», встретиться с кем угодно; выпить большую дозу алкоголя; принять транквилизаторы; причинить себе боль.

Механизмом развития этих состояний, по-видимому, является блокада энергетических импульсов, идущих из бессознания. Выражаясь метафорически, садится «источник питания», обеспечивающий активное функционирование. Анализировать эти нарушения трудно, особенно в связи с выраженным сопротивлением пациентов, отсутствием желания рассказывать о них.

Лицам с пограничным расстройством свойственны высказывания типа: « У меня бывают такие состояния, но это не болезнь, хотя я понимаю, что другие расценивают их как болезнь, а меня как психически больную». Отсюда стремление скрыть эти нарушения от окружающих и по возможности не упоминать о них. Действия, совершённые во время этих состояний, неадекватны, в связи с отсутствием сознательного контроля над ними. Например, оставаясь дома, такие люди могут оставить включённым электроприбор, могут не закрыть дверь, принять большую дозу какого-то лекарства, формально объясняя это, например, сильной головной болью.

Иногда возникает экзистенциальная тревожность, что стимулирует желание употреблять транквилизаторы.

Периоды отказа кратковременны, с продолжительностью от нескольких часов до одного дня с последующим возвращением к исходному состоянию.

Нарушения идентичности оказывают непосредственное влияние на половую ориентацию с тенденцией почувствовать себя в роли лица противоположного пола. Этим объясняются попытки вступления в гомосексуальные и лесбийские связи, объясняемые лицами с пограничными нарушениями как необходимость расширять свой сексуальный кругозор. Нарушения идентичности представлены также в частой смене такими людьми профессии, учебного заведения и места работы.

Лиц с пограничными и антисоциальными нарушениями объединяет наличие у тех и других гедонистических тенденций с быстро наступающим чувством пресыщения.

Воодушевлённость, увлечённость, настойчивость сочетаются у них с быстрой потерей интереса к происходящему с последующим совершением неадекватных и нелепых, с точки зрения окружающих, действий, проявляющихся, например, в уходе с последнего курса института, в прерывании почти законченной работы.

Стараясь спастись от экзистенциальной скуки на «длительную дистанцию», лица с пограничным расстройством мечтают об идеальной любви, об установлении связи с человеком, который понимал бы их, разбирался в возникающих состояниях и проявлял к ним терпимость. Выбор значимого для них объекта облегчает хорошо развитая эмпатия.

Установлению значимой любовной связи лица с пограничным расстройством придают большое значение. Эта связь на каком-то этапе, как и при любовных аддикциях, может быть очень интенсивной.

Однако, стабильности чувств противоречит их структура личности, характеризующаяся неспаянностью, расщеплённостью Self’a.

Поэтому, несмотря на наличие качественно значимых отношений, не исключён выход за их рамки с установлением, например, малозначимых, временных, часто одноразовых сексуальных контактов.

Анализ этого явления показывает, что в параллельных отношениях участвует другой фрагмент Self. В процессе имеет значение ранний опыт Self-объектных отношений, интернализованный в бессознательном. Разрыв значимых отношений провоцируют факторы, стимулирующие проявление прежних, первичных Self–объектных отношений, которые могли, например, включать контакты с антисоциальными людьми. В истории жизни лиц с пограничным нарушением обнаруживается обычно присутствие тайн, «вторых жизней», которые они пытаются скрыть. Тайны раскрываются при неожиданных появлениях незнакомых людей, предъявляющих лицам с пограничным нарушением требования, права, непонятные для родителей и близких.

227

Люди с пограничным расстройством ценят и оберегают отношения со значимым Self - объектом, так как они понимают, что ничего более ценного у них нет. Этим

предпринимаемые попытки изменить ситуацию делаются неуклюже и грубо, способствуя ещё большему её ухудшению. Частым выходом из сложившейся ситуации является

суицидная реализация.

Частая смена точек зрения, взглядов и систем ценностей на происходящие события является характерной чертой лиц с пограничным нарушением. Периодические переключения на другие системы ценностей возникают спонтанно или происходят в результате воздействия различных случайных факторов, впечатлений, произведённых на них какими–то людьми или событиями. Поэтому ответы на такой сакраментальный вопрос: «Что же для них истина?» разнообразны и зависят от короткого, быстро меняющегося временного промежутка их жизни.

Отличительной чертой лиц с пограничным нарушением является интерес к различным сверхъестественным явлениям, таким, как, ясновидение, предвидение, шестое чувство, привидения, вторая реальность, духи. Своеобразие этой черты заключается, с одной стороны, во влечении к этим явлениям, а, с другой,– в том, что далеко в них они «не уходят» и сохраняют связь с реальностью, в отличие от шизотипического личностного расстройства. Это обусловлено тем, что глубокая погруженность в эти явления способствует быстрому развитию у лиц с пограничным нарушением экзистенциальной тревоги.

Экзистенциальная тревога у пограничных лиц может быть спровоцирована воздействиями, непосредственно активизирующими бессознательные комплексы. Чтение книг, просмотр фильмов, спектаклей с содержаниями, имеющими отношение к архетипной символике, может стимулировать возникновение экзистенциальной тревоги.

Нами обнаружено, что лица с пограничным расстройством проявляют, как правило, резко негативное отношение к попыткам их сфотографировать, и стараются фотографироваться только в ситуациях крайней необходимости. Они не любят рассматривать свои фотографии, а также смотреть на себя в зеркало, что связано с возникновением неприятных эмоций, связанных с усилением нарушения идентичности.

При дифференциации пограничного расстройства с шизофреническим процессом

следует отметить наличие похожих на шизофрению эпизодов. Например, повторяющиеся периоды отказа могут напоминать простую форму шизофрении (по ICD– 10). При возникновении подозрительности, связанной с прорывом в Self архетипов, например, архетипа врага, состояние следует дифференцировать с параноидной формой шизофрении.

Эмоциональные состояния у лиц с пограничным расстройством могут приближаться по своим проявлениям к большим депрессиям. Возникновение депрессивных симптомов во многом связано с плохим отношением к себе. «Спасением» таких пациентов является отсутствие «спаянности» Self, что способствует кратковременности депрессивной симптоматики.

Бывает необходима дифференциация и с гистрионическим расстройством при лёгкой «смене» симптоматики. Поведение таких пациентов может восприниматься как несерьёзное и ролевое.

Гистрионическое личностное расстройство

Для этого вида расстройства характерна склонность к преувеличенным эмоциональным реакциям, к драматизации происходящего, стремление испытывать сильные чувства; выраженный эгоцентризм и экстравертированность. Лица с

228

гистрионическим расстройством социабельны, нуждаются в постоянном внимании к себе, в необходимости производить на других хорошее впечатление. Они стремятся быть в центре внимания, с целью получить похвалу, используя для этого разные средства, зависящие от возможностей. Такие лица практически постоянно играют определённую роль, настолько вживаясь в неё, что порой трудно разобраться, где же их настоящее «Я». Например, их способность производить впечатление сексуально соблазнительных людей с использованием соответствующего стиля поведения и внешнего вида производит ошибочное впечатление, так как в действительности в интимной сфере они проявляют холодность.

Носители гистрионического расстройства чрезвычайно озабочены тем, чтобы выглядеть соответствующим случаю образом. Свои эмоциональные реакции они выражают в преувеличенном виде, стараясь показать, например, не сам факт наличия радости, а себя в этой радости, демонстрируя себя радостным, хотя в действительности, эмоции такой силы они не испытывают. С этой целью они используют восклицания, и необходимые для этого внешние признаки такие, как драматизация, театральность в поведении, пытаясь показать наличие у них «переживаний». Несмотря на их старания, люди, хорошо их знающие и достаточно наблюдательные, видят неискренность и неестественность поведения, которое особенно раздражает близких и родственников, делающих им замечания типа «Как же ты можешь так себя вести?», что, однако, не приводит к изменению общего стиля поведения гистрионической личности.

Характерно постоянное стремление быть в центре внимания, что объединяет их с людьми, имеющими нарцисстические особенности. Отличие заключается в том, что,

если человек с нарцисстическим нарушением, находясь в обществе, может «перенести» пребывание на «периферии», то гистрионические лица всегда стремятся быть в центре внимания, привлекая к себе окружающих замечаниями, восклицаниями, громкими фразами и смехом.

Они легко и быстро переходят от одного вида настроения к другому. Так, выражая крайнее сочувствие человеку, отвернувшись от него и, подойдя к другому, тут же проявляют реакцию радости и восторга.

Им свойственна эгоцентричность, стремление к немедленному удовлетворению своих желаний и неадекватное переживание фрустрации. Наличие ситуаций, связанных

деталях и общими оценками типа «Это было замечательно!», или «Я посмотрел великолепный спектакль!», «Я познакомилась с необычайным человеком!».

Во взаимоотношениях с людьми ими часто используется эмоциональный шантаж. Например, разыгрывание гневных сцен, демонстрация слёз, угроза покончить с собой часто встречаются у таких лиц. Сверхэмоциональность, преувеличенность реакций быстро истощает окружающих, старающихся установить барьер между собой и этими людьми. Появление барьера приводит к поиску гистрионическими лицами новых знакомых, новых зрителей. Демонстрируемые состояния они переживают лишь в незначительной степени, о чём свидетельствует быстрый выход из них с недоуменным вопросом: «Почему же другие помнят обо мне то, чего не помню я?».

Такие лица нередко обманывают самих себя, продолжая считать себя правыми, несмотря на то, что все факты свидетельствуют об обратном. Обманывая других, они защищают свою ложную позицию, вопреки здравому смыслу. Это поведение во многом напоминает поведение детей, поэтому окружающие иногда говорят о наличии у них незрелых эмоциональных реакций, что, в целом, не совсем точно отражает существо процесса.

Несмотря на реально существующее недостаточное эмоциональное участие в любовных отношениях, они склонны к демонстрации любви в присутствии большого

229

количества свидетелей, хотя проблема сексуальной холодности для них чрезвычайно актуальна.

Schneider выделял в этой категории людей лиц, постоянно ищущих внимания, с выраженным стремлением создать впечатление своей необычности, сопровождающимся изощрёнными попытками показать себя именно с этой стороны.

В описаниях гистрионического расстройства имеется ряд признаков, объединяющих их с нарцисстическим и антисоциальным расстройством. Отличием от последних являются отсутствие у гистрионических лиц склонности к правонарушениям и лабильный, гибкий, мягкий характер поведения.

Таким образом, лиц с гистрионическим личностным расстройством отличает поверхностная эмоциональность и постоянный поиск внимания.

Люди, страдающие гистрионическим личностным расстройством, находятся в постоянном поиске одобрения, положительной оценки и восхищения. У лиц с нарцисстическими особенностями диагностируются аналогичные черты, но они проявляются на более глубоком уровне и в течение более длительного времени. Нарцисстическая личность выбирает для себя особую среду, создает зону комфорта, состоящую, как правило, из двух-трех человек, входящих в группу поддержки, которая поддерживает чувство грандиозности на протяжении относительно длительного периода времени.

Гистрионическая личность направлена на то, чтобы произвести лишь кратковременное впечатление. Это сочетается с неадекватной сексуальной соблазнительностью во внешнем виде и поведении, что не типично для нарцисстических личностей. Лица с нарцисстическими особенностями крайне осторожны в этом плане. Они считают, что вхождение в сферу достаточно глубоких интимных отношений может повредить их карьере, потребует от них больших временных затрат, что будет препятствовать их успеху. Поэтому они часто предъявляют претензии сексуальному партнеру\партнерше, что те отвлекают их от главного и заставляют эмоционально выкладываться и истощаться. Самоубежденность в том, что поведение партнера обижает его и выглядит как скрытая стратегия по причинению вреда, приводит к разрушению отношений.

Лицам с гистрионическим личностным расстройством такое поведение не свойственно.

Нарцисстическое личностное расстройство

Изложение Овидием в «Метаморфозах» мифа о Нарциссе содержит в себе в несколько завуалированной форме ряд актуальных уже для античного мира значений. Овидий сообщает о родителях Нарцисса, нимфе Лейриопе и изнасиловавшем её речном боге Цефисе. Этим подчеркиваются травматические моменты в прошлом Нарцисса. Основные мотивы, которые представляется возможным проследить в дальнейшем изложении следующие:

(1)мотив отверженной любви нимфы Эхо;

(2)мотив мести богини, наказывающей эгоцентричного и беззаботного Нарцисса, возникновением страсти, которую нельзя реализовать;

(3)мотив двойника, основанный на иллюзии: Нарцисс влюбляется в свое

отражение;

(4)мотив страстного желания;

(5)мотив магического превращения (Эхо становится бестелесной и Нарцисс превращается в цветок);

(6)мотив смерти;

(7)мотив воскрешения: цветок воскрешается вечно, когда зима сменяется весной.

230

Несмотря на античное происхождение термина и его различное толкование в истории, только в XX веке термин нарцисс и производный от него «нарциссизм» стал употребляться все более часто и ассоциироваться с проблемами психического здоровья, психоанализа и психиатрии. Нарцисстическое личностное расстройство было включено в качестве диагностической единицы впервые в DSM–III (1980), хотя и до этого концептуализация нарциссизма имела содержательную историю, начиная от Freud’а (1914). Концепцию разрабатывали ряд авторов, прежде всего Kohut (1966,1972); Kernberg (1974,1980,1984); Klein (1957); Fairbairn (1952); Elits (1988); M.Balint (1952, 1968); A.Balint (1939); Plakun (1987).

Диагностические критерии нарцисстического личностного расстройства,

согласно DSM–IV (1994), включают всепроникающий паттерн грандиозности и отсутствие эмпатии. Расстройство может диагностироваться при установлении пяти или более признаков, среди которых выделяются: 1) грандиозное чувство самозначимости; 2) захваченность фантазиями неограниченного успеха, власти; 3) вера в собственную уникальность, которую могут оценить только особо одаренные люди; 4) потребность в восхищении; 5) чувство привилегированности; 6) эксплуатативность в межличностных отношениях; 7) отсутствие эмпатии; 8) зависть к достижениям других; 9) вызывающее,

организованы вокруг сохранения их завышенной положительной самооценки за счет получения постоянного подкрепления извне. Известно, что самооценка каждого человека зависит от одобрения или неодобрения авторитетными значимыми людьми. Тем не менее, у некоторых людей зависимость от внешних «подкреплений» выражена до такой степени, что другие факторы при этом не учитываются и сверхзанятость свои имиджем в глазах других выходит за пределы обычных реакций на похвалу и критику.

Автор известного психоаналитического словаря Rycroft (1972) определяет нарциссизм как вариант солипсизма – «тенденции пользоваться собой в качестве точки отсчета, вокруг которой организуется опыт. В этом смысле открытие, что кто-то не является единственной головой на плече и что мир не создан исключительно для чьего-то собственного блага, включает потерю нарциссизма».

Lash (1979) понимает под нарциссизмом, в частности, чрезвычайный индивидуализм, пренебрежение к другим людям, сверхзанятость собственными интересами, отсутствие интереса к социальной сплоченности.

Freud считал, что «первичный нарциссизм» является нормальной стадией развития, в которой младенец блаженно фиксирован исключительно на самом себе. Первичный нарциссизм, согласно Freud'у, - предтеча объектных отношений. Способность «инвестировать» либидо в других людях появляется в процессе дальнейшего развития ребенка.

Freud объяснял механизм ряда психических расстройств вторичным нарциссизмом, при котором либидо регрессивно «отходит» от внешнего мира и повторно интроецируется в себя, в собственный Self. Такую динамику Freud считал характерной для паранойи, шизофрении, а также в определенной степени для ипохондрических состояний.

Вторичный нарциссизм выражается в патологическом эгоцентризме, отсутствии способности устанавливать продуктивные обоюдные контакты, признавать за другими людьми право на самостоятельные (противоречащие интенциям нарцисстического субъекта) устремления и право на осуществление собственных целей. Окружающие люди представляют для таких личностей интерес только как объекты для манипуляции, «инструменты» для достижения собственных нарцисстических планов.

В психоаналитической литературе дискутируется вопрос о том, существует ли в действительности выделенный Freud’ом первичный нарциссизм, рассматривающийся им позже как недифференцированное экзистенциальное состояние ребенка еще до появления