5 курс / Психиатрия и наркология для детей и взрослых (доп.) / Korolenko_Ts_P__Dmitrieva_N_V_-_Psikhoanaliz_i_psikhiatria

331

учреждение, рискует получить характерный для других комплекс. Опыт американских и российских специалистов показывает наличие ситуаций, когда врачи «притягивают» признаки страдания к клинической картине наблюдаемого у пациента состояния для того, чтобы убедить его и себя в том, что речь идет о болезненном процессе. «Вот видите, - говорит человеку врач, - результаты сканирования подтверждают наличие у Вас изменений в головном мозге, которые связаны с употреблением алкоголя». Между тем эти изменения могут быть вызваны и рядом других причин и факторов. Аналогичная интерпретация предлагается пациентам, перенесшим в детстве тяжелое инфекционное заболевание, например, менингит с мозговой симптоматикой, или пациентам с психоорганическим синдромом, развившимся в результате травмы головного мозга. Такие неадекватные оценки и выводы приводят к ряду неприятных последствий.

Если руководствоваться второй схемой и утверждать, что пациент должен, например, ориентироваться только на контакты с нормальными людьми, это тоже приведет к нежелательным последствиям. А почему он не может контактировать с людьми, которые это пережили? Разве ему от этого будет хуже? Наоборот, он увидит, что проблемы, которые его одолевают, это проблемы многих людей. Осознание этого факта может сослужить ему хорошую службу. В то же время на такую поддержку полагаться особенно не стоит, т.к. она кратковременна и не может являться постоянным ресурсом.

Второй пример касается членства в спиритуальных группах. Известно, что иногда оно может быть несовместимым с установками человека, его характером, темпераментом и другими особенностями личности. Трудно заставить участвовать в группе аддиктов - интровертов. Они будут чувствовать себя в группе крайне дискомфортно, когда возникнет необходимость рассказывать присутствующим о своих интимных переживаниях. Такое действо есть ни что иное, как насилие над личностью. Ведь даже на исповеди у священника человек может испытывать психологические затруднения. А в группе необходимо не только обнародовать свои тайны, но еще и выдержать оценку окружающих, которые могут, например, сказать, что ты еще не достаточно раскрылся и что ты должен подробнее рассказать все потому, что это полезно для всех членов группы.

Таким образом, описанные модели нельзя рассматривать как догму, но знание этих позиций способствует лучшему пониманию всего аддиктивного процесса, поскольку они дополняют друг друга.

Важно понимать, что философия «все или ничего» тесно граничит с максималистскими подходами. Так, например, трезвеннический подход исходит из того, что фактически любой человек, который употребляет алкоголь, может быть идентифицирован как аддикт.

Несмотря на то, что такая постановка вопроса может доходить до абсурда и вызывать обратный эффект, именно она являлась доминирующей в условиях тоталитарного советского режима. Представляет интерес тот факт, что удар при этом наносился не по настоящим алкоголикам, а по лицам умеренно выпивающим, которые по этой причине оценивались чуть ли не как враги нации.

Таким образом внимание людей отвлекалось от других аспектов жизни и от отсутствия возможностей удовлетворить элементарные потребности. Сторонники этой концепции утверждали, что почти у 100% женщин, употребляющих алкоголь, рождаются дети с алкогольным синдромом плода. Практика показывает, что этот синдром, конечно же, может иметь место, но у незначительно меньшего числа женщин. Ни о каких ста процентах речь идти не могла. Такая постановка вопроса была очень удобна власть придержащим аппаратчикам. Поскольку, если это так, то тогда не надо заниматься ни экологией, ни средой, ни тяжелыми металлами в пище, а только борьбой с алкоголизмом. Вспоминаются фильмы времен застоя, сюжетом которых была потрясающая воображение демонстрация детей с самыми разнообразными тяжелыми недостатками в развитии, которые, в действительности, не имели никакого отношения к приему алкоголя. Как показала практика, такая антиалкогольная политика приводила к обратному эффекту, так

332

как люди не так глупы, как это кажется. Их можно обманывать, но только до какого-то момента, после которого они начинают спохватываться и жить по принципу: маленькая ложь рождает большое недоверие.

В современной литературе, посвященной проблеме аддикций, к сожалению, мало освещается тот аспект модели аддикции, который как бы не учитывает возможности вырастания из аддикции и того, что с ней можно «справиться» самостоятельно. Тем не менее, практика показывает, что те, кто злоупотреблял алкоголем в каком-то периоде жизни, затем может прекратить это делать абсолютно самостоятельно. Иногда такой поворот событий возникает после тяжелого эмоционального шока. Известны случаи, когда серьезное предупреждение, сделанное человеку авторитетными людьми, например, начальством, приводило к выздоровлению без всякого лечения. Отсюда возникает закономерный вопрос: «Что же может способствовать расставанию с аддикцией?».

Известно, что одним из важнейших ресурсов избавления от аддикции являются контакты с людьми. Но этот доказанный специалистами факт противоречит той части медицинской модели, в которой говорится, что аддикт обязательно должен контактировать с аддиктами, т.к. именно они являются лучшими экспертами в вопросах аддикции. Безусловно, что в каких-то аспектах, касающихся этой проблемы, они являются несомненными специалистами, но, к сожалению, это не распространяется на все составляющие аддикции. Они могут рассказать аддикту о своих переживаниях, но предложить модель активного участия в жизни вне круга аддиктивных проблем могут далеко не всегда. Они не могут, да и не будут это делать.

Поэтому крайне важен контакт аддикта с такими людьми, которые способны предложить альтернативные варианты и сформировать хоть какую-то продуктивную мотивацию. Особенно важно создавать такие мотивации в раннем периоде жизни. Этот возраст является сенситивным периодом для стимулирования развития человека в разных направлениях.

Программы современных школ по профилактике аддикций в США строятся на том, что дети мотивационно задействованы не только на изучаемых предметах. Школа становится соблазнительной для ребенка, который стремится получить удовольствие от ее посещения. Школа с такими программами воспринимается не как институция, где ругают, наказывают, ограничивают и т. д. В ней, наряду с обязательными скучными мероприятиями, существует и возможность проявить себя. Занятия спортом, занятость внеклассной активностью создают разные мотивации. В современных школах придается большое значение эстетическому воспитанию детей и разнообразным видам общения. Дети знают, что школа - это место, куда они могут пойти и интересно провести время, не выкуривая сигареты и не употребляя наркотики и алкоголь. Эти стандарты создают дополнительные возможности для самопомощи даже тогда, когда аддикция возникает.

Программе самопомощи сегодня уделяется большое внимание потому, что далеко не все могут лечиться в силу разных обстоятельств и, в том числе, из-за отсутствия достаточного количества денег.

Психоанализ аддикций

Предрасположенность к развитию аддиктивного поведения формируется в раннем периоде жизни и, как уже обсуждалось, во многом определяется условиями воспитания в дисфункциональных аддиктивных семьях. Анализ ситуаций, создающих повышенный риск аддиктивных фиксаций традиционно проводится в рамках выявления аддиктивных типов воспитания, установления содержаний психической и/или физической травматизации ребенка, средовых влияний и др.

Психоаналитические подходы к аддикциям до настоящего времени менее популярны, что объясняется, обычно, непосредственными трудностями их

333

психоаналитической коррекции. Аддикты в этом смысле оцениваются как малоперспективные пациенты, с которыми трудно установить необходимый психотерапевтический контакт.

Плохая анализируемость аддиктов может быть объяснена различными причинами: а) значительно выраженной резистентностью как защитным механизмом; б) невозможностью вспомнить и/или вербализовать переживания, отражающие

содержание психических травм раннего периода; в) неадекватностью применяемых психоаналитических техник.

Практика психотерапии аддиктов накопила опыт, свидетельствующий о целесообразности применения анализа семейных интеракций, психотравмирующих факторов в детстве, особенностей созависимости и др. Постоянным фактором, затрудняющим психотерапию, является сопротивление с применением ряда форм психологической защиты, преодоление которых требует специальных, профессиональных навыков, терпения и индивидуальных подходов, основанных на эмпатии.

Тем не менее, при проведении психотерапии аддиктов у специалистов достаточно часто остается чувство неудовлетворенности, как правило, связанное с тем, что пациенты, соглашаясь с объяснением причин аддиктивных реализаций, осознают эти механизмы в определенной степени на формальном уровне. Опытный психотерапевт устанавливает в таких случаях отсутствие достаточной «проработки» пациентом психологических механизмов аддикции, что выражается в их согласии с предлагаемым объяснением. Согласие пациента недостаточно выстрадано и носит во многом декларативный характер: аддикт подыгрывает терапевту, стараясь произвести на него положительное впечатление, продемонстрировать успешность проведенной коррекции. В то же время, осознание аддиктивных механизмов может оказаться результатом суггестии, которую пациент воспринимает пассивно, дистанцируясь от глубинного, рефлексивного самоанализа.

Вкаждом из этих вариантов специалист наталкивается на преграду, мешающую более эффективной терапии. Что же представляет собой эта преграда, преодоление которой оказывается невозможным в случае применения классических психоаналитических техник?

Для того, чтобы ответить на этот вопрос, следует проанализировать особенности трансферентно - контртрансферентных отношений между аддиктом и психотерапевтом. Трансференс при аддикциях обычно носит недостаточный характер, из него выпадает зона наиболее ранних травматических переживаний, которые, таким образом, не могут быть повторно пережитыми в контексте отношений с психотерапевтом. Наиболее ранний уровень трансференса, переживаемый в отношениях с психотерапевтом, получил название «организующего трансференса» (Hedges 1983, 2000), поскольку он относится к травматическим переживаниям, возникшим в тот период жизни, когда младенец активно включается в «организацию или установление физических и психологических каналов и связей с его/её человеческой средой».

Впсихоанализе также используется термин «психотический трансференс», когда речь идет о анализе становящимися психотическими пациентов в связи с переносом на психотерапевта переживаний очень раннего «первичного» периода.

Тип трансференса, контртрансференса и сопротивления зависит от характера личностной организации, поэтому, зная особенности личности и форму личностной организации, можно заранее предсказать, каким образом будет развиваться трансференс.

Hedges (1983) выделяет четыре варианта личностной организации: 1)невротическую; 2) нарцисстическую; 3)пограничную;

4) переживающую наиболее ранний, организующий процесс.

У лиц с невротической организацией в трансференсе переживаются драйвы, характерные для пятилетнего ребенка. Здесь присутствует интенсивный страх

334

сексуальных и агрессивных влечений по отношению к психотерапевту, оживают все переживания, психические процессы и состояния, запрещенные в детстве и обусловленные рамками семейной структуры. Возникает вторичное репрессирование этих влечений и связанных с ними мыслей. Вторичная репрессия не связана с внешней психотравмирующей ситуацией, она относится к стимулам, возникающим из “недр” психической структуры.

В случаях нарцисстической личностной организации центральным содержанием трансференса являются свойственные двух-трехлетнему ребенку потребности в положительном отношении, восхищении, поддержке. Во время трасференса может возникать чувство стыда, связанное с желанием быть наиболее значимым/ой для психотерапевта. Некоторые психические содержания диссоциируются, отгораживаются от осознавания. Эти содержания не репрессируются в подсознание, они могут быть легко осознаны в случаях, если этому благоприятствует ситуация, складывающаяся в процессе терапии.

Пограничная личностная организация активизирует в трансференсе воспоминания, основанные на отражении уровня, свойственного 4-24 месячному возрасту. Акцентуируются невербализуемые симбиотические, эмоциональные сценарии. Воспоминания о травматических моментах приводят к сопротивлениям в установлении контакта, формировании стойкого положительного отношения к терапевтическому процессу. Возникают крайне изменчивые состояния, переход от сверхценного положительного к сверхценному отрицательному отношению, что зависит от того, как пациент оценивает текущую межличностную ситуацию на интуитивно-эмпатическом уровне.

Личностная организация, фиксированная на переживаниях наиболее раннего организующего процесса (согласно Hedges, от четырех месяцев до рождения и до четырех месяцев после рождения), сохраняет следы воспоминаний, которые не могут быть представлены не только в словах, но даже в образах. При этом сам организм, его ткани или система эмоциональных реакций сохраняют отпечатки травмирующих событий. Последние связаны с нарушениями необходимого для выживания всестороннего (питание, комфорт) ощущения контакта с матерью. Ребенок в этом периоде реагирует на эмоциональную боль психосоматически. “Младенческие наиболее ранние психические структуры выстроены вокруг невербальных “опознавательных знаков” соматических функций…” (Mc Dougall, 1989). В процессе психоаналитической работы автор продемонстрировала, каким образом эти ранние соматические знаки могут отражаться в трансференсе.

Имеются основания предполагать, что многие, прежде всего, химические аддикты в этом раннем периоде подвергались травмирующим переживаниям. Большинство из них воспитывались в аддиктивных семьях, с характерными для последних частыми стрессовыми ситуациями, изменяющими состояние матери на различных уровнях, в том числе биохимическом, нейрогормональном. Возникающие изменения в организме матери, кроме всего, как правило, имеют дисритмический, нерегулярный характер, что делает их непрогнозируемыми для плода и новорожденного младенца на соматоневрологическом, тканевом уровнях. Употребление матерью алкоголя и/ или других веществ, изменяющих психическое состояние, в ещё большей степени осложняет симбиотические отношения плода, в связи с нарушением трофических процессов.

Особое значение в процессе контакта с психоаналитиком имеет стимулирование последним переживаний наиболее раннего уровня -организационного процесса. Подобная ситуация обычно возникает, когда межличностный контакт пациента/пациентки углубляется, становится более доверительным и / или появляется угроза нарушения контакта в связи с развивающимся чувством недоверия и угрозы. Переживания этого уровня не могут найти выражения не только в словах, но и в образах. Они присутствуют в организме в импринтированном протопатическом соматобиологическом виде.

335

Восстановление в памяти в процессе трансференса переживаний организационного уровня крайне болезненно, оно часто сопровождается психосоматическими и эмоциональными реакциями: дрожанием, судорогами, чувством тошноты, рвотой, обмороком, нарушением дыхания, функциональными параличами, чувством ужаса, нахождением вне собственного тела (“out – of – body experiences”). Необычность и глубина возникающих состояний позволяет характеризовать их как нарушения психотического уровня и квалифицировать такой трансференс как психотический. У ряда пациентов появляется тенденция к продуцированию рассказов, в структуре и содержании которых обнаруживаются архетипные мотивы: сообщения о предшествующей реинкарнации, похищении инопланетянами, ритуальном насилии.

В процессе трансференса обнаруживается не полностью осознаваемое стремление каким-то образом освободиться от дестабилизирующего, вызывающего постоянное внутреннее беспокойство чувства, связанного с ранней травмирующей ситуацией посредством повторного проигрывания её фрагментов в новых и «взрослых» отношениях с психоаналитиком. Однако, сопротивление осуществлению трансференса в связи со страхом чрезвычайно сильно и может привести к разрыву контакта.

Для психотического трансференса характерно образование кратковременных, неподдающихся критике, ложных умозаключений, что может выражаться во внезапном изменении отношения к психоаналитику, предъявлению ложных обвинений, например, в нарушении этики, злоупотреблении доверием, психологической травматизации, приводящей к ухудшению психического и/или соматического состояния. Ложные обвинения могут быть также спроецированы в прошлое на отношения с какими-то авторитетными лицами в детстве (родителями, родственниками, знакомыми, воспитателями, учителями и другими значимыми людьми).

Hedges (1988) считает, что эмоция страха и даже точнее – ужаса занимает в трансференсе наиболее ранних переживаний центральное место. У многих аддиктивных пациентов страх «поселился» в психике и теле в связи с событиями их раннего детства. Тяжелые травмы, насилие в последующих периодах ухудшили ситуацию, сделав этих людей чрезвычайно ранимыми по отношению к любым воздействиям, напоминающим психотравмирующие события. Трансференс, таким образом, по мере погружения в преэдипальный период способен оживлять эти переживания с нарастающей параллельно уходу на всё более ранние уровни силой.

Психическая структура аддиктов обнаруживает нарушения различных уровней организации.

Тем не менее, особенное значение имеют травмирующие ситуации, пережитые на начальных – четвертом и третьем уровнях. Невозможность воспроизвести, вспомнить, вербализовать переживания обусловливает затруднение образования продуктивного контакта с психотерапевтом, что препятствует проведению эффективной терапии. Как уже указывалось, «обычный» трансференс не формируется. Характеристика возникающего переноса как «неполного» недостаточна, так как за фасадом формальности, поверхностности, дистанцирования скрываются механизмы неосознаваемой внутренней динамики, включающей необходимость постоянной репрессии эмоциональной боли, ужаса ранних переживаний.

Привычным способом облегчения, связанного с постоянным подавлением отрицательных эмоций для аддикта, является аддиктивная реализация. Психотерапевтическая ситуация, направленная на блокирование такой реализации в будущем может автоматически на бессознательном уровне оцениваться как угроза сохранению сформировавшегося аддиктивного регулирования нежелательного состояния. Психотерапевт воспринимается в качестве центральной фигуры, отождествляемой с этой угрозой, и в то же время стягивающей на себя проекции реплик неосознаваемых ранних травматических переживаний. Последние перерабатываются в метафоры, содержание

336

которых строится на основе таких уровней личностной организации, как невротический, нарцисстический и пограничный.

Метафоры первичных переживаний на пограничном уровне энергетически насыщены, характеризуются контрастностью, неожиданной сменой положительных образов отрицательными.

Таким образом, динамика трансференса зависит от двух основных факторов: а) силы репрессии; б) смены положительной и отрицательной оценок терапевта.

В случаях выраженной репрессии контакт с аналитиком носит поверхностный, формальный характер. Тем не менее, и при таком варианте удается обнаружить эмоциональные реакции, вегетативные изменения, свидетельствующие об активации внутренних механизмов, которые не способны прорваться в сознание и структуризоваться

ввиде проецированной на аналитика метафоры.

Уаддиктов в процессе трансференса возможно преобладание проекций, основанных в большей степени на пограничном уровне личностной ориентации. В этих случаях они способны конструировать эмоциональные связи в процессе терапии в форме дубликатов прежних детских чувств, образов и сценариев, которые проецируются на аналитика в пассивном или активном виде. Психотерапевтический контакт с этой группой аддиктов в обычной вербальной форме неэффективен. Это связано с тем, что основные эмоциональные, в том числе травмирующие, события действовали на них в том периоде жизни, когда их речь не была развита и слова сами по себе не имели значения. С этим связано присущее им во взрослом возрасте своеобразное невнимание к словам, фразам, вербальным конструкциям, имеющим терапевтическое содержание. Аддикты этого типа хорошо “схватывают”, понимают рассуждения, объяснения, предложения и суггестии психотерапевта. Однако, это понимание носит, в основном, интеллектуальный характер, оно ограничивается сферой логического мышления и не сопровождается сколько-нибудь значимым эмоциональным участием. В результате все услышанное как бы просеивается через сито и в осадке ничего не остается.

Техника классического психоанализа оказывается неадекватной, поскольку аналитик не может стать “зеркальным отражением” пациента и эмоционально дистанцироваться от возникающего у него состояния во время сеанса терапии, так как при таком подходе анализ обречен на поражение.

Продуктивный контакт с пациентом возможен при максимальном внимании, эмпатизировании эмоционального состояния пациента. Важны не сами слова, а нюансы, эмоциональные оттенки их произношения. Пациент, в свою очередь, внимательно следит за мимикой и экспрессией аналитика, фиксируя, например, его незаинтересованность, формальное отношение, торопливость, раздражение и др. Возникающая при этом ответная реакция пациента может оставаться незамеченной, создается впечатление, что все идет хорошо, однако, в дальнейшем контакт приобретает формальный характер.

В преодолении аддикции всегда участвует самоанализ, необходимый для осознания надвигающейся опасности для себя и для окружающих и, прежде всего, близких людей. Осознание не может возникнуть само по себе, его отправным пунктом является сравнение всего того, что связано с аддиктивными представлениями, факторами и реализациями с присущей человеку прежней доаддиктивной системой ценностей.

Последняя включает нереализованные в прошлом конструктивные мотивации и недостаточно сформированные egо-силы. Таким образом, успех обратного развития аддикции во многом зависит от особенностей личности, на основе которых формируется аддикция, и от степени захвата аддиктивной личностью контроля над доаддиктивными личностными паттернами.

В своей практике мы обращали внимание на то, что психокоррекция пациентов с различными формами аддиктивных расстройств была более эффективной, если они

337

придавали большое значение своим достижениям, творческому успеху, совершенствованию профессиональных навыков; имели перед собой реальные планы, были позитивно ориентированы на будущее. Для этой категории аддиктов характерна озабоченность состоянием самооценки. Сознание опасности вовлеченности в аддиктивные фиксации связано у таких пациентов с оценкой разрушающего влияния аддиктивного процесса на позитивную самооценку.

Если осознание аддиктивной проблемы ассоциируется со способностью осознания себя в более широком смысле, то у ряда лиц с развивающимся аддиктивным процессом оно наталкивается на серьезное сопротивление. Последнее обусловлено импринтированным в детском периоде жизни механизмом ухода от анализа совершаемых ошибок, неудач и поражений. Переживания неприятного содержания репрессировались или использовались примитивные психологические защиты, например, отрицание. Все, что облегчало репрессирование, автоматически предрасполагало к аддиктивной фиксации. Отсутствие достаточного самоанализа приводило к развитию алекситимии – неспособности вербализовать свои эмоциональные состояния. У пациентов такой категории присутствовало пассивное сопротивление самоанализу, нежелание думать и разбираться в аддиктивной проблеме. Наряду с преобладанием пассивного ухода от неприятных переживаний, у пациентов отсутствовала достаточная «проработка» всего того, что было связано с их преодолениями, маленькими победами и положительной стороной (пусть даже мало представленной) их жизни в целом.

Преодолению сопротивлений помогает мобилизация внутренних ресурсов, основанных на оживлении «замороженных» в бессознательном рудиментов раннего, положительного опыта и его более полным осознанием.

Таким образом, в коррекции аддикций могут быть использованы психоаналитические подходы. Здесь следует также обратить внимание, в частности, на то, что аддикция представляет собой деструктивный процесс, который сравнивают с медленным способом совершения самоубийства (Menninger, 1966).

Анализируя пациентов с алкогольной аддикцией, Menninger обнаружил, что многие из них в трезвом состоянии были поглощены мыслями о совершении самоубийства в той или иной форме. Иногда размышления на суицидальные темы сочетались с представлениями о неполноценности, греховности, некомпетентности. Пациенты совершали акты самоповреждения, или пытались покончить с собой не только в пьяном, но и в трезвом состоянии. Автор приходит к заключению, что в случае алкогольной аддикции имеет место суицидальное бегство от болезненного трудно переносимого состояния, которое квалифицируется как попытка самолечения невидимого внутреннего конфликта, усиленного, но не первично вызванного (как многие думают) внешним конфликтом.

Психоаналитические исследования обнаруживают, что многие лица, злоупотребляющие алкоголем и другими психоактивными веществами, на сознательном уровне не понимают, почему они совершают суицидные попытки (Rado, 1926,1933; Simmel,1930 и др).

На поверхностном уровне некоторые аддикты, например, алкогольные, производят впечатление беззаботных, веселых, ничего “не берущих в голову”, экстравертированных, компанейских людей.

Они часто (если не имеют симптома потери контроля) создают атмосферу непринужденности и беззаботности в компаниях, собирающихся по поводу каких-либо торжественных случаев.

Непрофессиональному наблюдателю невдомек, что в поведении аддиктов присутствует элемент определенной насильственности: они стараются изо всех сил “быть на высоте” (в их понимании), произвести положительное впечатление, показать себя сильными, беспроблемными, уверенными в себе.

338

В то же время такой стиль поведения отражает стремление каким-то образом компенсировать (по сути дела гиперкомпенсировать) внутреннее чувство неуверенности, неполноценности и тревоги. Корни таких негативных представлений и эмоций находятся

вбессознательном и отражают поражения, унижения, разочарования в ранних периодах их жизни. Их количество так велико, что превышает предел психологической переносимости.

Классический психоанализ исходит из предпосылки о силе отрицательных событий

вдетстве алкогольных аддиктов, которые настолько нарушили их личностное развитие, что привели к задержке на оральной стадии. Таким образом, алкогольным аддиктам присущ “оральный характер”. Как известно, ребенок в оральной стадии развития (до 12-ти месяцев) детерминирован в своих отношениях с миром желанием поглотить своим ртом все, находящееся в пределах досягаемости, компоненты, а также “…разрушать своим ртом все, что сопротивляется его требованиям” (Menninger, 1966). В выпивке психоаналитики выделяют инфантильные компоненты мести, осуществляемой ртом; магической оценки алкоголя, а также косвенной агрессии. Выпивка способна анестезировать враждебные чувства по отношению к значимым людям, в том числе, родителям, и это снимает напряжение, связанное с характерными для аддикта амбивалентностями, желанием разрушить значимый объект и, в то же время, страхом потерять его.

Саморазрушительный характер аддиктивного поведения бывает настолько очевидным и выраженным, что в его механизмах нельзя исключить нарушение баланса биологических драйвов: драйв аутодеструкции отчетливо преобладает над драйвом (инстинктом) самосохранения.

Химические вещества, употребляемые аддиктами, вызывают у них сильные положительные эмоции, эффект которых кратковременен, и становятся звеном цепи, ведущей к разрушению. Жизнь аддикта все более отрывается от её биологической природы, естественные удовольствия, (привязанность, дружеские чувства, любовь) заменяются искусственными суррогатами. Процесс приводит к психофизическому истощению, несовместимому с жизнью, или прямому суициду.

Savitt (1963) считает, что исходной частью аддикции является снятие невыносимого напряжения и эмоциональной боли, а не достижение удовольствия. Состояние напряжения у аддикта автор сравнивает с недифференцированными (“океаническими” по Sullivan’у) переживаниями новорожденного, которые химический аддикт идентифицирует как наркотический голод.

Savitt исходит из предположения, что стремление к легким аддиктивным реализациям присутствует в каждом человеке, проявляясь в возможных пристрастиях к курению, употреблению чая, кофе, сладостей и др. Выраженность этих фиксаций и вовлеченность в более жесткие формы причинно связаны с дисфункциональностью раннего этапа формирования egо, на что влияют, прежде всего, отношения с матерью.

Аддиктивные фиксации в разных возрастных периодах способствуют регрессии, которая, в свою очередь, усиливает предрасположенность к возникновению деструктивного, всепоглощающего влечения к алкоголю и наркотикам.

Представляет интерес выделение ещё в 1937 году Knight’ом более злокачественно протекающего типа алкоголизма, характерного для лиц с “деформированным” характером. Деформация характера формировалась ещё в раннем возрасте и выражалась в задержке развития на анальной стадии эротизма, в противоположность типичному для другого типа представленности оральных характеристик. Автор считал, что злоупотребление алкоголем у типа лиц с анальными чертами носит более деструктивный, компульсивный характер и не является просто реакцией на внешние стрессы.

Использование психоаналитических трактовок имеет прямое отношение к коррекции аддиктивных расстройств. Так, например, они должны учитываться при стимулировании осознания аддиктами опасности аддиктивных реализаций для их

339

здоровья и жизни. Практика показывает, что прямое информирование лиц, злоупотребляющих алкоголем, или другими веществами, изменяющими психическое состояние, мало эффективно и воспринимается как обычное заучивание или абстрактная схема.

Вто же время известны многочисленные случаи прекращения употребления алкоголя аддиктами, связанные со значительным ухудшением здоровья, непосредственным отрицательным влиянием приема алкоголя на физическое состояние ( появление болей в области сердца, развитие диэнцефального криза с ускоренным дыханием, сердцебиением, потемнением в глазах, парестезиями и витальным страхом). До возникновения подобного эффекта алкоголя вся информация о “вреде алкоголя для здоровья” этими пациентами не воспринималась сколько-нибудь серьезно.

Анализ приведенной поведенческой динамики показывает, что, по крайней мере, при алкогольных аддикциях, задействованность аутодеструктивного драйва не выражается обычно в прямом осознанном стремлении к алкогольному суициду. Не представляется возможным установить наличие трех компонентов суицидальной конструкции (по Menninger’у): желания умереть, желания убить себя, желания быть убитым. И все же известно, как много самоубийств совершается во время алкогольного опьянения. По Kessel, Grossman (1961) и др., 6-8% алкоголиков из 220 наблюдаемых покончили с собой.

Суицидные попытки во время алкогольного опьянения носят неожиданный, импульсивный характер, они связаны с развитием интенсивно выраженного тоскливого состояния. Некоторые аддикты снимают это состояние, наращивая в быстром темпе прием алкоголя с превышением толерантности до развития глубокого оглушения (Банщиков, Короленко, 1968).

Таким образом, при алкогольной аддикции, очевидно, могут иметь место различные варианты нарушения баланса между инстинктом самосохранения и аутодеструктивным драйвом: всегда вероятно обострение аутодеструктивного драйва при опьянении, когда в большей степени страдает egо-защитная функция.

Алкогольная модель представляется в целом более доброкачественной в плане проявления аутодеструкции, по сравнению с формами, связанными с употреблением “жестких” наркотиков в условиях далеко зашедшего развития аддиктивного процесса.

Всовременном психоанализе дискутируется вопрос о “психологической аддикции”

ктак называемому преследующему объекту. Аддикция возникает у лиц, не получивших в раннем преэдипальном периоде достаточной эмоциональной поддержки со стороны родителей, прежде всего, матери, для формирования спаянного Self’a. Последний оказывается как бы лишенным центральной части, ядра (core). Аддикция обусловлена неадекватной интернализацией и интеграцией объекта.

Kavaler – Adler (1998) считает, что психологической аддикции свойственна фиксация на реальном первичном “плохом объекте”, “внутреннем соботажнике” (по Fairbairn’у, 1952). Фиксация происходит в раннем оральном периоде на фоне незаполненного, пустого, голодающего Self’a. Объект отщеплен от Self’a и связан с висцерально обусловленным переживанием ненасытного орального голода.

Эдипальный период трансформирует объект, придавая ему новые содержания, однако, пустой Self делает невозможным исправить его отщепление; интимный контакт с людьми остается нарушенным. Неполностью внедренный в Self объект может принимать различные формы.

Kavaler – Adler выделила, например, у пациенток форму “демонического любовника”, который вызывал очень сильные противоположные чувства: возбуждающего притягивания и, в то же время, страха и отталкивания.

Большое значение в механизме развития аддикции имеет зависть. При этом речь идет о “первичной зависти”, прослеживаемой уже в начальном периоде жизни в виде основных потребностей в объекте (Boris, 1994) детьми обоих полов.

340

Согласно R.May (1998), зависть включает три основных элемента: желание нуждающегося в заполнении Self’a, конфронтацию с непохожестью (confrontation with otherness) и воображение на тему о чьём-то удовольствии. Самое главное в этой триаде – драма Self’a, находящегося в болезненном состоянии желания и объект желания, которым хочется обладать для того, чтобы сделать Self счастливым и удовлетворенным. Основная мысль, присущая зависти, – “я хочу чувствовать то же, что и объект моего желания”. Зависть является фантазией, которая амбивалентна: она включает непременную идеализацию объекта и непременную ненависть к нему. Объект зависти идеализируется (может происходить частичная идентификация с ним), наделяется положительными характеристиками, а затем сразу же обесценивается, более того, “Большое Добро” становится “Большим Злом”, на которое проецируется чувство ненависти.

Характерен ненасытный голод по отношению к отщеплённому идеализируемому и, в то же время, демонизируемому объекту. Аддиктивная фиксация на демоническом любовнике делает невозможным в реальной жизни контакт с “хорошими” объектами, которые могли бы быть интернализированы для создания когезивной психической структуры self’a.

Аддикция к “плохому” первичному объекту характеризуется вампироподобным оральным драйвом, корни которого уходят в раннее детство, в период, когда дифференцированные эго желания установления контакта не имели возможности реализоваться.

Следует подчеркнуть, что психологическая аддикция к плохому объекту может стать основой для развития сексуальной аддикции, а также сопровождаться активизацией аутодеструктивного драйва и привести к самоубийству. Такого рода развитие нашло отражение в произведениях художественной литературы и поэзии, авторы которых сами находились в плену психической аддикции. Kavaler – Adler анализирует аддикцию к демоническому любовнику на примере Сильвии Плят (Sylvia Plath), известной американской поэтессы и писательницы.

Аддиктивная фиксация и голод ненасытного Self’a были отчетливо выражены в поэзии Plath (например, поэма “Daddy”) и приводили её к суицидным и агрессивным мыслям, попыткам покончить с собой, и в конце концов к завершенному суициду.

Переживания “пустого ядра”и амбивалентные чувства к “демоническому любовнику”находят выражение в стихотворении Plath “Вяз”:

“Ты слышишь во мне море

Его ненасытный голод Или голос пустоты твоего наваждения? Любовь это тень По ночам ты её призываешь,

Послушай цокот копыт: он пустился вскачь.

Явсю ночь буду в галопе как конь, Пока голова не превратится в камень, А подушка в дёрн, Пульсируя эхом…

Ябоюсь этого мрачного существа, Которое спит во мне… Поцелуй источает разъедающий яд. Поражает волю

Каждое медленное фальшивое движение Убивает. Убивает. Убивает.

(перевод Ц.П.Короленко)