1 курс / Психология / когнитивно_поведент_терапия_для_предотвращения_суицида

100 '0ABL I. История и концептуальная основа

которые умирают в результате самоубийства, от тех, кто выживает

[ Poulin et al., 2014]. Поддержка убеждений, специфичных для лю-

дей со склонностью к самоубийству , таких как чувство вины, стыд

и самоуничижение, значительно лучше предсказывают будущие

попытки самоубийства, чем суицидальные мысли и история попы-

ток самоубийства [ Bryan, Rudd, Wertenberger, Etienne, et al., 2014].

Следовательно, клиницист не должен рассматривать пациента, ко-

торый сообщает (или демонстрирует поведенческие проявления)

о физиологическом возбуждении и/или вербализует суицидальные

убеждения, как имеющего низкий риск самоубийства, даже если тот

отрицает суицидальные мысли или намерения.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ

После завершения первичного приема врач записывает наличие

или отсутствие соответствующих факторов риска и защиты в исто-

рии болезни пациента. Хотя ККПТ не требует какой-либо конкрет- ной структуры ведения документов, практический подход заключает- ся в использовании стандартизованных шаблонов, таких как шаблон

документации по оценке суицидального риска, приведенный в при- ложении Б.2. Стандартизированные шаблоны можно использовать с двумя целями. Во-первых, их можно применять в качестве кон- трольного списка, чтобы побудить врача спросить об основных фак-

торах риска и защиты, которые не проявились во время нарративной оценки. Например, если пациент не упоминает употребление алкого-

ля или психоактивных веществ в ходе нарративной оценки, быстрый

просмотр этого шаблона может побудить врача спросить об этом,

например: “Я заметил, что вы ничего не упомянули об употреблении

алкоголя во время своего рассказа. Мне интересно, как это могло по-

влиять на ваш суицидальный кризис”. Вторая цель использования

стандартизированного шаблона — помочь клиницистам увеличитьос-

новательность документации, тем самым минимизируя вероятность игнорирования или упущения важной переменной. Стандартный

шаблон оценки риска не только включает в себя метод, позволяю-

щий терапевту отмечать наличие или отсутствие ключевых факторов риска суицида, но также дает возможность иметь более подробную

https://t.me/medicina_free

информацию о факторах риска и защиты пациента. Рекомендуется, чтобы врач по возможности документировал точные выражения или

заявления пациента. Этот шаблон можно использовать в бумажном

формате или преобразовать для систем электронных медицинских карт. В ККПТ врачу не обязательно заполнять полный шаблон оцен-

ки риска во время каждого последующего приема. Однако после каждой новой сессии врач документирует изменения этих факторов

риска и защиты, чтобы зафиксировать прогресс пациента (улучшение

или ухудшение) в течение курса лечения.

При документировании оценки суицидального риска врачи

должны обязательно определить общий уровень риска для паци-

ента. Определение общего уровня должно формировать решение врача о лечении. Определение может быть особенно сложной зада-

чей для клиницистов, поскольку в настоящее время не существует эмпирически подтвержденных алгоритмов для выявления вероят-

ностей риска для пациентов. В отсутствие таких алгоритмов консен-

сус экспертов и советы по практике обычно рекомендуют несколько

ключевых соображений [Bryan & Rudd, 2006]. Во-первых, пациенты,

предпринявшие несколько попыток самоубийства, должны считать-

ся более подверженными риску , чем пациенты, совершившие одну попытку самоубийства или не совершившие ни одной, даже когда

эти пациенты находятся в относительно самом лучшем состоянии.

Во-вторых, показатели объективного намерения и обдуманного пла-

нирования должны иметь больший вес, чем показатели субъектив-

ного намерения и суицидального желания. В-третьих, безопасность амбулаторного пациента зависит от параметров контекста, которые могут варьироваться от ситуации к ситуации. Например, клиники

для пациентов с тяжелыми, стойкими психическими заболевани-

ями, имеющие ограниченный доступ, имеют иные нормы безопас-

ности, чем клиники с легким доступом, где содержат пациентов

в менее серьезных состояниях. В-четвертых, доступ к огнестрель- ному оружию существенно влияет на оценку риска и определения

амбулаторной безопасности. Наконец, во многих учреждениях су -

ществует ряд промежуточных уровней помощи между еженедель-

ной амбулаторной психотерапией и стационарной психиатриче-

ской помощью (например, амбулаторные сеансы два раза в неделю,

https://t.me/medicina_free

риск самоубийства по сравнению с пациентами, у которых нет такой

истории. Клиницисты должны использовать четко определенный ме-

тод оценки уровней риска для пациентов, склонных к самоубийству ,

чтобы легко отслеживать и контролировать увеличение и уменьше- ние риска в ходе лечения. Этот установленный уровень риска должен быть четко задокументирован в медицинских записях вместе с ясным указанием того, почему госпитализация проводится (или не прово- дится) в определенное время. Это поднимает важный вопрос при ра-

боте с суицидальными пациентами: каков порог для госпитализации пациента? К сожалению, на данный момент нет однозначного ответа.

В ККПТ решение о госпитализации пациента в значительной степени

обусловлено врачебной оценкой амбулаторной безопасности. В част-

ности, если параметры амбулаторного лечения не могут быть измене-

ны в достаточной степени для поддержания безопасности (например, увеличенная частота сеансов, ограниченный доступ к огнестрельному оружию), пациентам из группы высокого риска может быть показана

госпитализация. Однако, если эти параметры могут быть существен-

но изменены, амбулаторное лечение может быть продолжено даже с пациентами из группы высокого риска.

ДОКУМЕНТАЦИЯ ДЛЯ ПОКАЗАТЕЛЬНЫХ СЛУЧАЕВ

Примеры документации для случаев Джона, Майка и Дженис представлены в табл. 4.3. В этих примерах заметок мы представляем образец текста, основанный на записях, использующих метод доку - ментирования на основе нарративной оценки, а не шаблонов с за- полнением пустых граф, которые обсуждались ранее, поскольку это широко используемая стратегия документирования риска самоубий-

ства, используемая многими клиницистами. Образцы заметок предо-

ставляются при первом контакте с каждым пациентом, а также при каждом последующем контакте. В каждой заметке врач перечисляет факторы риска и защиты и ссылается на другие источники информа- ции, где это уместно и доступно. Также обратите внимание на то, как врач фиксирует улучшение и ухудшение риска с течением времени и предоставляет краткое заявление, поясняющее его решение отно-

сительно амбулаторного лечения по сравнению со стационарным

https://t.me/medicina_free

104 '0ABL I. История и концептуальная основа

лечением. Также обратите внимание на то, как клицинист регулярно

проводит различие между различными аспектами риска, особенно

субъективным и объективным суицидальным намерением.

Таблица 4.3. Образец текста оценки суицидального риска

в примечаниях к трем показательным случаям ККПТ

сессии

Джон

Первичная Факторы риска самоубийства включают мужской пол, напря-

жение в браке, депрессию, гнев и чувство вины. Нет в анамнезе психиатрических диагнозов, суицидальных мыслей или по- пыток самоубийства. Недавняя остановленная попытка само- убийства с использованием личного огнестрельного оружия с минимальным предварительным планированием, высоким

объективным намерением и высоким субъективным намерени- ем. Нет свидетельств галлюцинаций, психотических симпто-

мов или злоупотребления психоактивными веществами. Друг временно убрал огнестрельное оружие из дома. Дополнитель- ные факторы риска и защиты указываются в первичных доку - ментах. Совместно с пациентом разработали план реагирова-

ния на кризис, он участвовал в процессе и указал на высокую

вероятность применения. Исходя из этого сочетания факторов

риска и защиты, общий риск самоубийства оценивается как умеренный. В настоящее время амбулаторная безопасность

считается достаточной. Стационарная госпитализация в насто-

ящее время не показана.

3Депрессия и чувство вины продолжают снижаться. Пациент

отрицает появление новых суицидальных мыслей или наме- рений, также нет никаких доказательств подготовительного или репетиционного поведения. Никаких других изменений

в факторах риска или защитных факторах. Основываясь на этой комбинации факторов риска и защиты, общий риск са-

моубийства оценивается как уменьшенный до низкого уровня.

В настоящее время амбулаторная безопасность считается до-

статочной. Стационарная госпитализация в настоящее время

не показана

https://t.me/medicina_free

Майк

Первичная Факторы риска самоубийства включают мужской пол, средний возраст, проблемы в отношениях, гнев, депрессию, самокри- тику и “чувство потери контроля”. Пациент сообщает о чрез-

мерном употреблении алкоголя. Суицидальные убеждения

включают безнадежность и ненависть к себе (“Я не могу выне-

сти того, кем стал”). Повышенный уровень физиологического

возбуждения и бессонница. Сообщает, что в доме есть огне- стрельное оружие, но было “заперто” его сестрой. Отрицает суицидальные мысли или намерения, нет суицидального по-

ведения в анамнезе. Несмотря на это отрицание, риск суицида был оценен как высокий, поэтому совместно с пациентом был разработан план реагирования на кризис, он указал на высокое

ожидание результативности и способность его применять Ис- ходя из этого сочетания факторов риска и защиты, общий риск

самоубийства оценивается как высокий. Однако амбулаторная безопасность считается достаточной, нет показания для госпи-

тализации на этот момент.

2Пациент сообщил, что не употреблял алкоголь с момента последнего сеанса. Гнев и депрессия несколько уменьшились благодаря использованию плана реагирования на кризис. План действий пациента в кризисных ситуациях также помогает ему лучше контролировать свои эмоции. Никаких изменений в других факторах риска. Пациент по-прежнему отрицает

суицидальные мысли и намерения. Исходя из этого сочетания

факторов риска и защиты, общий риск самоубийства по-преж-

нему оценивается как высокий. В настоящее время амбулатор-

ная безопасность все еще считается достаточной, и госпитали-

зация не показана

https://t.me/medicina_free

106 '0ABL I. История и концептуальная основа

Окончание табл.43

Первичная Факторы риска самоубийства включают в себя посттравма- тическое стрессовое расстройство, пограничное расстройство

личности в анамнезе и неоднократные попытки самоубийства с помощью передозировки лекарств. В обеих попытках у паци-

ентки был очень высокий уровень субъективных и объектив-

ных намерений, в том числе принятие мер по предотвращению спасения. Пациентка сообщает, что у нее “уже много лет есть план самоубийства, и что в этом такого?”, но отрицает субъек-

тивное суицидальное намерение в настоящее время. “Постоян-

но думает о самоубийстве”. Отрицает употребление алкоголя

или наличие огнестрельного оружия дома. Совместно с паци-

енткой был разработан план реагирования на кризис, который указал на ожидание высокой результативности и способность

к применению. Исходя из этого сочетания факторов риска и защиты, общий риск самоубийства оценивается как умерен-

ный. В настоящее время амбулаторная безопасность считается

достаточной; стационарная госпитализация не показана.

4Несмотря на неуклонное снижение факторов риска в ходе лече-

ния, пациентка сообщила о попытке самоубийства с помощью передозировки лекарств в течение последней недели. В отли-

чие от предыдущих попыток самоубийства, недавняя имела

умеренное субъективное суицидальное намерение и низкое

объективное намерение. Депрессия, бессонница, суицидальные убеждения и интенсивность суицидальных мыслей увеличива-

ются. Вместе проанализировали план реагирования пациентки на кризис и определили стратегии повышения его эффектив-

ности, а также ее мотивацию использовать план в периоды кризиса. С тех пор как произошла новая попытка самоубийства,

общий уровень дистресса пациентки снизился, как и ее субъ-

ективное суицидальное намерение. Общий риск самоубийства

поднят до высокого. Пациентка указала, что желает и может увеличить частоту амбулаторных сеансов до тех пор, пока риск

не вернется к умеренному уровню. В свете этого изменена интенсивность амбулаторного лечения. В настоящее время госпитализация не показана, хотя уровни риска будут пересма-

триваться более часто, чтобы изменить этот вариант лечения

https://t.me/medicina_free

Приемы и советы по документированию и оценке суицидального риска

1. Используйте первичные документы и шкалы оценки в пол-

ной мере. Врачи должны использовать данные, полученные из первичных документов, шкал симптомов и других подобных

источников информации, чтобы дополнить свои оценки суици-

дального риска. Эти источники данных можно интегрировать в документацию.

2. Различайте субъективное и объективное суицидальное намерение. При оценке и документировании информации

о суицидальном намерении терапевты часто думают только о

субъективном суицидальном намерении. Однако, как обсуж-

далось ранее в этой главе, суицидальное намерение состоит из субъективных и объективных аспектов, последний из кото-

рых является более сильным коррелятом текущего и будуще-

го суицидального риска. Поэтому клиницисты должны обра-

щать внимание на эти два отдельных аспекта суицидального риска и принимать соответствующие решения. Кроме того, их документация должна отражать эти два отдельных аспекта намерений.

3. Используйте контрольные списки и шаблоны, чтобы свести к минимуму случайные упущения. Возможно, самая большая

практическая ценность контрольных списков и шаблонов за-

ключается в том, что они помогают врачам минимизировать пробелы и/или упущения в оценке и документации суици-

дального риска. В контексте ККПТ контрольные списки могут использоваться для дополнения нарративной оценки. В част-

ности, клиницисты, использующие контрольные списки, могут

быстро ссылаться на них по завершении нарративной оценки, чтобы определить, не пропущены ли какие-либо важные пере-

менные риска или защиты, или о них забыли упомянуть. Когда

это происходит, врачи могут мягко побудить пациентов пре-

доставить дополнительную информацию об этих переменных, спросив их, как они вписываются в историю.

https://t.me/medicina_free

ГЛАВА 5

Мониторинг лечебного прогресса

Распространенный вопрос, который задают многие клиницисты при изучении и применении ККПТ: как лучше всего отслеживать и кон- тролировать результаты лечения пациентов, особенно в отношении колебаний суицидального риска? Мониторинг суицидального риска и прогресса пациента является важным компонентом ККПТ и мо-

жет быть одним из элементов, способствующих его эффективности

для предотвращения суицидального поведения. Действительно, от-

слеживание реакции на лечение с помощью стандартизованных шкал

оценки неоднократно меняли для улучшения клинических результа- тов психотерапии в целом, когда эти показатели исходов используют-

ся как пациентом, так и врачом [Crits Christoph et al, 2012; Harmon et al• >

2007; W. Simon et al., 2013; Slade, Lambert, Harmon, Smart, & Bailey,

2008]. В метаанализе шести клинических испытаний, сравнивающих

психологическое лечение с системами отслеживания пациентов и об- ратной связи с психологическим лечением без таких систем, резуль-

таты показали, что системы отслеживания и обратной связи оказали

особенно сильное влияние на тех пациентов, у которых с самого на-

чала прогнозировался неудачный исход лечения. В этой подгруппе

пациентов высокого риска системы отслеживания и обратной связи снизили скорость клинического ухудшения вдвое и почти вдвое уве- личили количество пациентов, демонстрирующих положительные

результаты [Shimokawa, Lambert, & Smart, 2010]. Выводы также под-

твердили, что системы отслеживания и обратной связи могут помочь

пациентам с признаками клинического ухудшения и/или более мед-

ленной, чем ожидалось, реакцией “наверстывания” к концу лечения.

Эти паттерны были обнаружены в различных клинических уч-

реждениях (например, в амбулаторных психиатрических клиниках, стационарных психиатрических отделениях) и эффективны даже

https://t.me/medicina_free