1 курс / Психология / когнитивно_поведент_терапия_для_предотвращения_суицида
.pdfhttps://t.me/medicina_free
ЧАСТЬ III
ПЕРВЫЙ ЭТАП ЛЕЧЕНИЯ.
РЕГУЛЯЦИЯ ЭМОЦИЙ
И УПРАВЛЕНИЕ КРИЗИСАМИ
https://t.me/medicina_free
https://t.me/medicina_free
ГЛАВА 11
План лечения
иприверженность пациента
вплане лечения излагаются проблемы, на которые следует обра-
тить внимание, цели и задачи лечения, поведенческие индикаторы
или методы измерения прогресса, интервенции и предполагаемое
количество сеансов для достижения этих целей. План лечения раз- рабатывается на основе взаимного согласия врача и пациента и слу -
жит для руководства процессом лечения с течением времени. План
лечения обычно содержит несколько основных разделов, или ком-
понентов: описание проблемы, цели и задачи, интервенции, пред-
полагаемое количество сеансов и результат. Шаблон плана лечения
можно найти в приложении А.З.
После того как письменный план лечения составлен, клиницист должен представить заявление о приверженности лечению (см. при- ложение А.4). Заявление о приверженности лечению — это краткая интервенция, предназначенная для повышения мотивации и жела-
ния пациента участвовать в лечении, также она нужна для совмест-
ного определения параметров процесса лечения. Основная цель
этой интервенции — способствовать открытому обсуждению того,
как определяется лечение и что это определение означает и для па-
циента, и для терапевта. Кроме того, заявление о приверженности
лечению обеспечивает основу для объяснения пациенту того, как
врач будет реагировать на различные формы несоблюдения пред-
писаний или отсутствия участия со стороны пациента, что являет-
ся одним из важнейших элементов эффективных методов лечения для предотвращения попыток суицида. Заявление обеспечивает
основу для практического применения приверженности (и в более
широком смысле, несоблюдения) и с самого начала устанавлива- ет, как врач и пациент будут реагировать на случаи несоблюдения
предписаний.
https://t.me/medicina_free
234 '0ABL III. Первый этап лечения. Регуляция эмоций и управление...
ОБОСНОВАНИЕ
С клинической точки зрения план лечения обеспечивает сущ-
ностную структуру процесса лечения, что особенно важно при ра- боте с пациентами из группы высокого риска, которые часто ведут хаотичную жизнь и изо всех сил пытаются научиться управлять
эмоциями. Во многих отношениях план лечения очерчивает стар-
товую линию, финишную черту и границы лечения, тем самым по- зволяя пациенту и врачу четко сфокусироваться на целях и задачах
лечения, а также способах оценки прогресса (или его отсутствия)
в достижении этих целей. С юридической точки зрения план лече-
ния также служит для документирования мыслительного процесса
врача, специфичного для принятия клинических решений, и логики,
лежащей в основе выбранных интервенций, а также последователь-
ности, в которой они были введены. Таким образом, план лечения предполагает понятие разумной помощи, которое относится к юри- дической концепции стандарта медицинской помощи. Как обсуж-
далось ранее в этом руководстве, меры разумной предосторожности подразумевают, что терапевт принимает решения о лечении, которые согласуются с решениями, принимаемыми другими специалистами
втой же области психического здоровья с аналогичной подготовкой
иопытом [ Berman, 2006]. Без задокументированного плана лечения
обычно предполагается: плана не существовало вообще — опять же,
исходя из предположения, что “если ничего не задокументировано,
то этого не произошло”. Следовательно, врач не соблюдал общепри-
нятые стандарты практики.
По завершении план лечения должен содержать обзор процесса
лечения и логику выбранных интервенций. Выявление и определе-
ние приоритетов для проблем должны напрямую вести к намечен-
ным целям и задачам лечения. Затем следует выбирать интервенции на основе их способности добиться этих целей в течение установлен-
ного периода времени. Наконец, эффективность этих интервенций должна быть оценена в заранее установленное время, чтобы опре-
делить, был ли достигнут прогресс и/или необходимы какие-либо
изменения в плане.
Заявление о приверженности лечению предназначено для уси-
ления вовлечения пациента в процесс лечения и стремление
https://t.me/medicina_free
236 '0ABL III. Первый этап лечения. Регуляция эмоций и управление...
вы когда-нибудь испытаете подобное, мы поговорим о вашей
безопасности вместе, чтобы вы могли принять участие в этом
процессе. В нашей совместной работе мы будем использовать эту блок-схему , чтобы принимать решения о госпитализации.
Пока мы с вами можем работать вместе, чтобы разработать пла-
ны, которые не позволят нам добраться до этой конечной стан- ции, нам, вероятно, не придется прибегать к госпитализации, но
мы не сможем полностью отказаться от этого. Что вы думаете о таком процессе принятия решений? Похоже ли это на лечение,
которое вы проходили раньше, или отличается от него?
При эффективном выполнении заявление о приверженности ле-
чению может быть полезным инструментом для терапевта на более поздних этапах процесса лечения, если пациент преждевременно прекращает лечение или теряет мотивацию. Преждевременный от-
каз от лечения обычно происходит в конце первого этапа лечения (примерно на пятом или шестом сеансе). На этом этапе лечения у пациента часто наблюдается облегчение симптомов, а существую-
щая проблема решается в достаточной степени, поэтому дальнейшее
лечение кажется ненужным. Пересмотр заявления о приверженно- сти лечению может быть полезной стратегией для повышения моти- вации пациента полностью вернуться к терапии. Из-за склонности пациентов преждевременно прекращать терапию, клиницист может даже поднять вопрос о преждевременном прекращении терапии в качестве предмета обсуждения во время первоначального рассмо- трения заявления о приверженности лечению.
Совет по устранению трудностей
Что делать, если пациент теряет приверженность во время ККПТ?
Несоблюдение режима лечения может проявляться в ККПТ несколькими спо-
собами, наиболее распространенными из которых являются пропуск сеанса, невыполнение домашних заданий или невыполнение рекомендованных на-
выков, а также прекращение приема лекарств. Если такое поведение про- является во время курса ККПТ, терапевты должны спросить об этом напря-
мую и помочь пациенту решить проблему — устранить любые препятствия
на пути к полному соблюдению протокола лечения. Например, так.
https://t.me/medicina_free
;020 11. План лечения и приверженность пациента |
237 |
Что-то помешало вам выполнить практическое задание на этой неделе?
Было бы полезно изменить что-то в плане, чтобы вы могли практиковать
его больше? Например, следует ли нам изменить то, сколько раз вы это
делаете, в какое время дня или где?
Что делать, если пациент продолжает не выполняет предпи-
сания ККПТ? Если пациент продолжает демонстрировать несоблюдение
предписаний (например, упорное невыполнение практических заданий), врач должен предложить пациенту согласовать несоответствия между этим поведением, планом лечения и приверженностью лечению.Например, так.
Мы несколько раз говорили о препятствиях на пути к выполнению ва-
ших практических заданий, но похоже, что эта проблема остается. Может быть, полезно пересмотреть цели, которые мы поставили в начале лече-
ния, и наше заявление о приверженности лечению? Если мы пересмо-
трим наш план лечения и приверженность лечению, то вы бы сказали,
что практические задания им соответствуют? Как вы думаете, все ли мы
делаем в соответствии с этим планом и обязательством?
Что делать, если пациент досрочно прерывает курс ККПТ? Если
пациент прерывает ККПТ раньше, чем планировалось или ожидалось, врач
должен связаться с пациентом и предложить поделиться своими мыслями
о продолжении участия в лечении.Врач также может проверить план лечения,
заявление о приверженности лечению и попросить пациента описать, как раннее прекращение лечения согласуется с каждым из них. Например, так.
Когда мы только начали работать вместе, то договорились, что будем
уделять приоритетное внимание вашему риску самоубийства, депрессии,
проблемам со сном и чувству собственного достоинства. Как бы вы опи-
сали,движемся ли мы к этим целям? Вы бы сказали, что мы достигли этих целей? Мы также достигли договоренности, в которой изложили, как бу-
дем работать вместе. Давайте вместе пройдемся по всему, чтобы увидеть,
как у нас идут дела. Первое, о чем мы договорились, — это посещение
сеансов. Как это, по-вашему, происходит? Второй пункт, о котором мы до-
говорились, — это постановка целей. Как бы вы описали этот процесс?
Врач может продолжить изучение заявления о приверженности лечению,
чтобы оценить восприятие пациентом прогресса терапии. Во многих слу-
чаях этот пересмотр плана лечения и заявления о приверженности лече-
нию побудят пациента вернуться к курсу. В других случаях пациенты могут выразить желание преждевременно прекратить участие в ККПТ, несмотря
на использование методов повышения мотивации. Если пациент не жела-
ет или не заинтересован в продолжении ККПТ, несмотря на эти попытки
https://t.me/medicina_free
238 '0ABL III. Первый этап лечения. Регуляция эмоций и управление...
возобновить лечение, врач должен проинформировать пациента, что тот может возобновить лечение в будущем, а затем задокументировать содер-
жание этого разговора, включая описание конкретных процедур и страте-
гии, используемых терапевтом в попытке снова вовлечь пациента.
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ
В разделе описания проблемы в плане лечения приводится крат- кое определение основных трудностей, которым будет уделяться
внимание при лечении. В ККПТ основной проблемой всегда яв-
ляется “риск суицида”, потому что методы лечения, которые явно
не нацелены на снижение риска суицида как на основной результат,
менее эффективны для предотвращения попыток самоубийства.
Дополнительные проблемы также должны быть идентифицирова-
ны и расставлены по приоритетам в сотрудничестве с пациентом (например, бессонница, депрессия, употребление психоактивных
веществ, проблемы во взаимоотношениях).
В разделе постановки целей и задач излагаются предполагае-
мые исходы, связанные с каждой проблемой. В отношении риска
самоубийства основная цель ККПТ — “снизить риск попыток су - ицида”. Врач предостерегает от установки цели лечения как ноль суицидальных мыслей или “никаких мыслей о самоубийстве”, по- скольку это может быть нереалистичным результатом для многих
пациентов — особенно тех, которые имеют хронические суици-
дальные наклонности и переживают частые суицидальные мысли низкой интенсивности. Для людей с хроническими суицидальны-
ми наклонностями мысли о самоубийстве стали настолько хорошо выученной когнитивной реакцией на внутренние и внешние три-
ггеры, что полное устранение их нецелесообразно или невозмож-
но. Следовательно, постановка такой цели может способствовать
усилению чувств безнадежности и отчаяния, тем самым увеличи-
вая риск и вероятность неблагоприятного исхода. Для вторичных
проблем в лечении (депрессии, бессонницы) цели лечения могут включать “уменьшение депрессии” или “увеличение количества
часов сна за ночь”. Устанавливая цели лечения, врач должен убе-
диться, что цели являются конкретными и измеримыми, чтобы их
можно было объективно оценить с течением времени. Например,
https://t.me/medicina_free
;020 11. План лечения и приверженность пациента |
239 |
“улучшение самочувствия” не является достаточно конкретной це- лью, и его сложно точно измерить, тогда как “переживание меньшей депрессии, на что указывает снижение баллов по шкале симптомов
депрессии” является одновременно конкретной и измеримой целью. В разделе интервенций план лечения должен включать в себя конкретные процедуры и стратегии, разработанные для непосред-
ственного решения каждой выявленной проблемы. В этом разделе врач выбирает те интервенции из протокола ККПТ, которые надле-
жащим образом решают каждую выявленную проблему . Для основ- ной проблемы риска суицида врач составляет план реагирования на кризис; для пациентов, сообщающих о нарушении сна, врач может предписать стимульный контроль сна; для пациентов, сообщающих
одепрессии, врач может определить планирование деятельности
икогнитивную реструктуризацию; и так далее. Поскольку ККПТ
не препятствует получению других указанных форм лечения, тера-
певт должен также рассмотреть возможность добавления вариантов
лечения и интервенций, не связанных с ККПТ, таких как психотроп- ные препараты, лечение наркозависимости и групповая терапия.
Затем врач предоставляет примерные временные рамки для до-
стижения каждой цели. В случае риска самоубийства врач должен
предписать 12 сеансов, что является средним количеством сессий
в протоколе ККПТ. Для вторичных проблем врач может определить предполагаемое количество сеансов, посвященных каждой пробле- ме. В случае бессонницы, например, врач может назначить две сес-
сии: одну для ознакомления и обучения стимульному контролю сна,
а другую — для последующего обзора этих вопросов.
Последний раздел плана лечения предназначен для оценки про-
гресса в достижении поставленной цели, независимо от того, до-
стигнут он полностью, частично или не достигнут вообще. Оценка результатов должна проводиться во взаимно установленное время запланированной проверки прогресса лечения, что обычно проис-
ходит в течение примерно 12 сеанса ККПТ.
Затем врач предоставляет пациенту копию заявления о привер- женности лечению и предлагает прочитать вслух каждый пункт.
В маркированных заявлениях о приверженности к лечению излага-
ются поведенческие показатели приверженности пациента лечению,
включая регулярное посещение, постановку целей, честное раскрытие
https://t.me/medicina_free