1 курс / Психология / когнитивно_поведент_терапия_для_предотвращения_суицида
.pdf260 '0ABL III. Первый этап лечения. Регуляция эмоций и управление...
к суициду склонны выбирать методы совершения попытки, кото- рые им легко доступны в момент острого дистресса. С практической точки зрения это означает, что даже люди с относительно умерен-
ными суицидальными намерениями могут совершить попытку , ко-
торая закончится смертью, если у них есть доступ к смертоносным средствам (например, огнестрельному оружию). И наоборот, люди
с относительно серьезным суицидальным намерением могут пред- принять попытку с низким шансом умереть, если у них есть доступ
только к способам с низким профилем летальности (например,
нанесение резаных ран). В общем, пациент не может умереть в ре-
зультате самоубийства, если у него нет для этого средств, несмотря на наличие сильного желания или намерения умереть.
Эти три предположения чрезвычайно важны при учете огне- стрельного оружия, которое имеет особенно высокий профиль смертельного исхода. В Соединенных Штатах огнестрельное ору -
жие является наиболее часто используемым способом самоубий-
ства, на него приходится более половины всех случаев. Поскольку легкий доступ к такому смертоносному средству , как огнестрельное оружие, может быть настолько опасным для людей со склонностью к суициду , клиницисты должны проверять или спрашивать каждого
пациента о наличии огнестрельного оружия в доме, даже если паци- ент заявляет, что рассматривает альтернативный способ самоубий- ства. Это может быть выполнено посредством проверки элементов в приемных документах или оценочных шкалах, или с помощью прямого вопроса от врача. Пациенты с суицидальным поведением могут также сообщать о доступе к огнестрельному оружию в ходе нарративной оценки.
План поддержки в кризис разработан для создания социальной
поддержки и повышения вероятности успеха других интервенций, включая план реагирования на кризис и план обеспечения безо-
пасности. Проблемы во взаимоотношениях являются одними из наиболее распространенных активирующих событий, связанных с попытками самоубийства [ Bryan & Rudd, 2012; Frey & Cerel, 2015;
Smithy Mercyу & Conn, 1988], тогда как социальная поддержка являет-
ся одним из самых надежных факторов, снижающих риск попытки
самоубийства [ Bryan & Hernandez, 2013;Joinerу 2005]. В частности,
https://t.me/medicina_free
;020 12. Обеспечение безопасности и план поддержки в кризис 261
постоянные проблемы во взаимоотношениях связаны с более се-
рьезными суицидальными кризисами и более частыми попытками
самоубийства [ Bryan, Clemans, Leeson,& Rudd, 2015]. План поддерж-
ки в кризис может быть особенно полезен для пациентов, которые
имеют напряженные отношения, потому что он может настроить пациента и близкого ему человека вместе против проблемы само-
убийства. В некоторых случаях это также может служить методом уменьшения негативного влияния проблем во взаимоотношениях
на эмоциональное состояние пациента.
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ:ПЛАН
ОБЕСПЕЧЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТИ
Общий подход к обеспечению безопасности должен учитывать
высокую вероятность амбивалентности — психологического состо-
яния, характеризующегося смешанными, даже противоречивыми чувствами. В частности, пациенты могут осознавать повышенный
риск из-за легкого доступа к потенциально смертельным способам
самоубийства, но также могут испытывать сильное желание сохра-
нить или сберечь свой доступ к смертоносным средствам. На это желание может влиять ряд факторов, включая социально-полити- ческие взгляды (например, веру в право носить оружие), связанные с безопасностью предположения и мировоззрения (желание защи-
тить себя и свою семью) и независимость (сохранение возможность
убить себя). Если врач слишком решительно вводит план обеспече- ния безопасности, пациент с гораздо большей вероятностью встанет
на противоположную сторону , выступая против мер поддержания
безопасности. Эта тенденция известна как “реактивное сопротив-
ление” и является хорошо понятным принципом амбивалентности и изменением поведения [ Britton et al., 2016]. Поэтому терапевт дол-
жен осторожно подходить к обеспечению безопасности, побуждая
пациента аргументировать свою позицию. Этого можно достичь
с помощью нескольких относительно простых и понятных страте-
гий, следующих за четырьмя основными процессами мотивацион- ного консультирования [ Miller & Rollnick, 2012]: вовлечение, сосре-
доточение, побуждение и планирование.
https://t.me/medicina_free
262 '0ABL III. Первый этап лечения. Регуляция эмоций и управление...
Вовлечение
В начале беседы врач вводит понятие плана обеспечения безопас-
ности и предлагает пациенту открыто выразить свои первоначаль- ные мысли по теме. Терапевт должен внимательно прислушиваться к мыслям и восприятию пациента, чтобы получить важную инфор- мацию о том, как лучше всего продолжить обсуждение и согласо-
вать с пациентом проблему самоубийства и доступа к смертоносным средствам. Например, врач может поговорить с пациентом, спросив
об огнестрельном оружии в целом: “Я знаю, что вы владеете оружи- ем. Какие виды оружия у вас есть?” Начав с такого простого вопро- са, предлагающего пациенту поделиться своими мыслями и пред-
ставлениями об оружии, врач может получить полезные подсказки о том, как подойти к этому предмету разговора. Для пациента, кото-
рый описывает владение крупнокалиберным оружием (например,
винтовки, дробовики) в целях охоты и спорта, может быть полезен иной подход, чем для пациента, который описывает стрелковое ору -
жие (пистолеты, револьверы) для самообороны и охраны. В первом
случае процедуры обеспечения безопасности могут считаться более
приемлемыми, чем во втором случае.
Сосредоточение
Терапевт должен обеспечить прямое обращение к теме плана обеспечения безопасности, но должен делать это так, чтобы па-
циенты, вовлеченные в разговор, сохраняли свободу личности.
Направляющий подход остается между приказным подходом (когда партию главной скрипки исполняет терапевт), который может сни-
зить готовность пациента участвовать в беседе, и подходом следо-
вания (позволяющим пациенту перехватить инициативу ), в резуль-
тате которого разговор полностью уйдет от темы поддержки без-
опасности. Например, врач может сосредоточить разговор на теме безопасности, в частности, вопросе средств ограничительного кон- сультирования, а затем спросить пациента, готов ли тот обсудить эту тему : “Кстати, мне бы хотелось поговорить о безопасности. Не могли
бы вы немного рассказать о мерах, которым следуете как владелец оружия?” Поднимая вопрос таким образом, врач уравновешивает
https://t.me/medicina_free
;020 12. Обеспечение безопасности и план поддержки в кризис |
263 |
ведение разговора, не отказываясь полностью от контроля. Кроме того, терапевт предлагает пациенту обсудить, какие меры безопас- ности тот уже предпринял, вместо предположения, делает ли это
пациент вообще. Отсутствие подобных мер может означать, что па- циент не ценит безопасность.
Побуждение
После того как пациент соглашается обсудить план безопасности,
врач предлагает рассказать о личных причинах ограничения досту - па к смертоносным средствам. По сути, врач создает ситуацию, в ко- торой пациент может уговорить себя ограничить потенциальные
способы совершения самоубийства. Например, врач может попро-
сить пациента обсудить идеи или мысли о процедурах безопасного
хранения оружия: “Что вы думаете о хранении или блокировке ог- нестрельного оружия дома?” В рамках этого процесса пациент ча-
сто хочет также обсудить аргументы против ограничения средств.
Терапевт должен позволить пациенту перечислить эти аргументы,
а затем отразить их уважительно и без осуждения. Иногда пациент не готов ограничить свой доступ к потенциальным способам само-
убийства. В таких случаях врач должен помнить, что у одних па-
циентов процесс изменения может длиться дольше, чем у других,
и изменение также может происходить между сеансами. Простое поднятие вопроса может стать важным первым шагом к возмож- ным изменениям. Повторное рассмотрение темы во время будущих сессий может гарантировать, что тема останется “на поверхности” с постепенными изменениями в сторону обеспечения безопасности с
течением времени.
Планирование
Когда пациент начинает говорить об изменении, терапевт должен
предоставить возможность составить письменный план по ограни- чению доступа к смертоносным средствам: “Многие люди считают полезным записать свой план обеспечения безопасности; могу я по-
мочь вам создать его для себя и своего дома?” Врач может пред-
ставить план безопасности и его предписание (рис. 12.1) в качестве
https://t.me/medicina_free
264 '0ABL III. Первый этап лечения. Регуляция эмоций и управление...
механизма для разработки и документирования письменного плана.
Подобно любому другому плану действий, который разрабатыва-
ется в ходе лечении, клиницист должен помочь пациенту устано-
вить конкретные цели и определить конкретных людей, которые
помогут реализовать этот план. В плане обеспечения безопасности
средств и предписании клиницист и пациент указывают кого-то из окружения пациента, кто поможет ввести в действие план обеспече- ния безопасности, а затем проверить, был ли этот план реализован. Врач и пациент записывают взаимно согласованный план (напри- мер, “Отдать огнестрельное оружие другу ”; “Поставить блокиратор
спускового крючка на мой пистолет”; “Запереть излишек лекарств
в сейфе и передать ключ жене”) и условия, при которых больше
не будет необходимости в плане обеспечения безопасности и/или пациент сможет снова получить доступ к средству . Согласовав план
обеспечения безопасности, пациент может попросить поддержива-
ющего человека подтвердить это, подписав план.
При обсуждении плана обеспечения безопасности терапевт дол-
жен стремиться предоставить пациенту список вариантов, из кото-
рых он может выбрать свой. Это сохраняет личную свободу паци- ента и сохраняет чувство контроля над собственными решениями,
а также ответственность пациента за свою безопасность. Клиницист
также должен подходить к этой теме с точки зрения обеспечения за-
щиты, а не с точки зрения предотвращения самоубийств, поскольку последнее может иногда восприниматься пациентом как ограниче-
ние независимости. Например, врач может говорить о “безопасно-
сти при обращении с оружием”, а не об “ограничении доступа к ору - жию”. Наконец, терапевт должен подумать о том, чтобы попросить
пациента привлечь члена семьи, друга или другого значимого че-
ловека для помощи в ограничении к смертоносным средствам или
повышении защиты. После того как план обеспечения безопасности
средств согласован, врач и пациент оформляют его в письменной форме. В плане обеспечения безопасности должны быть подроб-
но описаны конкретные шаги, которые необходимо предпринять, чтобы усложнить доступ к потенциально смертоносным средствам, а также упомянут человек, который будет помогать в реализации
плана, и условия, при которых доступ к опасным средствам будет
https://t.me/medicina_free
;020 12. Обеспечение безопасности и план поддержки в кризис |
265 |
возвращен. Образец шаблона плана обеспечения безопасности мож-
но найти в приложении А.5.
Список тем для обсуждения, на которые врач должен ссылаться
при разработке плана обеспечения безопасности, показан на рис.12.1.
Перечень представляет собой вспомогательное средство для прове- дения беседы с пациентом. Как отмечалось выше, эффективность
этого подхода возрастет, если врач будет использовать стратегии по-
буждения, которые дают пациентам возможность определять и вы-
являть эти точки самостоятельно, а не под диктовку врача.
1. Суицидальное желание может возрасти очень быстро.
2. Легкий доступ к смертоносным средствам самоубийства может быть опасен во время кризиса.
3. Повышение безопасности за счет временного ограничения доступа к смертоносным средствам может снизить вероятность плохих исходов.
4. Если полное удаление средства совершить суицид невозможно, другие
возможности могут повысить безопасность.
а. Передача средства надежному другу или члену семьи. б. Блокировка средства труднодоступным способом.
в. Для огнестрельного оружия:
•разберите огнестрельное оружие и отдайте важный элемент значимому человеку;
•храните огнестрельное оружие в защищенном от несанкционированного доступа сейфе под надзором значимого человека;
•храните огнестрельное оружие разряженным, а боеприпасы
отдельно;
•используйте блокиратор спускового крючка или кабельный замок.
5. Спрятать незапертые средства (особенно огнестрельное оружие) недостаточно, так как спрятанные предметы можно найти с большой легкостью.
6. В случае совместной опеки над детьми или подростками, склонными к суициду, убедитесь, что смертоносные средства тщательно
заблокированы во всех домах, которые регулярно посещает пациент.
7. Привлечение члена семьи или друга к участию в реализации плана безопасности может повысить вероятность успеха.
Рис.12.1. Рекомендуемые темы при разработке
плана обеспечения безопасности
https://t.me/medicina_free
;020 12. Обеспечение безопасности и план поддержки в кризис |
269 |
журнале лечения или где-нибудь еще на случай; если вам понадобится
вернуться к этому снова.
Если пациент говорит, что было бы бесполезно привлекать к обсуждению плана безопасности кого-то из близких. Если
пациенты не хотят привлекать значимых людей, врач должен уважать это
решение, но, тем не менее, подчеркивать важность их вовлечения. Напри-
мер, так.
Ничего страшного. Даже если они не могут прийти с вами на встречу, мы все равно можем попросить их помочь. Поговорите с ними об этом
плане и попросите их подтвердить, что план реализуется, подписав его.
Так мы точно поймем, готовы ли они помочь.
ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ: ПЛАН ПОДДЕРЖКИ В КРИЗИС
На совместном сеансе, проводимом с уже определенным источни-
ком поддержки пациента (супругом, другом или членом семьи), врач начинает с того, что просит пациента описать суицидальное состо-
яние этому значимому человеку . Обращение к пациенту с просьбой
просветить другого человека собственными словами дает механизм
для оценки того, понимает ли пациент концептуализацию случая и может ли четко сформулировать свои уникальные факторы и об- стоятельства, связанные с риском самоубийства. Предоставление пациенту роли “учителя” также неявно поддерживает представле- ние о том, что пациент справляется со своими проблемами. Затем терапевт предлагает пациенту описать план реагирования на кризис и рассказать о конкретных шагах, которые этот план подразумевает. Еще одна возможность пациента побыть учителем предоставляет клиницисту механизм для оценки базы знаний пациента, а также
укрепляет философию самоуправления, поскольку пациент явно
заявляет своими словами, что представляет собой “собственный”
индивидуальный план для управления “своими” кризисами.
Затем врач предоставляет письменную копию плана поддержки
вкризис как пациенту , так и значимому человеку , и они рассма- тривают этот план как группа. В первом разделе плана поддержки
вкризис пациент и значимый человек определяют несколько спо-
собов, с помощью которых второй может поддержать пациента.
https://t.me/medicina_free