1 курс / Психология / когнитивно_поведент_терапия_для_предотвращения_суицида

;020 13. Работа с нарушениями сна 291

Врач. Если бы вы установили постоянное время отхода ко сну , во сколько это было бы?

Майк. Наверное, в 23:00. К тому времени я обычно уже в постели.

Врач. Как долго вы обычно не спите после того, как отправляе-

тесь в кровать?

Майк. Может, час или около того.

Врач. Значит, вы обычно уже спите к полуночи?

Майк. Да, почти каждую ночь.

Врач. Итак, поскольку мы хотим максимально увеличить количе-

ство времени, в течение которого вы спите, и минимизировать

количество времени, в течение которого вы лежите в постели без сна, что, если мы установим время вашего сна на полночь? Таким образом, вы заснете вскоре после того, как легли.

Майк. В этом есть смысл.

Врач. Тогда в какое время мы должны начать процесс отхода ко сну ?

Майк. Это должно быть в 23:00. Это дает мне час на то, чтобы

устроиться и все такое.

Врач. Звучит как хороший план. Как вы думаете, когда вы могли

бы начать это делать?

Майк. Наверное, уже сегодня.

Врач. Что, если мы начнем сегодня вечером и посмотрим, как все пойдет, а затем, если все пойдет хорошо, то сможем вернуть-

ся к этому списку и выбрать следующую самую простую

вещь в нем? Что скажете?

Майк. Мне это нравится.

Врач. Хорошо, тогда давайте начнем отход ко сну в 23:00, засы-

пать в полночь, а затем будем работать над другими изме- нениями. Таким образом, мы стартуем с простых вещей и постепенно продвинемся вперед.

На следующем приеме Майк сообщил, что следовал этому пла-

ну и предпринял несколько других шагов самостоятельно: принес кресло в спальню, чтобы смотреть телевизор и читать не лежа

https://t.me/medicina_free

294 '0ABL III. Первый этап лечения. Регуляция эмоций и управление...

напряжения. При прогрессивной мышечной релаксации паци- ент напрягает или стягивает группу мышц (например, стопы)

и удерживает напряжение в течение нескольких секунд, а за- тем снимает его. Затем пациент переходит к следующей группе

мышц (например, икроножным мышцам) и удерживает эти

мышцы в состоянии напряжения в течение нескольких секунд,

а затем снимает. Так пациент продвигается по телу , повторяя этот процесс напряжения и расслабления мышц. Перемеще- ние постоянного напряжения непосредственно вместе с после-

дующим расслаблением обеспечивает повышенное осознание

релаксации, тем самым усиливая воспринимаемый от этого упражнения эффект.

Также существуют другие стратегии расслабления (например, во-

ображение и аутогенная релаксация), которые, хотя здесь не описа-

ны, являются эффективными альтернативами дыханию диафрагмой

ипрогрессивной мышечной релаксации.

Вотличие от релаксации, которая фокусируется на вегетативном

возбуждении, осознанность — это метод обучения пациентов тому ,

как лучше осознавать свои мысли, внутренние психологические пе- реживания и поступки, а также регулировать внимание, направлен-

ное на эти внутренние переживания. Многие неадаптивные мысли

и поступки, которые переживает пациент, возникают автоматически, потому что были подкреплены и, как следствие, выучены. Люди с су -

ицидальным поведением также склонны к повышенной когнитивной

реактивности, представляющей собой процесс, когда изменения на- строения вызывают когнитивные реакции, которые в остальное время не включаются [Ingram,Miranda,& Segal, 2006]. Следовательно, люди

с глубокими суицидальными убеждениями с большей вероятностью

будут испытывать частые эпизоды острого дистресса и неадаптив- ного поведения, когда переживают негативные сдвиги в настроении

(депрессию, гнев, тревогу ). Такие люди часто чувствуют себя неспо- собными контролировать свое поведение или управлять им, и другие могут воспринимать их как “слишком остро реагирующих” на акти-

вирующие события. Проще говоря, пациент со склонностью к суи- циду реагирует на жизненные ситуации, основываясь на привычных моделях, а не на осознанном принятии решений.

https://t.me/medicina_free

Тренировка осознанности призвана компенсировать эту уязви- мость, усиливая понимание пациентом своих внутренних состояний и контекста, в котором эти состояния переживаются, тем самым давая возможность более целенаправленно реагировать на жизненные си-

туации. Например, пациент с основным убеждением “Я неудачник”

может интерпретировать нежелательное или неудачное жизненное

событие как свидетельство провала, даже если его действия или ре-

шения не имели ничего общего с фактическим результатом. Это ав- томатическое предположение может способствовать возникновению

чувства вины или стыда. Пациент с суицидальным поведением может

затем остановиться на своей предполагаемой неудаче, пытаясь “ис- править” или “устранить” проблему , что в конечном итоге приведет к еще большему эмоциональному дистрессу . Подобные размышления

могут забрать значительное количество внимания и когнитивных ресурсов пациента, в результате чего тот потеряет осознание насто-

ящего момента. Таким образом, пациент оказывается “в ловушке”

страдания, что лишает его возможности перенаправить внимание

на более приятные и подкрепляющие жизненные переживания, ко-

торые в ином случае могли бы противодействовать или ослаблять страдания. Во многих случаях эта автоматическая реакция происхо-

дит без осознания или понимания пациента. Таким образом, люди,

склонные к самоубийству , используют неадаптивные когнитивные

и поведенческие паттерны, потому что они не могут перенаправить свое внимание на события, которые могут подорвать эти паттерны.

Практика осознанности это не отвлечение или отстранение

от неудобных внутренних переживаний. На самом деле ее цель про-

тивоположна отвлечению: дать человеку возможность переживать внутренние состояния без осуждения, тем самым позволяя созна-

тельно и адаптивно реагировать. Практика осознанности достигает

этого не за счет уменьшения негативного внутреннего состояния (например, депрессии), а, скорее, за счет расширения осознания че-

ловека, поскольку негативное внутреннее состояние больше не по-

глощает все или большую часть внимания. Таким образом, практика

осознанности не устраняет проблему , а позволяет пациенту поме- стить проблему в более широкий контекст, тем самым делая ее более субъективно (и, возможно, объективно) управляемой. Разработан

и описан целый ряд упражнений на осознанность. На сегодняшний

https://t.me/medicina_free

296 '0ABL III. Первый этап лечения. Регуляция эмоций и управление...

день нет данных, свидетельствующих о том, что какое-либо одно упражнение эффективнее других.

ОБОСНОВАНИЕ

Тренировка расслабления имеет хорошо зарекомендовавшую себя эмпирическую поддержку как средство уменьшения эмоцио- нального дистресса, депрессии, возбуждения и беспокойства [Jain et al., 2007; Luebbert, Dahme, & Hasenbring, 2001; Stetter & Kupper,

2002]. Следовательно, это основной навык регуляции эмоций

для всего спектра психологических и поведенческих расстройств. Из множества существующих стратегий расслабления прогрессив-

ная мышечная релаксация также доказала свою эффективность

для лечения бессонницы [Taylor et al., 2007]. Значит, практика рас-

слабления не только полезна как навык регуляции эмоций, но и мо-

жет быть полезной интервенцией для пациентов с суицидальным поведением, сообщающих о нарушении сна.

Упражнения на осознанность являются обычным компонентом

лечения, которое эффективно снижает суицидальные мысли и по-

пытки самоубийства [ Katz, Сох, Gunasekara, & Miller, 2004; Linehan,

1993; Miklowitz et al., 2009; Rudd et al., 2015]. Также они полезны

для снижения когнитивной реактивности пациентов с суицидаль-

ным поведением [ Lynch et al., 2006]. Хотя на первый взгляд практика

осознанности очень похожа на упражнения по расслаблению, по-

скольку также эффективно уменьшает общий стресс [Jainet al., 2007;

Kabat-Zinn et al., 1992; Speca, Carlson, Goodey, & Angen, 2000; Stetter

& Kupper, 2002]. Однако исследования показывают, что расслабле-

ние и осознанность действуют по-разному . В частности, в то время как упражнения на расслабление работают в физиологической обла-

сти, упражнения на осознанность более эффективны в когнитивной

сфере. Это подтверждается исследованиями, в которых обнаружили что осознанность снижает когнитивную руминацию, а расслабле- ние — нет [Jain et al., 2007]. Кроме того, осознанность, по-видимому ,

усиливает положительные эмоции в гораздо большей степени, чем

расслабление [Jain et al., 2007]. Поскольку навыки расслабления

и осознанности нацелены на разные области суицидального состоя-

ния и связаны с разными исходами, они вместе включены в ККПТ.

https://t.me/medicina_free