1 курс / Психология / когнитивно_поведент_терапия_для_предотвращения_суицида

280 '0ABL III. Первый этап лечения. Регуляция эмоций и управление...

меня и не отвечал мне. Я думала, что вот-вот по телефону услышу , как мой муж убьет себя из этой винтовки. Это было ужасно. Я не хочу , чтобы оружие снова было под рукой,

по крайней мере, пока. Не знаю, готов ли он вернуть его.

Джон. Милая, если мы вернем оружие, все будет в порядке. Элис. Но оно все равно будет в нашем доме. Слишком рано.

Врач. Если я правильно понял, вы хотите сказать, что все еще бо-

итесь того, что произошло, и беспокоитесь о том, что может быть небезопасно иметь оружие в доме, даже если оно вну -

три сейфа, так?

Элис. Да, в значительной степени.

Врач. Значит, вы не против использования сейфа с оружием,

а беспокоитесь о безопасности вашего мужа.

Элис. Да, и меня тревожит, что, может быть, он пытается просто сделать это, чтобы вернуть свое оружие, пока наша бдитель-

ность снижена.

Врач. Понятно. Это очень серьезная проблема. Как считаете, Джон?

Джон. Я делаю не это. Я никого не пытаюсь обмануть.

Врач. Я тоже не считаю, что вы пытаетесь нас обмануть. В то же

время Элис беспокоится о вашей защите и поправьте

меня, если я ошибаюсь, Элис, — еще не готова к тому , чтобы

винтовка вновь находилась в доме. Элис. Верно.

Врач. Джон, что вы думаете о том, что Элис сказала? Что она еще не готова к возвращению оружия в дом.

Джон. Я могу это понять.

Врач. Хорошо. Означает ли это, что главная забота здесь больше

о том, когда мы вернем оружие в дом, чем о том, есть ли

у нас сейф для оружия?

Джон. Что вы имеете в виду ?

https://t.me/medicina_free

ГЛАВА 13

Работа с нарушениями сна

Стимульный контроль и гигиена сна — это два когнитивно-по-

веденческих подхода к уменьшению нарушений сна и бессонницы.

Стимульный контроль основан на принципах теории научения и классического обусловливания, основная цель которых укре-

пить ассоциации между постелью и поведением, связанным со сном

(например, расслабление, укладывание, засыпание), при одновре- менном ослаблении ассоциаций между постелью и поведением,

не связанным со сном (например, чтение, просмотр телевизора). Стимульный контроль — это наиболее эффективная самостоя-

тельная когнитивно-поведенческая интервенция при бессоннице,

которая обычно способствует уменьшению бессонницы на 50-60%

[ Taylor, McCrae, Gehrman, Dautovich, & Lichstein, 2007]. Гигиена сна

подразумевает психообразование, направленное на отказ от поведе-

ния, которое может мешать сну (например, чрезмерное употребле-

ние кофеина, употребление никотина в ночное время, выполнение

упражнений прямо перед сном), и корректировку условий окруже-

ния, которые могут способствовать проблемам со сном (контроль

температуры или климата, чрезмерный свет или шум). Поскольку

гигиена сна часто используется в сочетании с другими медицински-

ми и когнитивно-поведенческими методами лечения, эффектив-

ность ее как отдельной интервенции не установлена. Тем не менее

она часто используется в сочетании со стимульным контролем. Стимульный контроль предполагает несколько основных и взаи-

мосвязанных принципов.

•Кровать предназначена только для сна и секса. Когда паци-

ент занимается чем-то, кроме сна и секса, в постели (например,

смотрит телевизор, ест, читает, учится), кровать ассоциируется с деятельностью, не связанной со сном. Однако, когда пациент

ограничивает использование кровати только сном и сексом,

она становится связанной со сном, что увеличивает вероят-

ность быстрого засыпания, когда пациент ложится в постель.

https://t.me/medicina_free

284 '0ABL III. Первый этап лечения. Регуляция эмоций и управление...

•Необходимо встать с постели, если пациент не уснул в течение 15 минут после того, как лег спать. Это руководство явля-

ется продолжением предыдущего: лежание в постели в течение

длительного периода времени, в течение которого пациент, как

правило, испытывает все большее разочарование или стресс,

развивает ассоциацию постели с бессонницей. Встав с посте-

ли, человек нарушает этот выученный процесс. Вне постели

пациент должен заниматься расслабляющими и/или нестиму -

лирующими видами деятельности. Такие занятия, как уборка,

просмотр телевизора, видеоигры или просмотр сайтов в Ин- тернете, могут быть не слишком подходящими, поскольку мо- гут активировать умственную деятельность. Последние три ва- рианта также могут быть вредными, потому что провоцируют поступление в мозг яркого источника света, который создает ошибочное для мозга восприятие, что наступил день.

•Нужно возвращаться в постель только в сонном состоянии.

Пациента следует проинформировать о разнице между чув- ством “усталости” и “сонливости”. Усталость влечет за собой

физическое или умственное истощение, но не обязательно

включает ощущение сонливости. Поэтому пациента следует

проинструктировать ложиться в постель только в том случае, если тот чувствует себя сонным (например, начинает дремать).

ОБОСНОВАНИЕ

Точные механизмы, из-за которых нарушение сна связано с по- вышенным риском суицидальных мыслей и поведения, полностью

не изучены, хотя было предложено несколько общих моделей.

Первая из этих моделей связана с эмоциональным возбуждением.

Возможно, это преобладающая модель в литературе по предотвра-

щению самоубийств, и есть веские основания полагать, что бессон- ница является индикатором чрезмерного физиологического возбуж-

дения или беспокойства, каждое из которых является независимым

фактором риска самоубийства [Busch et al., 2003; Hall et al., 1999],

особенно среди мужчин [ Bryan, Hitschfeld, et al., 2014]. Согласно

этой модели, нарушение сна способствует возникновению негатив- ных эмоциональных состояний через повышенное вегетативное

https://t.me/medicina_free

;020 13. Работа с нарушениями сна 285

возбуждение. Вторая возможная версия связана с нейрокогнитив- ным нарушением в результате недостатка сна. Согласно этой точке

зрения, нарушение сна способствует снижению способности решать

проблемы [ Harrison & Ноте, 2000] и эмоциональной реактивности

[ Gujar, Yoo, Ни, & Walker, 2011].

Также неизвестны конкретные аспекты нарушения сна, которые

имеют наибольшее отношение к возникновению суицидальных мыс-

лей и поведения. Холл [ Hall, 2010] описал четыре отдельных, но вза-

имосвязанных измерения нарушения сна: продолжительность, непре-

рывность, архитектура и качество сна. Измерение продолжительности сна относится к общему количеству сна и обычно выражается как об-

щее время в постели за вычетом количества времени, необходимого

для засыпания, и количества времени, проведенного в бодрствовании

в течение ночи. Чаще всегооно оценивается при опросе пациента о том,

сколько часов сна он обычноспит ночью (или в течение 24-часового пе-

риода), хотя большей точности можно добиться, используя дневники

сна или объективные измерения продолжительности сна (например, актиграф, электроэнцефалограмму — ЭЭГ). Непрерывность сна фоку - сируется на способности человека засыпать и поддерживать сон. Как и продолжительность сна, непрерывность часто оценивается с помо-

щью самоотчета и/или объективных показателей, таких как актиграф.

Архитектура сна относится к паттерну электрической активности в го-

ловном мозге, который соответствует различным стадиям сна, в част-

ности медленной (REM) и быстрой фазам сна (NREM). Это измере-

ние нарушения сна требует объективных схем оценивания, которые

измеряют электрическую активность мозга в периоды сна. Наконец,

качество сна относится к субъективной оценке своего сна человеком

и обычно проверяется с помощью методов самооценки, для которых существует множество различных шкал и стратегий.

Из этих четырех параметров качеству сна уделялось наибольшее

внимание в исследованиях самоубийств, и результаты постоянно ука- зывают, что оно коррелирует с суицидальными мыслями и поведени-

ем, выходящими за рамки других факторов риска, таких как социоде-

мография и депрессия [Woznica,Carney, Кио,& Moss,2015]. Все больше

данных свидетельствует о том, что нарушение сна является важным фактором риска самоубийства и во многих случаях постепенно пред-

сказывает суицидальные мысли, попытки и смерть даже при учете

https://t.me/medicina_free

286 '0ABL III. Первый этап лечения. Регуляция эмоций и управление...

других факторов риска, таких как депрессия [Barraclough& Pallis, 1975; Bemert,Joiner, Cukrowicz, Schmidt, & Krakow, 2005]. Дополнительные

исследования показывают, что пациенты, сообщающие о нарушении

сна, умирают в результате самоубийства значительно раньше после

их последнего посещения врача по сравнению с пациентами, которые

не сообщают о бессоннице [ Pigeon, Britton, Ilgen, Chapman, & Conner,

2012]. Интересно, что у военнослужащих и ветеранов наблюдаются

разные закономерности. В этой группе связь нарушения сна с суици-

дальными мыслями и поведением опосредована сопутствующей де-

прессией [Bryan, Gonzalez, et al., 2015]. Это предполагает, что наруше-

ние настроения имеет более тесную связь с риском самоубийства, чем

нарушение сна у военнослужащих и ветеранов.

Несмотря на пробелы в знаниях, накопленные данные свидетель-

ствуют о том, что люди, которые не удовлетворены своим сном и/или считают, что они плохо спят, с большей вероятностью будут пережи-

вать суицидальные мысли и поведение. Однако остается неясным,

в какой степени эти оценки отражают реальную нехватку сна по срав-

нению с преувеличенным или искаженным восприятием параметров

сна. Учитывая четко установленную связь между субъективным каче- ством сна и риском суицида, процедуры и интервенции, направленные на субъективное качество сна, могут уменьшить суицидальные мысли и поведение. Новые данные подтверждают эту точку зрения. В недав-

нем обзорном когортном исследовании пациентов, получавших ког-

нитивно-поведенческую терапию инсомнии (КПТ-И), обнаружили,

что суицидальные мысли значительно уменьшаются в течение курса этоголечения [Trockel,Karlin,Taylor, Brown,& Manher, 2015]. Вэтомис-

пытании изменение тяжести суицидальных мыслей было достоверно предсказано изменением собственной оценки качества сна пациента,

так что улучшение качества сна напрямую связано со снижением суи-

цидальных мыслей.Таким образом, устранение нарушений сна оказы-

вает положительное влияние на снижение риска суицида.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ

Простая и понятная стратегия для стимульного контроля и ги- гиены сна состоит в том, чтобы включить основные руководящие принципы и рекомендации из раздаточного материала для пациента

https://t.me/medicina_free