5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Ведение пожилого больного ХОБЛ

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 91

ний. Клиническое значение ассоциированной патологии у пожилых больных ХОБЛ сводится к следу ющим аспектам:

возможная патогенетическая связь внелегоч ной патологии с ХОБЛ;

синдром взаимного отягощения;

особенности клинического течения;

трудности диагностики и ведения больных;

проблемы медикаментозной терапии (вынуж денная полипрагмазия, побочные эффекты, низкий комплайенс больных).

На рисунке 14 представлены взаимоотношения между ХОБЛ и ассоциированной патологией с точки зрения влияния их на качество жизни. Обострение ХОБЛ часто приводит к декомпенсации сопутствующей пато логии, которая, в свою очередь, также может быть при чиной обострений ХОБЛ. Обострение ХОБЛ и деком пенсация частой у пожилых сопутствующей патологии клинически и функционально отягощают друг друга, усугубляя нарушения качества жизни. Своевременное купирование обострений ХОБЛ необходимо для ком пенсации внелегочных нарушений, трудно достижи мой без адекватной терапии обострений ХОБЛ.

Особенностью обострений ХОБЛ в пожилом и старчес ком возрасте является декомпенсация сопутствующей патологии, которая в ряде случаев выходит на первый план в клинической картине, что служит причиной за

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 92

поздалого распознавания, а следовательно, и своевре менного лечения обострений ХОБЛ. Среди внелегочных проявлений обострений ХОЗЛ наиболее часто отмеча ется появление или усиление признаков сердечной не достаточности и нарушений ритма у больных сопут ствующей ИБС (наиболее частая сочетанная патология у пожилых). При этом характерны рефрактерность к проводимой терапии и нередкое развитие лекарствен ных осложнений (гликозидная интоксикация, проарит мическое действие некоторых антиаритмических пре паратов и др.). Возникающая на фоне обострений ХОБЛ дыхательная недостаточность с гипоксией усиливает признаки имеющейся дисциркуляторной энцефалопа тии, а также психических нарушений вплоть до раз вития спутанности. Последняя может проявляться оглушенностью, расстройством внимания, потерей ори ентации во времени и месте, нарушением сна и другими расстройствами. Особенно часто спутанность развива ется при обострениях ХОБЛ у больных с сопутству ющей мягкой деменцией, о чем должны быть осведом лены врачи общей практики и интернисты.

Нередко при обострениях ХОБЛ возникает декомпен сация сопутствующего сахарного диабета, усугубление проявлений хронической почечной недостаточности. Возможно развитие острых язв желудка, осложня ющихся кровотечениями, по поводу которых больные госпитализируются в хирургические отделения.

Артериальная гипертония у больных хронической

обструктивной болезнью легких

Артериальная гипертония (АГ) и ХОБЛ представляют одно из частых коморбидных состояний в клинике внутренних болезней и являются предметом конструк тивного взаимодействия интернистов, кардиологов, пульмонологов, особенно при ведении больных пожи лого и старческого возраста. АГ выявляется у больных ХОБЛ с различной частотой (от 6,8 до 76,3 %), состав ляя в среднем 34,3 %. Подобная коморбидность при всей ее практической значимости имеет неоднознач

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 93

ную трактовку относительно патогенетической связи между АГ и ХОБЛ. Существуют две точки зрения на сочетание АГ и ХОБЛ:

1.Оба заболевания развиваются под воздействием различных факторов риска и патогенетически не связаны между собой, т.е. речь идет о сочета нии двух независимых заболеваний.

2.Причиной развития АГ является патогенетичес кая связь между АГ и ХОБЛ.

Это дает основание рассматривать АГ у данной кате гории пациентов как симптоматическую и даже обоз начать ее пульмогенной АГ (по аналогии с нефроген ной, эндокриннной и др.).

В пользу «пульмогенных» механизмов АГ у больных ХОБЛ может свидетельствовать развитие АГ через несколько лет после манифестации ХОБЛ, а также связь между подъемами АД и обострением легочного заболевания с усилением бронхиальной обструкции, усугублением гипоксемии.

АГ и ХОБЛ сближают различные ассоциированные

факторы, играющие важную роль в течение и прогрессировании каждого из этих двух заболеваний.

Ктаким факторам относятся:

курение;

избыточный вес;

низкая физическая активность;

вторичный эритроцитоз;

вторичный гиперальдостеронизм;

обструктивное апноэ во сне;

легочная гипертония;

гипертензивный эффект некоторых медикамен тов при лечении ХОБЛ (β2 агонисты, глюкокор тикоиды).

Основными патогенетическими механизмами развития АГ у больных ХОБЛ являются:

артериальная гипоксемия;

гиперкапния;

нарушение гемодинамики в малом круге;

повышение активности ренинангиотензиновой системы;

увеличение секреции альдостерона;

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 94

колебания внутригрудного давления вследствие бронхиальной обструкции;

микроциркуляторные и гемореологические нару шения (эритроцитоз).

Основные патогенетические механизмы формирова ния АГ у больных ХОБЛ представлены на рисунке 15. Понимание роли вышеуказанных механизмов разви тия АГ у больных ХОБЛ важно при построении прог раммы лечения АГ у данной категории пациентов с учетом особенности АГ.

Рис. 15. Основные патогенетические механизмы формирования ар& териальной гипертонии при ХОБЛ

Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь

Гастроэзофагальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) яв ляется патологией, частота которой увеличивается

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 95

с возрастом. Недостаточность кардии с диафрагмаль ной грыжей выявляется почти у половины лиц старше 50 лет.

Наиболее типичной симптоматикой являются боли и чувство жжения за грудиной или в подложечной области, изжога, особенно ночью. Приблизительно у по ловины больных ГЭРБ не сопровождается пищеводно желудочными симптомами и выявляется случайно при проведении эзофагогастроскопии. Особенностью дан ной патологии является наличие у больных внепище водных проявлений и прежде всего респираторной симптоматики, которая не всегда ассоциируется с гаст роэзофагальной патологией и является поводом для исключения различных заболеваний легких. Основными респираторными проявлениями ГЭРБ явля ются:

утреннее першение в горле при пробуждении;

чувство сдавления в области яремных вен;

персистирующий кашель;

свистящее дыхание ночью и (или) при пробужде нии;

гипервентиляция;

лярингоспазм;

эпизоды апноэ во сне.

Одним из внепищеводных проявлений недостаточно сти кардии является нарушение бронхиальной про ходимости, что может быть обусловлено, с одной сто роны, рефлекторным бронхоспазмом, а с другой — аспирацией желудочного содержимого. Механичес кая недостаточность продольной мускулатуры пище вода приводит из за рефлекторного нарушения мо торики фарингеальной мускулатуры и верхнего пи щеводного сфинктера к рецидивирующим микроас пирациям. В результате повышается риск развития бронхолегочной инфекции. Нельзя исключить влия ние на тонус пищеводного сфинктера различных ме дикаментов, назначаемых пожилым больным по по воду различных заболеваний (например, верапамил и нитраты у больных сопутствующей ИБС), в том числе и при ХОБЛ (β2 агонисты, антихолинергичес кие препараты, теофиллины, трициклические анти депрессанты).

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 96

В то время как сочетание гастроэзофагального реф люкса с бронхиальной астмой достоверно установле но, клиническое значение ГЭРБ при ХОБЛ однознач но не определено, хотя подобная коморбидность, осо бенно среди лиц пожилого и старческого возраста, мо жет представлять важную клиническую проблему. Ретроспективный анализ большой группы ветеранов свидетельствует о высоком риске заболеваемости ХОБЛ при наличии симптомов рефлюкс эзофагита по сравнению с контрольной группой с отсутствием по добной симптоматики.

По данным специального опросника, позволяющего заподозрить ГЭРБ, среди 100 больных ХОБЛ средне тяжелого и тяжелого течения такие симптомы ГЭРБ, как жжение за грудиной, регургитация, хронический кашель, дисфагия, выявляются гораздо чаще по срав нению с контрольной группой того же возраста. Примечательно, что у четверти больных ХОБЛ и вы раженными симптомами ГЭРБ респираторные симп томы ассоциировались с рефлюксом, в то время как в контрольной группе такая связь отсутствовала. Выра женные симптомы ГЭРБ чаще наблюдались у больных с более значительной бронхиальной обструкцией (ОФВ1 ниже 50 % от должного). Все показатели легоч ной функции были одинаковыми у больных ХОБЛ с наличием симптомов ГЭРБ и без таковых. Больные с ХОБЛ чаще использовали антирефлюксные препа раты. Исследователи полагают, что если ГЭРБ не ухудшает легочную функцию, то выраженная брон хиальная обструкция может усиливать симптоматику ГЭРБ, что требует соответствующей терапевтической коррекции.

Патогенетические механизмы бронхиальной обструк ции при наличии ГЭРБ у больных ХОБЛ и бронхи альной астмой, по видимому, различны, поскольку воздействие соляной кислоты на дистальный отдел пищевода не вызывает бронхоспазм у больных ХОБЛ в отличие от пациентов с бронхиальной аст мой.

На рисунке 16 представлены возможные патогенети ческие связи между бронхиальной обструкцией и тонусом пищеводных сфинктеров с клиническими последствиями, имеющими определенное клиничес кое значение у пожилых пациентов с ХОБЛ.

Нарушения глотания и аспирация у больных хронической обструктивной болезнью легких

Глотание является сложным физиологическим про цессом, включающим четыре последовательные фазы

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 98

(подготовительную оральную, оральную волюнтари стскую, глоточную, пищеводную) с участием более 30 мышц. Для попадания пищи в пищевод и защиты дыхательных путей необходима определенная про должительность и координированное участие всех мышц.

У больных ХОБЛ вследствие гиперинфляции отмеча ется низкое расположение гортани в покое и недоста точный подъем гортани при глотании, что потенциаль но предрасполагает к аспирации. По данным видео флуороскопического метода, максимальный подъем гортани во время глотания у больных ХОБЛ значи тельно меньше, чем у больных контрольной группы, причем больные ХОБЛ чаще, чем исследуемые конт рольной группы, осуществляют спонтанные защитные глотательные маневры, предупреждающие аспира цию. Гиперинфляция легких и недостаточная гортан ная элевация могут оказывать влияние на фаринго эзофагальные анатомические структуры у больных ХОБЛ.

Более высокая частота дисфагий отмечена у боль ных ХОБЛ по сравнению с контрольной группой. Специальные методы выявления нарушений глотания (провокационный глотательный тест и простой прово кационный глотательный тест) позволили выявить эти нарушения у 16 % больных ХОБЛ и делают возмож ным выявление больных, предрасположенных к аспи рации.

У здоровых молодых добровольцев в покое имеет мес то сцепленность подсознательного глотания с экспи раторной фазой дыхания. При обострениях ХОБЛ и у лиц пожилого возраста нарушается сцепленность фаз глотания и экспираторной фазы дыхания. У пожилых больных ХОБЛ риск орофарингеальной дисфункции возрастает, что является дополнительным фактором аспирации при ХОБЛ. Эпизоды микроаспирации мо гут предрасполагать к бронхоконстрикции и/или по паданию микроорганизмов в верхние дыхательные пути.

Золотым стандартом выявления аспирации является флуороскопический метод, с помощью которого у 84 % больных ХОБЛ умеренного и тяжелого течения была выявлена выраженная дисфагия (в контрольной груп пе — у 11 %). У 5 из 17 больных с выраженной крико

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 99

фарингеальной дисфункцией (29 %) выявлен гастро эзофагальный рефлюкс. Последний может приводить к укорочению пищевода, в связи с чем верхний пище водный сфинктер располагается в грудной полости, что может нарушать мышечное сокращение и влиять на время быстрой фарингеальной фазы. У больных, подвергнутых крикофарингеальной миотомии, отме чалось улучшение глотания и ослабление или исчез новение симптомов обострения ХОБЛ.

Хроническая обструктивная болезнь легких и остеопороз

По современным представлениям, остеопороз (ОП) ха рактеризуется снижением костной массы, нарушени ем костной микроархитектоники и повышенным рис ком переломов, что и определяет медико социальное значание данной патологии. Различают первичный (постменопаузальный и сенильный) и вторичный ОП, возникающий на фоне ряда заболеваний и лечения не которыми медикаментами. Среди вторичных ОП в ка честве одной из его причин фигурируют различные заболевания легких, в том числе и ХОБЛ.

Эпидемиология

Если принять во внимание эпидемиологические дан ные о частоте ОП и ХОБЛ, то выявляется очевидная тенденция к увеличению частоты заболеваемости с возрастом. Поэтому, казалось бы, можно говорить о ес тественной «возрастной коморбидности» ХОБЛ и ОП. Этот фактор не вызывает сомнений, однако имеющи еся по данной проблеме исследования свидетель ствуют, что в развитии ОП у больных ХОБЛ может иметь значение целый ряд других причин, одни из которых не вызывают сомнений, а другие требуют уточнения.

По видимому, одной из первых работ, посвященных изучению возможной связи ОП с хроническими легоч ными заболеваниями, было исследование у больных

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 100

хроническим бронхитом минеральной плотности кос ти (МПК), оказавшейся ниже по сравнению с конт рольной группой, сопоставимой по возрасту. В более поздних исследованиях установлена высокая частота остеопений и ОП у больных ХОБЛ, достигающая 60 %, причем по мере прогрессирования ХОБЛ ОП выяв лялся чаще.

Высокая частота ОП установлена у больных с терми нальной стадией различных хронических легочных заболеваний, в том числе и ХОБЛ, являющихся кан дидатами для трансплантации легких. МПК позвоноч ника и бедра в сопоставимых возрастных группах бы ла снижена как до трансплантации, так и после нее. Основными предикторами низкой МПК оказались ин декс массы тела и доза получаемых больными глюко кортикоидов (ГК). В данном исследовании (а в даль нейшем и в более поздних) было обращено внимание на более низкие показатели МПК, а также на повы шенный риск вертебральных переломов у больных ХОБЛ, леченных ГК внутрь. Эти результаты дали ос нование приписывать ГК основную роль в развитии ОП у больных ХОБЛ.

Между тем последующие исследования не подтверж дали приоритетной роли ГК в развитии ОП при ХОБЛ, поскольку снижение показателей МПК выявлялось у больных ХОБЛ независимо от назначения ГК, хотя последние снижали МПК в большей степени.

Косвенным признаком ОП у больных ХОБЛ является частота вертебральных и других переломов. В одном из исследований, в которых изучалась связь перело мов позвонков с лечением ГК, установлено, что у 117 больных ХОБЛ, никогда не получавших ГК, у 70 больных, леченных ингаляционными ГК, и у 125, получавших ГК внутрь, частота переломов одного или более позвонков составляла 48,7, 57,1 и 63,3 % соответ ственно. У больных, леченных системными ГК, чаще отмечались множественные переломы. В другом ис следовании переломы позвонков регистрировались у 12,4 % больных ХОБЛ с умеренно выраженными функциональными нарушениями (ОФВ1 77 % к долж ному), не получавших ГК. Среди пациентов с заболе ваниями легких (главным образом ХОБЛ с ОФВ1 ниже 80 % от должного), никогда не получавших ГК, ОП (показатели МПК позвоночника и бедра по Т крите