5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Ведение пожилого больного ХОБЛ

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 151

пациентов может оказывать влияние продолжитель ность лечения, предпочтительнее короткие курсы АТ. Многие современные АП, в частности респираторные фторхинолоны, макролиды нового поколения (азитро мицин, кларитромицин с замедленной формой высво бождения), позволяют назначать их в течение 5— 7 дней. Показано, что 5 дневные курсы левофлоксаци на оказались так же эффективны, как и применение препарата в течение 7 дней. В рандомизированном двойном слепом сравнительном исследовании эффек тивности 5 и 7 дневного курсов перорального приема левофлоксацина у пациентов с обострением ХБ пока зано, что прием левофлоксацина (500 мг/сут) в течение 5 дней дает сходный клинический и бактериологичес кий эффекты по сравнению с 7 дневным курсом (в той же дозе), вне зависимости от возраста пациента, час тоты обострений, наличия хронических обструктив ных болезней легких и сопутствующей патологии сер дечно сосудистой системы.

Безопасность АП. Одним из требований к назначаемо му антибиотику среди прочих является отсутствие клинически значимых токсических эффектов, что приобретает особое значение у больных пожилого и старческого возраста, обремененных сопутствующи ми, нередко множественными заболеваниями. У ста риков чаще регистрируются нефротоксическое и ототоксическое действие аминогликозидов, нефроток сический эффект высоких доз цефалоспоринов. При на рушении функции почек возможно проявление ото токсического действия эритромицина. При лечении триметопримом/сульфаметоксазолом наблюдается более высокий риск нейтропении. Целесообразно уменьшение дозы антибиотиков у больных с выражен ным снижением массы тела, особенно у женщин. При назначении антибиотиков, экскретируемых через поч ки, необходима коррекция дозы с учетом клиренса креатинина, который снижается с возрастом после 30 лет ежегодно на 1 мл/мин. Следует с осторож ностью назначать пожилым или по возможности избе гать аминогликозидов, амфотерицина В, ванкомицина. На фоне применения цефалоспориновых атибиотиков могут развиваться флебиты, анемии с наличием ауто антител на эритроцитах, повышение активности пече ночных ферментов.

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 152

Обеспечение безопасности АТ может достигаться строгим учетом конкретной клинической ситуации, функционального состояния почек, печени, фарма кодинамических и фармакокинетических свойств препарата, а также коррекцией назначаемой дозы ан тибиотика, тщательного клинического и лабораторно го контроля за лечением. В гериатрической практике важное значение приобретает своевременное выявле ние нежелательных побочных эффектов, что может быть достигнуто с помощью тщательного наблюдения за больными, осведомленностью о возможных неже лательных реакциях самих пациентов, их родствен ников и персонала, осуществляющего наблюдение и уход.

Среди имеющихся в распоряжении врача современ ных АП требованиям безопасного антибиотика отве чают респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин), лишенные нежелательных свойств, отмеченных у других фторхинолонов. Безопасность левофлоксацина подтверждена при лечении более 1 500 000 больных.

Макролиды эффективны у большинства больных ХОБЛ, несмотря на регистрируемую к ним резисте нтность S. pneumoniae и низкую природную чувстви тельность H. influenzae. Высказывается предположе ние, что данный эффект может быть частично обус ловлен противовоспалительной активностью макро лидов, а также другими «неантибактериальными» эффектами макролидов, к которым относятся:

угнетение секреции провоспалительных цитокинов;

уменьшение степени эозинофильного воспаления;

уменьшение интенсивности оксидативного стресса;

угнетение хемотаксиса нейтрофилов в очаг вос паления;

снижение бронхиальной гиперреактивности;

увеличение мукоцилиарного транспорта;

уменьшение секреции слизи.

Среди макролидов используются главным образом азит ромицин и кларитромицин, с которыми сравниваются АП других классов. По данным рандомизированного сравнительного исследования эффективности клари тромицина и амоксициллина/клавулановой кислоты при лечении обострения ХБ, клиническое излечение у больных, леченных кларитромицином и амоксицилли

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 153

ном/клавулановой кислой, отмечено у 85 и 87 % соот ветственно, а бактериологическая эффективность заре гистрирована у 92 % и 89 % больных соответственно. Дозы кларитромицина (таблетки с медленным высво бождением препарата) и амоксицилина/клавулановой кислоты составляли 500 мг однократно в сутки в течение 7 дней и 875 мг дважды в сутки в течение 10 дней соотве тственно. Желудочно кишечные симптомы возникали реже у больных, получавших 7 дневный курс кларитро мицина.

Новые (респираторные) фторхинолоны. В многочис ленных исследованиях сравнительной эффективности АП многообещающими оказались респираторные фтор хинолоны (моксифлоксацин, левофлоксацин, гати флоксацин, гемифлоксацин), обладающие улучшенной фармакокинетикой, широким спектром активности, включающим основные этиологически значимые мик роорганизмы при инфекционных обострениях ХБ, низ ким уровнем резистентности к ним микроорганизмов. Из респираторных фторхинолонов в нашей стране за регистрированы моксифлоксацин, левофлоксацин, спарфлоксацин. Респираторные фторхинолоны в лече нии инфекционных обострений ХОБЛ имеют следу ющие преимущества:

активность против наиболее значимых инфекци онных возбудителей обострения ХОБЛ;

активность против резистентных штаммов (ре зистентные пневмококки, β лактамазы, продуци рующая H. influenzae);

наличие оральных форм лекарственных препа ратов;

удобный режим дозирования;

минимальное взаимодействие с другими медика ментами;

безопасность и отсутствие выраженных побоч ных эффектов.

Оценка эффективности антибактериальной терапии обострений ХОБЛ. С позиции значения микробной эрадикации при АТ оценка эффективности назначен ного АП должна основываться не столько на купиро вании клинических симптомов обострения, сколько на обеспечении длительного безрецидивного периода и качества достигнутой ремиссии. Такой подход пред ставляется важным для клинициста, поскольку оценка

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 154

эффективности назначенного АП, а следовательно, и рекомендации относительно дальнейшего его при менения в соответствующих ситуациях определя ются главным образом отдаленными результатами

(рис. 26).

Недавно проведенное исследование сравнительной эффективности моксифлоксацина и стандартных АП (амоксициллин, цефуроксим) при обострении ХБ (MOSAIC исследование) максимально соответствова ло современным требованиям оценки эффективности АП. В исследовании MOSAIC показано, что 5 дневный курс лечения моксифлоксацином способствовал более быстрому наступлению ремиссии и более эффектив ной эрадикации по сравнению с 7 дневным курсом стандартной терапии. Преимущества моксифлокса цина были выявлены у больных с различными небла гоприятными прогностическими факторами (число предшествовавших обострений в предыдущий год, возраст больных, наличие и выраженность бронхи альной обструкции, длительность заболевания, нали чие сопутствующей легочной и сердечной патологии). Интервалы между очередным обострением заболева ния были значительно больше в группе больных, леченных моксифлоксацином. Дизайн MOSAIC ис следования, использованные критерии оценки эффек тивности с учетом различных факторов, влияющих на результаты лечения, длительный период наблюдения за больными позволяют считать полученные резуль таты наиболее достоверными.

На рисунке 27 представлен алгоритм ведения больных ХОБЛ в зависимости от фазы заболевания (обострение, ремиссия), с учетом характера обострения (инфекцион ное или неинфекционное), тяжести обострения и оправ данности назначения того или иного АП.

Причины неэффективности АП. Приблизительно 10—20 % больных не отвечают на АП, что требует вы явления причин неэффективности и методов коррек ции АТ. Среди основных причин плохого ответа боль ных на АТ необходимо назвать:

выбор неадекватного АП;

наличие резистентных штаммов основных возбу дителей;

наличие новых штаммов основных возбудителей;

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 157

наличие более редких возбудителей;

некомплайентность больных;

частые обострения за предыдущий год (более 4 обострений);

тяжелая сопутствующая патология.

Ошибка в выборе первоначального АП может быть связана с недоучетом, с одной стороны, спектра наибо лее вероятных в данной ситуации возбудителей, а с другой — антимикробной активности, фармакокине тики назначенного препарата. Для антибактериальной терапии обострений ХОБЛ нецелесообразно назначе ние следующих препаратов:

ко тримоксазол — высокий уровень микробной резистентности, частота побочных эффектов;

тетрациклины — высокий уровень антибиотико резистентности;

аминогликозиды (гентамицин) — неактивность против S. pneumoniae, слабое проникновение в легочную ткань, нефро и оттотоксичность;

цефалоспорины 1 го поколения (цефазолин, це факлор);

пероральные цефалоспорины 3 го поколения;

старые фторхинолоны (ципрофлоксацин) — сла бая антипневмококковая активность.

Полученные данные о выделении у больных ХБ/ХОБЛ штаммов S. pneumoniae, H. influenzae и M. catharralis с

новым фенотипом и предположение об этиологической роли в развитии обострения именно таких штаммов указанных микроорганизмов позволяют сделать вывод, что неэффективность АТ, по крайней мере у части боль ных, может быть обусловлена появлением новых штам мов (new strain). Однако эти данные требуют подтверж дения и пока не могут служить основанием для измене ния стратегии тактики АТ у больных ХОБЛ. Причиной неэффективности АТ может быть небактериальная ин фекция: накапливается все больше данных о возмож ной этиологической роли респираторных вирусов в раз витии ХБ/ХОБЛ.

При отсутствии эффекта от АТ следует иметь в виду некомплайентность больных, обусловленную различ ными причинами (побочные эффекты, неудобный ре жим дозирования и др.).

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 158

Интенсивная терапия больных с обострением хронической обструктивной болезни легких

Обязательным компонентом лечения тяжелых обост рений ХОБЛ считается кислородотерапия (КТ), цель которой — коррекция гипоксемии. Доставка кислоро да в дыхательные пути может осуществляться с по мощью носовых канюль (содержание кислорода во вдыхаемой смеси 25—40 % при потоке 5 л/мин), прос той лицевой маски (содержание кислорода 35—55 % при потоке 6—10 л/мин) и маски Вентури (обеспечи вает точную доставку заданной концентрации кисло рода). Если нельзя обеспечить кислородом вышеука занными способами, возможна транстрахеальная ка тетеризация. КТ показана больным с показателями РаО2 менее 60 мм рт.ст. и при SаО2 ниже 90 %. Дли тельность КТ для разрешения дыхательной недоста точности составляет не менее 3—4 недель. Необходи мо учитывать, что на фоне КТ может происходить увеличение напряжения углекислоты в крови (РаСО2) (утрата гипоксической стимуляции, нарастание вен тиляционно перфузионного дисбаланса). В связи с этим при проведении КТ кроме мониторирования по казателей SаО2 (возможно, с помощью пульсоксимет рии) и РаО2 целесообразно исследовать РаСО2 и рН. В случаях повышения РаСО2 (более 10 мм рт.ст.) и снижения рН (более чем на 0,1) показаны респира торная поддержка в виде неинвазивной вентиляции с положительным давлением или искусственная венти ляция легких. Неинвазивная вентиляция улучшает газы крови, снижает внутрибольничную смертность и рекомендована экспертами GOLD (уровень доказа тельности А).

Ведение больного хронической обструктивной болезнью легких при стабилизации процесса

Тактика ведения пожилых больных ХОБЛ при ста бильном состоянии вне обострения определяется ос новной целью — улучшение качества жизни, кото

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 159

рое может быть достигнуто прежде всего при сохра нении функциональной активности, обеспечении са мообслуживания пациента, улучшения его психосо циальной адаптации (общение с друзьями и родствен никами, выполнение элементарных бытовых и гиги енических навыков, сотрудничество с медперсона лом и т.д.).

Медикаментозная терапия

Бронхолитические препараты (антихолинергические препараты, β2 агонисты короткого и длительного действия, теофиллины) остаются основной базисной терапией больных ХОБЛ в фазе стабилизации про цесса.

β2-агонисты короткого действия назначаются боль ным ХОБЛ по потребности. В плацебоконтролируемых исследованиях доказано их влияние на показатели ОФВ1, пиковой скорости выдоха и выраженность симптомов заболевания, однако эти препараты суще ственно не влияют на выраженность кашля и отделе ние мокроты. Эффект β2 агонистов короткого действия при ХОБЛ наступает позже, чем при бронхиальной астме.

β2-агонисты длительного действия показаны, соглас но рекомендациям экспертов GOLD, всем больным ХОБЛ с умеренным, тяжелым и крайне тяжелым тече нием заболевания. Эти препараты обладают уникаль ными свойствами, что оправдывает их назначение, несмотря на их меньший эффект по сравнению с брон хиальной астмой. Такими фармакологическими свой ствами пролонгированных β2 агонистов являются:

высокая селективность в отношении β2 рецеп торов;

стабилизация мембраны тучных клеток;

снижение проницаемости капилляров;

снижение синтеза лейкотриенов;

улучшение мукоцилиарного клиренса.

Доказано, что пролонгированные β2 агонисты улуч шают показатели ОФВ1, ослабляют выраженность симптомов ХОБЛ, повышают переносимость физичес

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 160

ких нагрузок, уменьшают частоту обострений заболе вания.

Среди β2 агонистов пролонгированного действия ос новные позиции в фармакотерапии больных ХОБЛ за нимают салметерол и формотерол (Форадил). Каждый из них имеет свои особенности, учет которых важен при выборе препарата, тактике лечения и рекоменда циях больным. Так, салметерол оказывает медленный бронхорасширяющий эффект, и поэтому применяется не по потребности, а только в качестве базисной тера пии. В отличие от салметерола, формотерол (Форадил) при продолжительности эффекта в течение 12 часов характеризуется быстрым началом действия, что позволяет использовать его и для купирования острых симптомов бронхиальной обструкции. В то же время базисная терапия формотеролом (Форадил) не оказы вает антагонистического действия по отношению к ко роткодействующим β2 агонистам и позволяет исполь зовать их по потребностям. Действие формотерола (Форадил) развивается у больных ХОБЛ менее чем за 5 минут и наступает быстрее, чем при использовании ипратропия бромида (Атровент). Субъективное ощу щение больных после ингаляции формотерола (Фора дил) корреспондируется с объективными данными улучшения бронхиальной проходимости.

Поскольку основной целью базисной терапии боль ных ХОБЛ является улучшение качества жизни, то эффективность β2 агонистов длительного действия и их преимущество перед другими препаратами долж ны оцениваться именно с позиций влияния на этот показатель. Так, формотерол (Форадил) не только способствовал более выраженному уменьшению симп томов ХОБЛ, но и значительно улучшал качество жизни пациентов по сравнению с ипратропия броми дом (Атровент). Вместе с тем данные двойных слепых рандомизированных многоцентровых исследований свидетельствуют о более выраженном эффекте ком бинированного применения β2 агонистов длительного действия и ипратропия бромида (Атровент) в качест ве базисной терапии по сравнению с назначением этих препаратов в виде монотерапии (уровень дока зательности А). В то же время при лечении обостре ний ХОБЛ такая комбинация не имеет преимуществ. Формотерол (Форадил) оказался более эффективным по сравнению с пролонгированными теофиллинами