5 курс / Пульмонология и фтизиатрия / Ведение пожилого больного ХОБЛ

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 191

Рекомендации по ведению больных хронической обструктивной болезнью легких с наличием гастроэзофагальной рефлюксной болезни

Наличие сопутствующей ГЭРБ может быть одной из причин обострений ХОБЛ, плохого ответа больных на терапию и ухудшает качество жизни пациентов в свя зи с поддерживанием респираторной симптоматики. Поэтому контроль данной сопутствующей патологии является важным компонентом ведения больных ХОБЛ. Рекомендации ведения больных ХОБЛ с сопутству ющей ГЭРБ могут быть сведены к следующим:

общие рекомендации (режим приема пищи, поло жение в постели и др.);

отказ от курения (усиливает рефлюкс);

тренировочные глотательные движения;

медикаментозная терапия ГЭРБ;

контроль терапии сопутствующей патологии;

лапароскопические антирефлюксные операции.

Общие рекомендации для больных ХОБЛ с сопутству ющей ГЭРБ должны быть основаны на уменьшении времени контакта кислого желудочного содержимого со слизистой пищевода. Такие респираторные проявле ния ГЭРБ, как кашель, могут значительно уменьшать ся при поднятии изголовья кровати, соблюдении диеты и снижении массы тела. Последний прием пищи дол жен быть не менее чем за два часа до отхода ко сну. Спать следует на кровати с изголовьем, приподнятым на 10 см. Диета больных должна исключать продукты, стимулирующие образование кислоты или снижающие давление нижнего пищеводного сфинктера. Больным рекомендуется диета с большим содержанием белка и ограничением жиров до 45 г в сутки. Поскольку у куря щих наблюдается более выраженный гастроэзофагаль ный рефлюкс, отказ от курения следует считать обяза тельной установкой для больных ХОБЛ с сопутствую щей ГЭРБ.

В качестве медикаментозной терапии ГЭРБ, с клини ческой манифестацией или протекающей бессимптом но, показано назначение прокинетиков (метоклопрамид, домперидон, цизаприд) и антитсекреторных препаратов (ранитидин, омепразол). Ранитидин назначается по 150 мг два раза в сутки не менее 2—3 месяцев. Однако

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 192

эффект от прокинетиков и Н2 блокаторов может наб людаться не у всех больных. Более эффективно приме нение ингибиторов протоновой помпы (омепразол 20 мг, лансопрозол 30 мг, рабепразол 10 мг) 1—2 раза в сутки. Длительность применения указанных препаратов не менее 3 месяцев после купирования пищеводных и рес пираторных симптомов. При рецидивах показаны пов торные курсы.

Необходим тщательный контроль за медикаментозной терапией ХОБЛ и сопутствующей патологии, посколь ку назначаемые различные лекарственные препараты (нитраты, блокаторы кальциевых каналов, теофилли ны, трициклические антидепрессанты) могут в свою очередь усиливать недостаточность кардии.

В случаях неэффективности медикаментозной тера пии может обсуждаться вопрос о хирургическом лече нии (открытая или лапароскопическая фундопласти ка), особенно у больных с признаками аспирации. Лапароскопические операции безопасны и могут про водиться в специализированных центрах. Показано, что фундопластика у больных ГЭРБ и грыжей пище водного отверстия достоверно уменьшает частоту и вы раженность респираторной симптоматики (кашель, эпизоды экспираторного диспноэ), увеличивает тонус нижнего пищеводного сфинктера, нормализует пока затели рН метрии, устраняет аспирацию.

Лечение и профилактика остеопороза у больных хронической обструктивной болезнью легких

Контроль внелегочной патологии у больных ХОБЛ яв ляется существенным компонентом ведения данной категории пациентов. В отношении ОП такая позиция лечащего врача приобретает особое значение с учетом риска переломов позвоночника и шейки бедра, кото рые существенно ухудшают не только функцию лег ких, но и качество жизни этих пациентов.

Ведение больных ХОБЛ в сочетании с ОП включает:

контроль ХОБЛ в фазе обострений и ремиссий (бронхолитики, муколитики, антибиотики, ГК, вак цины, реабилитация, кинезотерапия, образова тельные программы и др.);

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 193

контроль сопутствующей патологии;

физическая активность;

борьба с алиментарной недостаточностью;

антиостеопоротические препараты.

Исследования по применению антиостеопоротических препаратов при ХОБЛ касаются главным образом больных, получающих ГК, являющиеся доказанным фактором риска ОП.

Витамин D и препараты кальция. Полученные дан ные о наличии дефицита витамина D у больных ХОБЛ являются основанием к назначению этим пациентам витамина D. Особое значение имеют при этом актив ные метаболиты витамина D (альфакальцидол и каль цитриол), нормализующие абсорбцию и баланс каль ция, снижающие секрецию ПТГ наряду со стимуляци ей костеобразования. Для больных, получающих сис темные ГК, целесообразно назначение препаратов кальция (1000—1500 мг элементарного кальция в сут ки) с учетом снижения кишечной абсорбции кальция и повышения его экскреции с мочой. В серии рандоми зированных исследований показана эффективность комбинированного применения препаратов витами на D и кальция для профилактики ОП у больных, дли тельно принимающих системные ГК. При этом реко мендуется контроль уровня кальция в крови и моче.

Заместительная гормональная терапия. Дефицит тес тостерона у мужчин с ХОБЛ, усугубляющийся на фоне лечения системными ГК, является одним из факторов развития ОП у данной категории пациентов. Назначе ние тестостерона в комбинации с 1000 мг кальция боль ным бронхиальной астмой, принимающим системные ГК, по некоторым данным, способствует увеличению МПК поясничного отдела позвоночника на 5 % при сни жении МПК на 0,1 % в контрольной группе через 2 года лечения. С учетом снижения мышечной массы у боль ных ХОБЛ и катаболического эффекта ГК назначение тестостерона может иметь еще и дополнительные пока зания для увеличения мышечной массы и снижения жи ровой ткани. Назначение в течение года заместительной гормональной терапии (ЗГТ) женщинам в постменопау зе, получавшим системные ГК по поводу бронхиальной астмы, способствовало увеличению МПК поясничных позвонков на 4,1 %, в то время как в группе больных, не получавших ЗГТ, отмечалось дальнейшее снижение по казателей МПК на 3,4 %.

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 194

Кальцитонин. Одним из эффективных антиостеопоро тических препаратов, угнетающих костную резорбцию и стимулирующих костеобразование, является каль цитонин лосося, превышающий активность кальцито нина человека в 20—40 раз и способствующий минера лизации кости без снижения уровня кальция в крови. По данным ВОЗ, синтетический кальцитонин лосося (Миакальцик) снижает на 55 % частоту вертебральных переломов и на 66 % — переломов шейки бедра и костей предплечья. В двух исследованиях эффективности кальцитонина (Миакальцик) у женщин в постменопаузе на протяжении 5 летнего срока выявлено, что кальци тонин лосося (Миакальцик) уменьшает риск возникно вения переломов позвонков, причем улучшение каче ства кости наблюдается в большей степени, чем увели чение показателей МПК. Данные о влиянии кальцито нина (Миакальцик) на частоту переломов у больных ХОБЛ, леченных ГК, в настоящее время отсутствуют.

Важным свойством кальцитонина (Миакальцик) явля ется его выраженный и стойкий анальгетический эф фект, что дает препарату дополнительные преимуще ства для больных ОП с болевым синдромом. Устране ние болей при остеопоротических переломах у боль ных ХОБЛ позволяет избегать ряда осложнений, обусловленных болями (длительная иммобилизация, гиповентиляция, нарушение экспекторации, дополни тельного назначения анальгетических препаратов, в том числе и НПВП, к которым у некоторых больных может быть повышенная чувствительность. Миакаль цик может назначаться парентерально (внутримы шечные инъекции) и интраназально (назальный аэро золь). При интраназальном применении кальцитонина (Миакальцик) у больных бронхиальной астмой, дли тельно получавших преднизолон внутрь в суточной дозе 10 мг, наблюдался прирост МПК позвоночника на 2,8 % в течение 2 лет, в то время как среди больных, ле ченных только препаратами кальция, МПК снижалась за этот срок на 7,8 %. В открытом плацебоконтролиру емом исследовании у больных бронхиальной астмой установлено, что в группе больных, леченных кальци тонином (Миакальцик), средний прирост МПК пояс ничного отдела позвоночника составил 2,7, в то время как в группе больных, получавших плацебо, показате ли МПК снижались на 2,8 (в обеих группах дополни тельно назначался кальций в суточной дозе 1000 мг).

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 195

Бисфосфонаты. Немногочисленные исследования по священы изучению эффективности лечения ОП бисфос фонатами больных различными заболеваниями легких. Бисфосфонаты повышают МПК у больных бронхиаль ной астмой, леченных оральными ГК. В одном из неко нтролируемых исследований выявлено, что цикличес кие инфузии памидроната на протяжении года увели чивают МПК поясничного отдела позвоночника на 3,4 % у больных бронхиальной астмой, леченных оральными ГК (средняя суточная доза преднизолона 14 мг).

В другом открытом исследовании сравнительной эф фективности этидроната и препаратов кальция в ле чении ОП, индуцированного лечением ГК по поводу различных заболеваний легких, выявлено увеличение МПК позвоночника на 3,8 % через год после инфузий этидроната по сравнению с падением показателей МПК на 3,6 % у больных, получавших препараты кальция. Положительная динамика МПК наблюда лась под влиянием препаратов кальция или комбини рованного лечения препаратами кальция и этидрона том у больных бронхиальной астмой, леченных высо кими дозами ингаляционных ГК (2 мг беклометазона или будесонида). Через 18 месяцев лечения МПК уве личивалась на 2—3 % (с одинаковой эффективностью при лечении препаратами кальция и при комбиниро ванной терапии), в то время как у больных, не полу чавших никакой антиостеопоротической терапии, ре гистрировалось падение показателей МПК на 1 %.

Фториды относятся к антиостеопоротическим препа ратам, стимулирующим процессы костеобразования, которые нарушаются при лечении ГК. В открытом рандомизированном исследовании применение одного из фторидов (монофторфосфата) на протяжении 2 лет в сочетании с препаратом кальция у больных ХОБЛ, леченных ГК, способствовало увеличению показате лей МПК на 4 % по сравнению с 1,8 % в группе боль ных, получавших только кальций. Однако повышение МПК на фоне лечения фторидами не сопровождается достоверным снижением частоты костных переломов.

Клинические рекомендации по ведению больных ХОБЛ

сналичием ОП или факторов риска ОП:

контроль ХОБЛ, дыхательной недостаточности, ре абилитационные программы;

отказ от курения;

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 196

поощрение физической активности больных, увеличение длительности инсоляции;

коррекция алиментарной недостаточности;

оценка МПК у больных ХОБЛ с наличием допол нительных факторов риска (низкая масса тела, выраженная дыхательная недостаточность, пе реломы в анамнезе и др.);

оценка МПК перед назначением ГК;

оценка МПК у больных ХОБЛ, получающих сис темные (каждые 6—12 месяцев) и ингаляционные (12—24 месяца) ГК;

назначение витамина Д (400—800 МЕ/сутки)

ипрепаратов кальция (1000—1500 мг/сутки) боль ным ХОБЛ с наличием факторов риска ОП;

ЗГТ у женщин в менопаузе и у мужчин при гипо гонадизме;

назначение кальцитонина (Миакальцик) или бис фосфонатов больным ХОБЛ с верифицирован ным ОП или факторами риска при неэффектив ности ЗГТ;

динамическая оценка МПК на фоне антиостеопо ротической терапии.

Возникающие у больных ОП травматические повреж дения скелета (переломы шейки бедра, позвоночника и др.) влекут за собой длительную иммобилизацию больных и пребывание их в стационаре. В свою оче редь, это является фактором риска ухудшения легоч ной вентиляции у больных ХОБЛ и развития госпи тальных инфекций нижних дыхательных путей. С учетом этого необходимо расширять показания к оперативному лечению переломов с целью более ран ней активизации больных и сокращения сроков их пребывания в стационаре. При консервативном лече нии переломов обязательно проведение кинезотера пии, дыхательной гимнастики. Болевые ограничения экскурсий грудной клетки требуют применения не наркотических анальгетиков, среди которых эффек тивными и безопасными для пожилых является пре парат, содержащий парацетамол и трамадол. С учетом выраженного ОП и риска возникновения повторных переломов лечебная физкультура должна проводить ся с осторожностью, по специальной программе, под готовленными методистами. Пища больных должна содержать достаточное количество кальция (сыр, мо лочные продукты).

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 197

Рекомендации по коррекции мышечной массы у больных хронической обструктивной болезнью легких

Ведение каждого пожилого больного ХОБЛ с потерей массы тела («легочная кахексия») должно строиться с позиций не только назначения медикаментозной тера пии, но и соответствующих диетических рекоменда ций и создания мотивации у больного для реализации этих рекомендаций. С этих позиций целесообразна разработка различных методов нутритивной под держки и физических упражнений с целью улучше ния качества жизни у данной категории пациентов.

Общие диетические рекомендации для больных ХОБЛ со сниженной массой тела:

предпочтительность энергетически богатой пищи;

увеличение количества приемов пищи;

высокобелковая и высокоуглеводная диета для больных тяжелыми формами ХОБЛ;

прием пищевых добавок для приостановления или предупреждения потери веса;

образовательные программы для больных;

создание мотивации у больных.

Социальная и семейная ориентация больных ХОБЛ на смену диетического режима с целью наращивания веса может входить в противоречие с общеприняты ми установками и рекомендациями употребления низкокалорийной пищи и редкого ее приема с целью предупреждения сердечно сосудистых заболеваний и ожирения. Поэтому при сочетании ХОБЛ и ИБС не обходимо учитывать не только все факторы риска сердечно сосудистых осложнений, но и те позитив ные эффекты, которые могут быть достигнуты у больных ХОБЛ при обеспечении им соответству ющей нутритивной поддержки. Важное значение при этом имеет создание у больных мотивации для кор рекции диетического режима, преодоления негативиз ма и страха, нередко возникающего усиления одыш ки во время приема пищи. Особое значение и боль шую эффективность нутритивная поддержка у боль ных ХОБЛ может иметь при ранней диагностике в целях предупреждения потери веса, поскольку при тяжелой «легочной кахексии» эффективность нутри

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 198

тивной поддержки для коррекции массы тела и вос становления функциональных способностей легких ограничена.

Нутритивная поддержка является одним из важных компонентов ведения больных ХОБЛ. По данным неко торых эпидемиологических исследований, диетичес кие рекомендации в виде большого потребления фрук тов и рыбы снижают риск заболеваемости ХОБЛ. Однако нет доказательств, позволяющих дать соответ ствующие диетические рекомендации с целью первич ной профилактики ХОБЛ.

Имеются доказательства, что потеря веса независимо от тяжести ХОБЛ оказывает влияние на толерантность к физической нагрузке и смертность больных. Современ ные стратегии нутритивной поддержки при ХОБЛ фоку сируются на лечении клинически стабильных больных среднетяжелого и тяжелого течения ХОБЛ со сниженным весом. Нутритивная поддержка является существен ным компонентом реабилитационных программ ведения пожилых больных ХОБЛ, способствующим не только приросту веса, но и улучшению функциональных пока зателей легких. Однако подобная тактика является при емлемой лишь для определенной группы больных и не редко трудноосуществима. Особое внимание должно уделяться вопросам раннего выявления, предупрежде ния и лечения потери массы тела у больных ХОБЛ.

С целью восстановления или увеличения мышечной массы у больных ХОБЛ могут быть рекомендованы анаболические стероиды. Имеется положительный опыт применения препаратов этой группы, в частно сти тестостерона и других анаболических стероидов.

У 29 больных со среднетяжелой и тяжелой ХОБЛ на фоне лечения тестостероном (еженедельно внутри мышечно 250 мг в течение 26 недель) отмечалось уве личение безжировой и уменьшение жировой массы тела по сравнению с плацебо. На фоне лечения тесто стероном отмечалось улучшение эректильной функ ции и качества сексуальной жизни. Улучшения функ ции легких не отмечалось. При назначении больным ХОБЛ с показателями ОФВ1 ниже 50 % от должного и с дефицитом массы тела анаболического стероида ок сандролона внутрь в суточной дозе 10 мг на протяже нии 4 месяцев отмечен достоверный прирост массы тела по сравнению с исходной. Однако назначение

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 199

анаболических стероидов требует учета различной «старческой» патологии, в частности риска развития злокачественных опухолей предстательной железы и других локализаций. Поэтому перед назначением этих препаратов следует обязательно исключить он копатологию.

Рекомендации по ведению больных хронической обструктивной болезнью легких в сочетании с депрессией и когнитивными расстройствами

Ведение и лечение пожилых больных с депрессивны ми расстройствами находятся в компетенции психи атра. Больные с тяжелыми проявлениями депрессии подлежат стационарному лечению. При умеренно вы раженной депрессии лечение нередко осуществляется в условиях дневного стационара или амбулаторно. При легких проявлениях депрессии возможно прове дение лечения в общесоматических учреждениях (больница, поликлиника). Назначение антидепрессив ной терапии и динамическое наблюдение осуществля ются психиатром, при этом необходимым являются сотрудничество с врачом интернистом и его полная осведомленность о проводимом лечении. Целесообраз но сочетанное применение лекарственного лечения и психотерапии (роль последней возрастает по мере уменьшения выраженности депрессии и в ремиссии). Процесс МТ депрессий, особенно у больных с сомати ческой патологией, в частности ХОБЛ, представляет собой сложное маневрирование между учетом клини ческих показаний и стремлением избежать вероятных побочных действий и осложнений, риск которых, как известно, увеличивается у больных пожилого и стар ческого возраста. Наиболее общими правилами явля ются: принцип монотерапии, использование в два три раза меньших доз препаратов, чем это предусмотрено для больных молодого и зрелого возраста, начало лече ния с минимальных доз, медленный темп наращивания дозы, обязательный учет соматических противопока заний. Так, например, наличие глаукомы, доброкачест венной гиперплазии предстательной железы, наруше ния ритма сердца исключают применение трицикли

02_Rak_of_old_people_4.qxd 01.12.2005 19:25 Page 200

ческих антидепрессантов. Кроме того, выраженные хо линолитические эффекты последних способствуют усилению когнитивной дисфункции, поэтому примене ние этих препаратов в старческом возрасте нежела тельно. Требует осторожности назначение антидеп рессантов с выраженными стимулирующими свой ствами из за риска усиления тревожных проявлений.

Оптимальными для лечения депрессий позднего воз раста являются антидепрессанты сбалансированного действия с высоким тимолептическим потенциалом и одновременно с анксиолитическими свойствами. Кли нически оправдано назначение таких современных антидепрессантов, как миртазапин, миансерин, мап ротилин, тианептин. В этом ряду находится и пароксе тин. Преимущество последнего заключается не только в избирательности действия, значительно меньшем риске побочных эффектов и симптомах интоксикации при передозировке, но также в более удобном для по жилых людей однократном приеме в течение суток и возможности обходиться без дополнительного приема транквилизаторов.

Существенно важным является учет совместимости антидепрессанта с базисной терапией соматическими средствами. Нередко целесообразно сочетание тера пии антидепрессантами с ноотропными средствами и антиоксидантами в целях улучшения переносимо сти психотропных препаратов.

В ряде случаев выраженность одышки у больных ХОБЛ может быть уменьшена при назначении некоторых психотропных препаратов, особенно если удается вы явить психогенный компонент одышки, например при наличии на фоне ХОБЛ признаков гипервентиляцион ного синдрома, а также различных депрессивных и тревожных расстройств, нередко встречающихся у пожилых больных и усугубляющих одышку легочного происхождения. С этой целью могут быть использова ны трициклические антидепрессанты (амитриптилин и его аналоги), ингибиторы обратного захвата серото нина (тианептин), препараты бензодиазепинового ряда (бромдигидрохлорфенилбензодиазепин), которые сле дует применять только внутрь и не использовать дли тельно. Не следует назначать бензодиазепины с дли тельным периодом полужизни (диазепам, хлордиазе поксид), а также препараты с длительно действующими