4 курс / Общая токсикология (доп.) / НАРКОЛОГИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА

торые могут перейти во вредную привычку, а иногда в болезненное пристрастие.

Азартные игры основаны на случайности выигрыша и проигрыша. Крайним выражением азартной игры является исключение возможности влиять на случайность, какими-то бы то ни было техническими приемами. Это делает успех или неуспех равновероятным между равноправными участниками. Многие игроки считают выполнение договора по результату такого жребия делом личной чести. Между тем, многие участники игры предпочитают более предсказуемые методы достижения целей, основанного на изощренно составленных правилах игры, где можно рассчитывать на корректировку жребия с помощью особой техники игры. Например, человек, имеющий опыт игры, приобретает преимущество над менее искушенными участниками, а хозяин казино имеет математически достоверное преимущество перед посетителями своего заведения с помощью теории вероятности. Кажется, что игрок знает об этом, практика доказывает это ему, но ничего не помогает. Становится ясно, что с какого-то момента игрок впадает в состояние беспомощности, пытаясь обмануть обманщика по правилам, которым сам не доверяет. Причем, зная о статистическом обмане, он, как ни странно, машинообразно действует по программе, заданной ему другими людьми. Оказываясь неспособным себе помочь, такой человек, несомненно, нуждается в помощи.

Увлеченность азартными играми, когда приходится сталкиваться с бессмысленностью поступков человека, ставит вопрос об их связи с медицинскими причинами, но безупречного ответа пока нет. Если в случае с наркотиками мы видим объяснение этому в поражении головного мозга токсическим веществом, лишающим психику способности критично, разумно поступать, даже когда больной понимает вред, наносимый приемом наркотика, то при игровой зависимости не удается обнаружить поражений головного мозга.

В защите от возможности вовлечения в азартные игры, которые способны сформировать болезненную зависимость, нуждается всё население. Поэтому детям следует прививать полезные и безопасные виды провождения времени, а взрослым помогать в борьбе с необоснованным распространением азартных игр.

Патологическая склонность к азартным играм137

Распространенность расстройства в индустриально развитых странах составляет предположительно 2–3% населения, и хотя лица разного пола равномерно участвуют в азартных играх, среди больных преобладают лица мужского пола. Расстройство достоверно чаще, чем в населении,

189

встречается у отцов больных мужского пола и матерей больных женского пола. Также достоверно чаще встречается алкоголизм у родителей больных обоего пола. Больные женского пола достоверно чаще имеют пьющего супруга.

Обязательным условием возникновения расстройства является ситуативная доступность азартных игр для подростка.

Характерной чертой является постоянный оптимизм относительно ожидаемого выигрыша и невозможность извлечь уроки из цепи прошлых проигрышей. Остановиться при проигрыше всегда еще труднее, чем при выигрыше. Мотивация к азартному поведению, помимо собственно денег, которые время от времени могут выигрываться, поведенчески всегда подкрепляется субэйфорическим ощущением, испытываемым между ставкой и исходом игры. Очень важно, что деньги играют здесь подчиненную роль – неудержимый игрок будет продолжать игру вне зависимости от размеров и длительности проигрыша.

Вовлеченность в азартные игры повышается в периоды социального стресса; возникающие вследствие этого проблемы замыкают порочный круг, углубляя погруженность в азарт. Снижается значимость таких важных физиологических стимулов, как сон, пища и секс. Сознавая патологичность своего поведения, больные стараются скрыть от окружающих интенсивность вовлеченности в игру.

Начало расстройства приходится на подростковый возраст у мужчин и вторую половину жизни у женщин. В инициальной стадии типичен относительно крупный выигрыш, формирующий последующую зависимость от влечения. Затем начинается вторая стадия, когда постепенно весь уклад жизни структурируется вокруг игры с прогрессирующим снижением как социального приспособления, так и психологических навыков в игре (появление нерасчетливых ходов, неоправданного риска). Последнее является главной причиной дезадаптации, поскольку в отличие от общепринятого мнения патологические игроки в принципе обладают весьма высоким техническим мастерством в игре. В течение 10–15 лет может наступить третья стадия полной декомпенсации, сопровождающаяся полной финансовой несостоятельностью и криминальным поведением.

Резкое прекращение игры, например, при госпитализации, может вызвать выраженные соматизированные тревожно-депрессивные синдромы. Больные редко сами обращаются к психиатру, в этом обычно проявляют инициативу окружающие. Приведём примеры:

Наблюдение № 040804.

19 лет. Тяга к игре появляется следующим образом: «Появляется мысль выиграть больше денег, предвкушение выигрыша, одновременно может быть

190

понимание, что играть не надо. Если зашёл в игровой зал и начал играть, то где-то внутри головы появляется интерес, в виде какого-то приятного ощущения. В теле возникает ощущение, похожее как бы на подъем настроения, – появляется сердцебиение, как будто радуется сердце, на лице появляется улыбка, которую видел на мониторе, откуда-то из нижней части живота чуть ниже пупка появляется ощущение приятной, теплой волны, поднимающейся вверх и сразу охватывающей всё тело. Во время волны появляется по всему телу, по коже ощущение – как бы мурашки побежали, чувствуется, что даже волосики на коже встают. Эта волна как взрыв, продолжается секунду. Таких волн бывает не больше двух и появляются они в самом начале, когда заходишь играть. Эта волна с ощущениями продолжается секунду. В дальнейшем интенсивность повышенного настроения не колеблется, сохраняется на одном уровне. После того, как начал играть и само по себе появилось это ощущение, дальше игра продолжается как бы автоматически. Если зайти в зал и не начинать играть, то это ощущение не возникает. То, что волосики поднимаются и улыбка появляется, видел у себя сам».

Наблюдение № 031224.

30 лет. В 1993 году случайно поиграл в электронный покер. Во время первой игры несколько раз выигрывал и проигрывал. Игра закончилась незначительным выигрышем, так как на тот момент не все еще в игре понималось. Потом играл ежедневно каждый вечер в компании, максимальные выигрыши были в 100 баксов. Нуждался в деньгах и использовал это как заработок, хотя и не гарантированный. Всегда стремился работать там, где можно иметь дополнительных доход, так как за фиксированный заработок, даже в 40.000 рублей (примерно 1200 баксов), работать бы не стал. Овладел техникой игры, это стало приносить результаты. Так узнал, что на новом автомате можно играть, так как там какие-то особые «процентовки». Но, в конце концов, проиграл машину, наделал долгов.

Через полгода игры заметил, что игра превратилась в проблему – если есть деньги, то тянет их увеличить, хотя знает, что проиграет. Старался не посещать игровые заведения. Хватало решения на 1–2 месяца. Так, в течение 10 лет все деньги, которые оказываются у него, он проводил через игру. Проигрыши приводили его в критическое материальное состояние, нужно было откуда-то брать деньги. Часто проигрыши от безысходности «заливал алкоголем», но похмелья не было. Заметил, что если выпивал спиртное, то игра становилась очень азартной и обязательно проигрывался. Обратился к врачу и не пил два года совсем. Но продолжал играть, проигрывал все деньги, после чего бывало по неделе пропадал из дома. Было стыдно. Думал о самоубийстве.

191

В 1995 году обращался к врачу в ВМА из-за проблем проигрыша, но быстро нашел денежную работу и прекратил лечение, решив, что сам в себе разберется. В 2002 году пошёл в церковь, там с ним была проведена беседа и дано задание задуматься. Искал причину своей проблемы и решил, что виновата жена, так как позволяет ему играть. (PS. – На дополнительный вопрос отвечает, что жена не может ни в чем ему противоречить, так как он ей этого не позволяет.)

Влечение к игре описывает следующим образом: «Возникает подсознательная мысль об игре, даже если нет денег. Одновременно появляется предвкушение выигрыша и понимание, что не надо играть. В это же время чувствуется как бы чувство бодрости, свободы, независимости, подъем как перед сбором на рыбалку или перед знакомством с девушкой, учащается сердцебиение, появляется тревога. Испытывает какое-то неопределенное, но приятное ощущение, которое не имеет локализации и похоже как бы на сдавливание. По интенсивности ощущение сдавленности держится на одном уровне, не меняясь.

Если не играть, то ощущения приятного сдавливания быстро исчезают. Если начать играть, то приятное ощущение тоже отлетает полностью, но после этого игра идет как бы автоматически. Заметил, что если начать с этим ощущением играть в рулетку, то ощущение не приводит к автоматизации своих действий, но тянет играть в любимую игру. Если начать играть, но не в денежную игру, то ощущение этого приятного сдавливания не исчезнет».

Наблюдение № 021116.

35 лет. В 22 года в Туле пришел для развлечения играть на автоматах. Игра понравилась сразу, был интерес в выигрыше. Затем заходил, бывало, сам, порой с приятелями. Но выигрывал редко, чаще проигрывал. Но особое чувство уже появилось. Потом прекратил играть.

В25 лет, живя уже в СПб, заходил в игровой зал, но сначала не играл. Затем стал играть. Обычно брал 10 жетонов в американский покер. Вскоре заметил, что трудно стало себя удержать от больших трат на игру. Потом не мог себя остановить в игре и стал ежедневно проигрывать. Чтобы собирать деньги на игру, стал обманывать дома и на работе, хотя старался заставить себя не трогать чужие деньги. В 29 лет дал себе слово не играть.

Не играл два года. Всё было хорошо. Раздал долги, сделал покупки машин.

В31 год, проходя мимо игрового зала, почувствовал желание поиграть. Перед этим моментом играть не собирался, был трезвый. Поиграл,

192

а затем не мог остановиться. Играл два года. За эти два года были мысли, что надо отказаться от игры, вспоминал неприятности, связанные с игрой, долгами и тем, как хорошо было, пока не играл, но шел играть снова и снова. В 33 года прекратил игру. Стала налаживаться жизнь. Примерно через год проходил мимо игрового учреждения – возникла мысль, что можно немного поиграть, что прошло много времени и теперь он себя сможет контролировать. Зашел, поиграл и ушёл. Ничего особенного во время этой игры не почувствовал. Но на следующий день появилось чувство желания игры.

Описывает это чувство следующим образом: «Появлялось какое-то неопределенное, но в целом как бы неприятное ощущение, похожее на ожидание. Это ощущение локализовалось как бы в голове и как бы вытесняло все мысли, как закрывало взгляд. Это ощущение по своей интенсивности колебалось, чувствовал то его постепенное усиление, то постепенное ослабление. Вначале появлялось только во время игры, порой, когда заходил в зал. Но потом начинало появляться само по себе. Если появлялось такое чувство во время игры, то игра проходила уже как бы автоматически, безостановочно».

Играл около года, выигрывал и проигрывал. Но, как обычно, суммарно проигрывал больше. 22 февраля 2002 года приснилось, что выиграл деньги. Пошел в игровой зал, выиграл и забрал приснившуюся сумму. Ушел из зала, раздал долги и дал слово, что не будет играть. Полгода не играл. Но чувство влечения к игре продолжал испытывать. Вместе с этим чувством возникла мысль, что прошло достаточно времени, поэтому можно попробовать немного поиграть и больше не играть. Пошел и поиграл. Но после этого на следующий день появилось такое же ощущение. Снова пошел играть. Через 2 месяца уже настолько не мог удерживаться от крупной игры, что опять появились большие проигрыши. Из-за этого в сопровождении жены пошел к врачу.

Наблюдение № 030317.

33 года. На автомате впервые сыграл в октябре 2002 года. Хорошо помнит эту игру. В это время в его частном заведении арендаторы поставили автоматы. В первые несколько игр ничего особенного не почувствовал, кроме общего интереса. Недели через три после начала игры получился выигрыш, так как натолкнулся в одном из автоматов на алгоритм его работы. Выиграл 4 тысячи и почувствовал интерес уже в следующем виде: во время игры появлялось общее приятное ощущение, которое локализовалось как бы в голове, похожее на чувство как бы приятной легкости. Появившись, это ощущение по интенсивности не менялось и никуда не пере-

193

мещалось. В начале декабря 2002 года заметил, что отказ от игры стал для него проблемой. Появилось желание бросить игру, затем эта мысль окрепла еще больше. Решил, что надо убрать игровые автоматы и потребовал это от арендаторов. Они были вынуждены убрать, и убрали автоматы из его заведения.

Но заметил, что если зарабатывал больше, чем запланировано и таким образом появлялись свободные деньги, то возникало желание поиграть. Эта тяга к игре ощущалась в виде непонятного, но как бы неприятного, тягостного чувства, которое локализовалось как бы в голове и как бы в ногах – в пятках. Ощущалось, что в этих местах как бы тянет и как бы притягивает, подобно тому, как это бывает с магнитами, которые притягиваются или отталкиваются. Это ощущение одновременно возникало в голове и ногах, протекая в них синхронно. Ощущение притягивания и отталкивания взаимодействовало как бы снаружи.

Если не начинать игру, то это ощущение само по себе исчезало. Не начинать игру помогало какое-либо отвлечение, исходящее со стороны, но сам принять такое решение не мог. Если начать игру, то это непонятное, как бы неприятное ощущение исчезало, но игра уже продолжалась как бы автоматически. Хотя автоматов не было в его учреждении, стал ходить в другое. Проигрывал.

Скрывал от жены не только проигрыши, но и то, что он играет на автоматах. В марте 2003 года по совету матери обратился к врачу.

Типичными проявлениями социальной дезадаптации игроков являются: финансовая несостоятельность, долги, правонарушения, мотивированные необходимостью достать деньги для игры или расплатиться с долгами, конфликты с супружеским партнером, снижение профессиональной продуктивности. Среди незаконных средств добывания денег преобладают ненасильственные (аферы, хищения). Наиболее тяжелыми последствиями являются увязание в криминальной среде и суицидное поведение.

Как обычно бывает в психиатрии, когда неизвестна причина, то её ищут в особенностях личности. Такая тенденция имеется и по отношению к азартным играм: «Характерен внешний рисунок поведения: больные выглядят самоуверенными, независимыми, энергичными, несколько грубоватыми и широко тратят деньги, в особенности в периоды стресса, при наличии очевидных тревожно-депрессивных проявлений. Они не пытаются как-то организовать бюджет, копить, экономить деньги, предпочитая вначале занимать их, а затем доставать незаконным образом».138 Не исключено, что как при наркомании не удалось установить предопределенную

194

«наркоманическую либо алкогольную» личность, так, вероятно, это не удастся сделать и при азартных играх. Встреченные нами больные не выглядели самоуверенными, более того, они рассказывали о своих сомнениях. Примеры показывают, что некоторые умели организовывать бюджет, успешно пополнять его. Делали долги, тратили чужие деньги они уже в разгар обострения, когда ими двигало болезненно сильное побуждение к игре. Игроки не выделялись явной «грубоватостью». Можно сделать вывод, что невозможно предсказать, у кого именно появится игровая зависимость.

Следовательно, со стороны индивидуума самым надёжным способом предупреждения игровой зависимости является отказ от азартных игр, по крайней мере, тех, в которых используются специальные технические приемы в пользу хозяина игр, общество должно помочь в этом индивидууму путем ограничения возможности хозяина данных игр активно искать новых участников.

ОСНОВНЫЕ ПОДХОДЫ К НАРКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ

Способы предупреждения наркологических заболеваний многообразны. Обычно авторы работ по профилактике считают необходимым использовать не один, даже самый хороший способ, а использовать комплекс мер. Развивая эту мысль, можно говорить, что надо использовать все меры предупредительной работы одновременно, создавать координационные центры для повышения общей эффективности, постоянно налаживать уже применяющиеся меры профилактики.

Попытки найти один универсальный подход тоже приводят к выделению в этом подходе различных направлений работы. Например, если одурманивающее вещество понимать как «универсальный компенсатор нереализованных потребностей», то для формирования у человека разумных потребностей и для стимуляции у него высших потребностей, предлагается использовать различные методы социальной политики.139 Принципы данной политики предлагают классифицировать следующим образом: принцип гуманности (учет интересов и прав человека с приоритетом мо- рально-нравственных и социально-психологических факторов над экономической заинтересованностью), принцип научности (научное управление процессами формирования личности), принцип социальной активности (опора на сознательную инициативу трудящихся и на их сочувствие целям профилактики наркологических заболеваний), принцип системности (взаимодействие всех научных и практических направлений профи-

195

лактической работы), принцип раннего предупреждения (примат предупреждения над наказанием, воспитания над перевоспитанием, раннее выявление и устранение негативных предпосылок развития личности), принцип дифференцированности (учет конкретной ситуации и иерархия мер профилактики, с использованием индивидуально подобранных методов воздействия), принцип программно-целевого планирования (достижение конкретных результатов на каждом уровне профилактической работы и отчета по данным результатам), принцип гласности (открытость информации о наркологической ситуации).

Донаучный этап профилактики

Знания имеют свойство необратимости, поэтому знакомство с одурманивающими веществами открыло постоянный источник биологических, психических и социальных проблем. Русская цивилизация тоже знала о существовании одурманивающих средств, но она ставила перед каждым членом обязанность внести свой вклад в решение главной задачи – не отстать от прогресса, так как отставание немедленно наказывалось внешними врагами, длительно обладающими превосходством в живой силе и материальных ресурсах. Производить надо было экстенсивным ли, интенсивным ли путем, но как можно больше, что требовало чрезвычайного напряжения физических и психических сил. Чтобы инструменты работали с максимальной отдачей, были нужны очень умелые руки. Массово воспитывать такие руки и трезвые мозги научилась рядовая русская семья, которой помогало государственное законодательство. Люди не были железными, но сверхнапряжение разряжали не наркотиками, а рациональной системой зрелищных, игровых, ритуальных действий, в которые превращались бытовые, семейные и общественные события (парные, бани, гуляния с играми и соревнованиями, свадьбы, победы, тризны, уже не говоря о религиозных мероприятиях). Были найдены успешные технические решения использования конопли, из которой делали огромное количество пеньки, но не курили её, в кондитерских изделиях применяли маковые зерна, а не делали отвары из головок мака. Так, сознательный выбор цели делал трезвую жизнь и нравственный запрет на приём наркотиков одним из условий решения грандиозных исторических задач силами и средствами, которых сейчас кажется было явно недостаточно для столь разительных успехов, но все сведения об этом сохранила история. Но это не противоречит теории систем,140 утверждающей, что главная, конечная цель (конечный результат действия) является фактором, системообразующим поведение.

196

Общее представление о профилактике

Профилактика (от греч. prophylaktikos – предохранительный) – является системой мер по сохранению и укреплению здоровья, предупреждению болезней и продлению жизни человека. Защита здоровья – суть профилактики. Профилактика не имеет четких границ с отраслями науки и практики, имеющими отношение к здоровью человеку, а с понятием гигиены и санитарии профилактика сливается.

Гигиена (от греч. hygieinos – здоровый)141 – наиболее древняя отрасль медицинских знаний об обеспечении оптимальных условий существования, сохранения здоровья и продления жизни. Научная гигиена развивается со 2-й половины XIX века. Санитария (от лат. sanitas – здоровье)142 – термин, употреблявшийся (до 1960-х годов) для обозначения практических санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий.

Соматическое, психическое и социальное здоровье неразделимы. Поэтому профилактика включает как наиболее общие (например, физическое здоровье, общая гигиена), так и специальные вопросы, в том числе наркологические.

Идеальным методом профилактики вредного влияния токсических веществ является предупреждение контакта с ним. Наиболее важно обеспечение такой безопасности для детей и подростков в силу их нежного возраста (незрелость психическая, физическая, социальных знаний и навыков). Поэтому все угрожающие случаи должны быть вовремя выявлены и приняты предупреждающие меры, чтобы ребенок тайно, случайно или по чьему-то умыслу не начал принимать наркотики на переменах, в местах отдыха (дворе, парке, дискотеках и пр.), дома и пр. Все необходимые материальные и людские ресурсы для этой работы обязано предоставлять национальное государство.

Общее представление о классификации групп профилактики

Единой систематизации мер профилактики не создано. Часто профилактику подразделяют на индивидуальную и социальную. Под индивидуальной профилактикой понимается рациональный режим и гигиеническое (здоровое) поведение отдельного человека в быту и на производстве. Социальная (лат. socialis – общественный) профилактика представляет собой систему государственных, общественных и медицинских мероприятий по охране здоровья коллективов.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует все профилактические мероприятия делить на три типа: первичная, вторичная и третичная профилактика.

197

Первичная профилактика осуществляется среди здоровых лиц преимущественно немедицинскими мероприятиями, координированными в разветвленной сети государственных и общественных институтов. Массовое проведение делает её социальной. Такой принцип наиболее эффективен и рентабелен. Целью является создание условий, способствующих сохранению здоровью и прерывающих пути влияния на человека неблагоприятных факторов, а также повышение устойчивости здорового человека к неблагоприятным факторам.

Вторичная профилактика с помощью массовых медицинских обследований населения специальными методами выявляет специфическое поражение организма на этапе предболезни, когда внешние признаки заболевания ещё не развились. Затем с выявленными пациентами работа и лечение проводится индивидуально. Например, с помощью реакции Пирке и Манту удаётся выявлять инфицированность туберкулёзом на этапе предболезни.

Третичная профилактика направлена на излечение больного, предупреждение перехода заболевания в более тяжелую стадию или в более тяжелое заболевание, на предупреждение обострений болезни, снижение уровня временной нетрудоспособности, инвалидности, смертности. Третичная профилактика осуществляется индивидуально, основными способами ее реализации являются лечение и медико-социальная реабилитация.

Пример эффективной профилактики

Так как распространение наркомании можно сравнить с эпидемией заразной болезни, то для примера кратко коснёмся профилактики малярии.

Причиной болезни является попадание в кровь малярийного возбудителя при укусе комара. Если возбудитель только-только попал в организм и пока не размножился в нем, то признаков болезни ещё нет, это состояние предболезни. Следует безотлагательно применить эффективное лекарство и не позволить предболезни перейти в болезнь. Но побочные эффекты лекарства могут принести вред организму. Чтобы риск лечения был оправдан, необходимо надежным способом обнаружить возбудителя. На самых ранних этапах его попадания в организм это сделать очень сложно. Поэтому главным направлением профилактики малярии стало предупреждение укусов комаров. Но специальные натирания от комаров, защитные сетки и др., обычно громоздки и, главное, не обеспечивают надежной защиты. Максимальный эффект дало предупреждение размножения особого вида комаров, которые распространяют возбудителя малярии. Так основной вопрос профилактики малярии решила не медицина, а энтомология (наука о насекомых), разработав систему мер, подавляющих раз-

198