4 курс / Общая токсикология (доп.) / НАРКОЛОГИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА

Субъективная оценка алкогольной интоксикации

Инструментальный метод определения алкогольного опьянения должен быть подтвержден клиническими, то есть внешними, наблюдениями. В большинство распространенных методов врачебного обследования и в выводы о состоянии опьянения вносится в известной мере субъективизм обследующего, так как клинический диагноз во многом зависит от навыков врача. В практике наблюдается немало случаев, когда два врача приходят к противоположным мнениям.

Лильестранд (Liliestrand)52 с помощью семи врачей клинически обследовал 100 опьяненных. Для низких концентраций алкоголя в крови расхождения были значительными, с повышением концентрации точность диагностики повышалась. Только при концентрации в крови 2,00/00 и выше диагностика у всех врачей становится правильной.

В субклинических случаях при низком содержании алкоголя в организме В.Ф. Львовская53 часто наблюдала несовпадение диагнозов двух врачей при одновременном осмотре одного и того же лица.

Лявес54 провел комплексное обследование 3121 человека и диагноз по клиническим данным не мог установить при концентрации алкоголя 1,0‰ у 26%, при 1,5‰ – у 13%, при 2,0‰ – у 5% и при 2,5‰ – у 2% обследованных.

Т. о., клинический диагноз опьянения устанавливается лишь при относительно высоких концентрациях алкоголя в крови.

Если субъективная оценка признаков опьянения врачом и инструментально регистрируемые проявления опьянения не находятся в строгом соответствии, то самым неточным образом оценивает свое состояние сам опьяненный. Дело в том, что влияние алкоголя сказывается на состоянии организма раньше («идет впереди»), чем возникают субъективные ощущения опьянения и внешние его проявления; особенно резко это наблюдается при низких концентрациях алкоголя в крови. В некоторых случаях после приема небольшого количества алкоголя субъективных ощущений и клинических проявлений может не быть, а влияние будет выражено. Под влиянием алкоголя большинство людей «ощущают облегчение» физической и умственной работы, и здесь имеется чувство «активности», «силы», «воли».

Наиболее постоянным субъективным симптомом, заставляющим думать об опьянении, является головокружение. В связи с нарушением функции вестибулярного аппарата головокружение у опьяненных сильнее в положении лежа, чем в положении стоя. В целом субъективные ощущения опьянения чрезвычайно вариабельны в зависимости от индивидуальных особенностей организма и многочисленных внутренних и внешних при-

59

чин. По данным М.П. Николаева55, при содержании алкоголя в крови 0,5‰ лишь незначительная часть людей ощущает влияние алкоголя, при 1,0‰ его действие ощущает только 20% людей, при 1,7‰ – около 70% и лишь при концентрации алкоголя 2,5‰ его влияние ощущают все люди.

При увеличении концентрации алкоголя в крови он влияет на более грубые и сильные движения; затрудняется ходьба, появляется неустойчивость при стоянии, нарушается координация движений при поворотах, очень заметно нарушается балансирующая способность при закрытых глазах, когда опьянение становится очевидным для простого наблюдателя.

Таким образом, субъективное восприятие опьянения характеризуется ненадежностью, малодостоверностью в отличие от объективных инстру- ментально-экспериментальных методов оценки алкогольной интоксикации. Хотя инструментально-экспериментальные методы исследования зачастую громоздки, но они обладают большей доказательной силой и нацелены на объективное установление истины независимо от наблюдателя.

Пожалуй, наиболее строгим экзаменатором являются реальные условия, требующие максимального психического и физического напряжения, как это бывает, например, в спорте. Так, древние римляне и греки ориентировались на самого строгого и неподкупного экзаменатора, которым являлся враг в бою. Спокойные времена, вероятно, создали более щадящие условия жизни и работы, многие позволили себе менее жесткие требования к необходимости соблюдения трезвости. Но морская промышленность характеризуется тем, что стихия предъявляет самые строгие испытания человека. Поэтому требуется строгая дисциплина, чтобы факт возникновения аварии в результате опьянения становился своеобразным красным бакеном, позволяющим предупреждать опасность, а не поводом для демонстрации удальства, пренебрежения потенциальной опасностью.

Допустимые дозы алкоголя

Опыты, проведенные на людях,56 позволили высказать предположение, что у любого человека можно сформировать алкоголизм, если систематически и достаточно долго ему давать большую дозу спиртных напитков. Существуют попытки определить безопасное количество потребления алкоголя.

Ряд авторов предлагают в качестве универсальной меры так называемую «порцию» абсолютного алкоголя. Часто под 1 «порцией» подразумевают 10 г абсолютного алкоголя, что составляет 12 мл в объемной величине. Некоторые авторы предпочитают «порцией» называть 10 мл абсолютного алкоголя, что в весовой величине составляет примерно 8 г. По данным R. Room57, в США «порция» спиртного «эквивалентна 53 мл водки,

60

140 мл столового вина или 420 мл пива, которые содержат одинаковое количество алкоголя». Этот же автор подчеркивает, что такая грубая эквивалентность содержания алкоголя сама по себе настораживает. Он же делает ссылку на сотрудника Научно-исследовательского наркологического фонда в Онтарио Gilbert, который считает, что нормальная однократная доза социально приемлемых алкогольных напитков при их систематическом употреблении составляет половину указанных выше величин.

Авторы официального определения «нормальной порции» приема алкоголя в литературе не нашли. По наблюдению опытных психиатров систематическое употребление указанных «порций» алкогольных напитков приводит к дрожанию рук, изменению почерка.

Основные особенности болезненного влечения к алкоголю

Первичное влечение проявляется в периоды длительного воздержания больного от алкоголя. Такое влечение относительно легко исчезает, если что-либо неожиданно отвлечет, чем-то удасться заняться или заставить себя перетерпеть. Со стороны люди, хорошо знающие больного алкоголизмом, могут заранее замечать по его поведению наступление болезненного влечения. Но сами больные алкоголизмом часто не замечают у себя внешних проявлений появившегося влечения к спиртному. Часто больные могут рассказать о том, что они почувствовали стрессовую ситуацию. Обычно больные рассказывают, что вдруг появилась мысль о выпивке, одновременно с этой мыслью появилось чувство предвкушения выпивки. Часто вместе с этим возникает понимание, что выпивать не надо. Вот как рассказывают об этом больные:

«Порой появляется мысль о выпивке: “Попить дня два и остановиться”. Эта мысль держится долго, хотя понимаешь, что выпивать не надо. Других дополнительных ощущений не было» (Наблюдение № 30102).

«Появлялись мысли о спиртном, воспоминания о выпивке» (Наблюдение № 261201).

«Вдруг чувствую, что хочется выпить. В это время вдруг появляется мысль о спиртном, предвкушение опьянения. Если не выпить, то эта мысль о выпивке сама может уйти. Если превысить дозу, которая непостоянна и колеблется без четкой закономерности, то тогда алкоголизация продолжается дальше, как бы автоматически» (Наблюдение № 40403c).

«Появлялась мысль о спиртном, о его приобретении. Если в это время не выпивал (отвлекся, чем-то занялся, получил неотложную работу и пр.), то мысль эта сама по себе исчезала. Если выпивал, то алкоголизация продолжалась как бы сама по себе дальше и дальше» (Наблюдение № 30226).

61

Мысленным переживаниям о выпивке, а также предвкушению опьянения часто сопутствуют разнообразные «телесные» ощущения, которые больными описываются метафорически, «как бы». Эти ощущения больных лишь напоминают телесные явления, но не являются ими самими. Например, ощущение «пустоты» лишь похоже на пустоту, это как бы пустота, но больной не чувствует настоящей пустоты в собственном смысле слова. Ощущения появляются сами по себе, непроизвольно, никто из больных не считал их результатом какой-либо реальной причины (например, чувство давления в результате стягивания тесной одеждой). Никто из больных не считал свои чувственные переживания продуктом внешнего или внутреннего воздействия каких-либо сил. Специфичность ощущений характеризовалась тем, что больные связывали их именно с тягой к алкоголю. Многие пациенты сообщали о понимании неуместности алкоголизации, например, из-за ситуации, требующей трезвости, или из-за того, что дали слово не пить. При этом никто не жаловался на тягостность и страх перед исполнением этого желания, хотя переживаемые ощущения самой тяги были не только приятные, но и неприятные. Больные очень редко высказывали удивление по поводу появления у них данных ощущений, относя их к разряду заурядных, обыденных. Необычность переживаний не потрясала сознания больного. До опроса врача пациент, чаще всего, не считал свои переживания заслуживающими внимания. Нам встречались единичные случаи, когда пациент сообщал, как неожиданно сам понял, что очередная встреча с друзьями явилась побуждением к выпивке, но спиртное не было приготовлено, ситуация становилась натянутой, внутренне ощущалось, что чего-то не хватает, и он подумал, что, вероятно, стал алкоголиком. При тщательном опросе можно обнаружить, что влечение к алкоголю часто сопровождалось своеобразными, очень индивидуальными переживаниями. Ощущения могли быть локализованными, но могли не иметь какой бы то ни было локализации. Классификация их по органам чувств, по нашим наблюдениям, малопригодна для поиска клинического смыслового содержания. Поэтому лучше привести несколько примеров, описывающих ощущения тяги к опьянению:

«В голове возникала поисковая мысль, найти, приобрести спиртное, появлялось чувство предвкушения опьянения, а также понимание, что выпивать не следует. Одновременно с этим во рту на языке появлялось неопределенное, в целом приятное ощущение как бы вкуса или привкуса того алкогольного напитка, который нравится. Ощущение вкуса локализовалось в области корня языка» (Наблюдение № 281201).

«Бывало, что тяги нет, но решаешь запить, чтобы избавиться от надоедающих мыслей и от появившегося состояния, когда становилось как бы

62

не по себе. Ощущение какое-то очень плохое на душе, в голове и в груди, как будто я что-то не успел, как на автобус опоздал, и в последний момент он уехал. Это можно назвать внутренним недовольством. Раньше это ощущалось лишь как злость, а с 30 лет стал чувствовать как внутреннее недовольство. Это ощущение похоже на то, что как будто что-то выкачали изнутри, скорее всего из груди. По интенсивности это ощущение не изменяется, остается одинаковым, а в голове злость. Бывало достаточно сильное желание поругаться или кого-то сильно “довести”, обидеть – и это чувство исчезало. Бывало, помогало, если меня выслушает человек, которому я доверяю, но злость в голове, в таком случае, все равно оставалась. Если шёл на рыбалку, то эти ощущения исчезали. Если выпить, даже немного, то ощущение тяги к алкоголю и злость исчезали. Но тогда дальнейшая выпивка продолжалась как бы автоматически, хотя все понимал. Порой выпивал небольшое количество и не срывался в запой. Но порой, после ка- кой-то пороговой дозы алкоголизация продолжалась как бы автоматически. Причем пороговая доза – величина непостоянная» (Наблюдение № 90502).

«Появлялась мысль о выпивке, предвкушение процесса выпивки. Одновременно ощущалось какое-то неопределенное, не имеющее локализации, как бы приятное состояние. Если появлялось такое ощущение, то всегда выпивал, если не сразу, то через некоторое время. Когда выпьешь, это ощущение увеличивалось еще больше, а потом алкоголизация протекала как бы автоматически» (Наблюдение № 41002).

«Появлялась мысль о выпивке, ее предвкушение, одновременно с этим возникало понимание о неприятных последствиях от пьянства. Вместе с этой мыслью о спиртном где-то в голове, в самом мозгу возникало как бы приятное ощущение, похожее как бы на чувство лёгкости. По интенсивности это ощущение колебалось, оставаясь в одном месте. Если в это время не выпить, то это неопределенное ощущение исчезало. Если выпить даже немного, то тяга становилась больше и больше. Иногда после небольшой дозы выпитого спиртного дальнейшей алкоголизации не возникало. После преодоления этой порции спиртного (назвать дозу больной не смог) наступал этап как бы автоматической алкоголизации. Все понимаешь, знаешь, а пьешь как автомат» (Наблюдение № 30321).

«Тяга появлялась к пиву, особенно, когда видел его рекламу. Если не выпивал несколько дней, то обычно к вечеру, когда видел, что народ веселится, в голове появлялось какое-то неопределенное, но в целом как бы неприятное ощущение, похожее на напряженность. Это ощущение нарастало, распространялось из головы в область желудка и по всему телу до кончиков пальцев. Данное ощущение напряженности переживалось то

63

как сдавливание, то как бы распирание. Причем, это ощущалось одновременно в разных частях тела. Одновременно с такими ощущениями появлялась мысль о выпивке. Тогда же возникало предвкушение опьянения. Когда шел к ларьку, то напряжение усиливалось и усиливалось. На голодный желудок данное ощущение увеличивалось. Если поешь, то ощущение тяги уменьшалось. На полный желудок совсем не хотелось пить. Если не выпивал, то это ощущение оставалось, пока не отвлечешься, тогда это ощущение постепенно пропадало. Если выпивал, даже немного, то это ощущение исчезало, но выпивка продолжалась дальше и дальше, как бы автоматически. Это у всех моих родственников так. Сейчас тоже чувствую напряжение во всем теле» (Наблюдение № 190303).

«Тяга к алкоголю особенно легко возникала в пьющей компании. Становился как робот, как программа в голове включалась. Если не выпивал, то эта “программа” затухала. Мысль о выпивке могла исчезнуть сама по себе, а затем могла повторяться снова и снова, но с ней можно было бороться и победить, если еще не выпил. Если выпил, то хотелось пить еще и ещё» (Наблюдение 250203).

«Раньше ощущение тяги к алкоголю появлялось в области грудины. Где-то за средней третью грудины ощущалось как бы давление, как бы тяжесть, как бы пустота. В целом это ощущение было неприятным. По интенсивности данное ощущение могло изменяться, колебалось, становясь, то сильнее, то чуть слабее. Вместе с этим ощущением за грудиной, в горле появлялось чувство комка, который как бы давил шею. Если не выпивала, то ощущение как бы тяжести, как бы пустоты усиливалось, но затем, через некоторое время, неожиданно для себя ощущала, что это ощущение исчезало. Иногда могла при этом рыдать. Когда исчезало это неприятное ощущение, то чувствовала общую слабость. Если же в это время выпивала, даже немного, то данные ощущения сразу исчезали. Однако выпивка продолжалась дальше как бы автоматически. После лечения у вас данные ощущения тяги к алкоголю перестали появляться. Вела трезвый образ жизни. Затем был срыв. Нескольких дней выпивала, затем прекратила пить. Вскоре заметила, что чувство тяги вновь возвратилось, хотя в несколько измененном виде. Вначале стала появляться мысль о выпивке, предвкушение того, что буду чувствовать во время приема спиртного. Вместе с этим возникало ощущение замедленности времени, то есть, как будто рабочий день необычно долго тянется, чувство, что скорее бы он окончился, чтобы выпить. Если не выпивала, то эта мысль все равно оставалась и даже становилась интенсивнее. Если же выпивала, даже немного, то это ощущение (мысль о спиртном, ощущение изменения времени, чувство предвкушения) исчезало, но выпивка продолжалась как бы сама

64

по себе, как бы автоматически. Заметила, что если выпивала не более одного стакана вина, то ощущение тяги исчезало, но запой мог порой не начаться. Если выпивала более одного стакана вина, то всегда начинался запой» (Наблюдение № 110203).

«Если давал слово жене, то месяц мог не пить. Если не выпивал месяц, то появлялось ощущение, как будто чего-то не хватало, это ощущение ка- кой-то нехватки было как бы неприятно. По интенсивности ощущение тяги к алкоголю колебалось то усиливаясь, то уменьшаясь. Это ощущение не имело локализации. Бывало и мысли нет пить, а на работе вдруг появляется выпивка. После этого находил причину для создания стресса: поругаешься с кем-то, с милицией можешь создать проблемы по работе (хотя обычно с милицией договариваюсь). После подобного стресса на следующий день, уже с утра, появлялась мысль о выпивке. До вечера мог не выпивать, но ощущал предвкушение выпивки. Предвкушал, как буду сидеть, выпивать, захмелею и в таком состоянии буду придумать планы по улучшению работы своего заведения, что и где переставлю, закуплю, организую. Мне так кажется, что при охмелении голова начинает лучше работать, планы лучше составляются, легче думается. Когда, несмотря на тягу к алкоголю, не выпивал, то это, как бы неприятное чувство какой-то непонятной нехватки, само по себе исчезало. Порой, мог хорошо поесть, и тогда ощущение тяги к алкоголю значительно уменьшалось. Если выпивал, то эти ощущения исчезали. Если выпивал водки, то хотелось пить спиртное ещё и ещё, предела уже не было, пил до потери работоспособности. Если начинал выпивать с пива, то за сутки выпивал по 5–7 литров. При этом мог работать, но не мог удерживаться от постоянного добавления, так выпивая 5–7 литров пива за день. Но если к пиву добавлялась водка, то вскоре напивался и терял способность продолжать работу» (Наблюдение № 310103).

Вторичное влечение, в отличие от первичного влечения, проявляется вместе с приемом одурманивающего вещества. В этих случаях больной в трезвом состоянии может не ощущать описанной выше тяги к опьянению. Больной говорит, что пока он не выпил, вроде и тяги к спиртному нет. Но если выпьет, например, случайно, или решив поддержать компанию, или перепутав безалкогольный напиток с алкогольным, то чувствует, что остановиться уже не может, хочется еще и еще добавить. Подобно этому возникает вторичное влечение и с приемом наркотиков. Когда больной длительно не принимал наркотики, тяга к ним могла исчезнуть. Но стоило принять один раз, как обычно возникает желание принять наркотик еще. Порой вторичное влечение не возникает от относительно небольшой до-

65

зы опьяняющего вещества. Нередко больной решает, что теперь сможет ограничить себя такой «безопасной» дозой и никогда не переходить через неё. Однако, после нескольких интоксикаций наступает развернутая картина болезненного влечения.

«Если не выпиваешь месяца два, появляется навязчивая мысль о выпивке, при этом, если есть деньги, то чувствуешь себя радостно. Мысли о спиртном начинают ворошиться за месяц, за неделю до нового запоя. Возникают воспоминания о выпивках. Появляются размышления, что срок воздержания от алкоголя окончился и можно выпить. Бывает, что зайдешь к кому-нибудь, там нальют стопку. После 2–3 стопок хочется еще и ещё выпить, пока “не вырубишься”» (Наблюдение 150203а).

«При сильном волнении по поводу гибели товарища не знал, как успокоиться. Настроение было подавленным. Выпил на поминках в кругу друзей. Потом стал понемногу выпивать, а через некоторое время почувствовал тягу к алкоголю. Выпив даже немного, не мог остановиться» (Наблюдение 30303).

Третичным влечением называют болезненное влечение к опохмелению, которое облегчает синдром отмены, то есть похмельное состояние. Если больной опохмелится или примет небольшую дозу наркотика, то улучшается общее самочувствие, однако тяга к алкоголю или наркотику еще больше усиливается. Нередко больные говорят: «Опохмеление обычно заканчивается пьянкой». Вот что рассказывает больной: «Наутро после выпивки всегда есть тяга к алкоголю. Ощущение, что чего-то не хватает, руки трясутся, дрожь в теле, ощущаешь себя как в напряжении. Выпьешь немного, и все неприятные ощущения проходят. Но потом хочется выпить еще и еще. Так выпиваешь день, а утром опять опохмеляешься» (Наблюдение 10203).

НАРКОМАНИЯ

«Слишком часто мы считаем само собой разумеющееся, что члены нашего общества, политики, члены различных организаций, включая сотрудников правоохранительных органов, стремятся предотвратить употребление наркотиков. Однако это не всегда так. В ряде европейских стран в настоящее время дискуссия ведется не столько о том, как предотвратить потребление наркотиков (обезопасить человека и общество от незаконного оборота наркотиков – Л.Н.), сколько о том, как уменьшить наносимый ими вред, или о том, как регулировать степень риска, связанного с употреблением наркотиков, и о том, как декриминализировать или легализовать употребление ряда наркотиков. Уже на ранней стадии подобных

66

Маковое поле с крестьянами. Как измерить совесть?

Культурное маковое поле отцов и детей.

Опий может быть получен и из диких сортов мака, однако такой опий будет иметь низкое содержание наркотически активных алкалоидов (морфина, кодеина, тебаина)

Опий (опий-сырец) – свернувшийся сок опийного или масличного мака, содержащий наркотически активные алкалоиды опия (морфин, кодеин, тебаин).

Жаргонные названия: карахан, опиюха, химханка, черное, черняшка, Блэк Саббат.

Опий-сырец получают путем надрезания коробочек растения мака и сбора выделившегося из них млечного сока. Сок собирают либо путем его соскабливания с коробочек мака, либо путем пропитки им тканей.

За каждым килограммом опия-сырца стоит трудолюбие, настойчивость, терпение и безнравственность

67

ша – Л.Н.). В этом состоит различие наибольшей важности. Стирание грани между этими двумя концепциями приводит к тому, что действия, нацеленные всего лишь на уменьшение вреда, преподносятся как средство, якобы предотвращающее использование наркотиков».58

Краткое представление о нравственном запрете

На злоупотребление наркотическими средствами уже в древних сообществах, в том числе и в первобытных, накладывался нравственный запрет.

Человеку приходится жить в более сложном мире, чем животные, которые природой приспособлены к своей среде обитания. Известно, что пристанищем человека является им же социально сконструированная реальность, дающая в общественной системе разделения труда подходящее место, которое кормит, поит, дает независимость и уверенность в завтрашнем дне. Нравственность тесно связанна с опытом и эмоциями, поэтому играет важную роль в организации социальных связей. Нравственные запреты вытекают из огромного, но нерасчлененного (синкретичного) социального опыта, рождаемого тесным общением членов общества, коллективной работой, обязательной бескорыстной взаимопомощью, состраданием, коллективным удовлетворением потребностей в отдыхе, развлечениях и т. д.

Оперировать с нерасчлененным опытом позволяют эмоции, так как они в условиях недостаточной информации оценивают ситуацию либо положительно, либо отрицательно, тем самым осуществляя функцию познания у каждого человека. Непосредственно отражая пристрастное переживание смысла явлений, эмоции вызывают субъективные реакции без предварительного создания образа предмета, на который реагируют. В процессе эволюции эмоции явились механизмом, позволяющим определять биологическую значимость состояний организма и внешних воздействий, относя их или в группу потенциально полезных, «хороших» явлений, или в группу потенциально вредных, «плохих». Благодаря этому уже ребенок знает что такое хорошо и что такое плохо.

Совпадение положительной эмоции с положительным социальным опытом несет в себе и положительную социальную функцию, приносящую пользу обществу. В условиях, когда нет искусственных информационных шумовых помех, эмоциональное познание может успешно различать и решать задачи, которые порой кажется немыслимым решить, даже обладая

68