Определение целей и задач реабилитации. Стандарты оказания лечебно-реабилитационной помощи различным контингентам наркологических больных

По формулировке ВОЗ, под реабилитацией понимается комплекс государственных, правовых, социально-экономических, медицинских, педагогических, психологических и иных меропри- ятий, направленных на возвращение больных к социально актив- ной полноценной жизни. Реабилитация в наркологии – это сложная система комплексного воздействия, направленная на возможно более полное восстановление физического, психическо- го и духовного здоровья зависимого больного, его личностного и социального статуса, способности полноценно функционировать в обществе без употребления психоактивных веществ [1, 3, 8]. Для наркологических больных главное значение имеет устранение нарушений социального поведения, являющихся основным препятствием на пути возвращения пациентов к нормальному существованию в обществе. Описаны мероприятия, проводимые на разных этапах реабилитации, которые учитывают изменяю- щиеся клинические параметры наркологического заболевания и другие факторы [6, 11].

В отношении больных наркоманией разработаны четкие стандарты реабилитации (протоколы “Реабилитация боль- ных наркоманией”, утвержденные приказом Минздрава

№500 от 22.10.2003). Для лиц с алкогольной зависимостью по- добные документы пока отсутствуют.

В 2001 г. авторским коллективом в составе Ю.В. Валентика, Н.В. Вострокнутова, А.А. Гериша, Т.Н. Дудко, Л.А. Котельниковой по заказу Министерства образования РФ были разработаны “Концептуальные основы реабилитации несовершенно- летних, злоупотребляющих психоактивными вещества- ми”. О.Б. Белых (2009) в диссертационной работе, посвященной изучению методов управления социальной реабилитацией несовершеннолетних с отклоняющимся поведением, показала, что наиболее эффективными формами являются волонтерское движение, тьюторская служба, домашние группы воспитанников и отметила недопустимость административно-карательного под- хода в реабилитации.

Ю.В. Валентик (2001), много занимавшийся налаживанием международных связей и внедрением современных зарубежных реабилитационных технологий в отечественную систему оказа-

ния наркологической помощи, считал, что подход к реабилита- ции больных наркоманиями и алкоголизмом должен быть четко дифференцированным и комплексным. Выделяя медицинское, психологическое, педагогическое и социальное направление, он подчеркивал: “реабилитация может проходить как поэтапно, с использованием всех организационных форм реабилитаци- онного процесса, так и ограничиваться некоторыми из них и даже какой-либо одной. Динамика движения наркозависимого между различными по форме организации реабилитационными структурами зависит от особенностей психолого-социального статуса, сроков наркотизации и других индивидуальных осо- бенностей, влияющих на ход реабилитации, а также от реаль- ных возможностей и задач, решаемых той или иной службой”. Организационные формы реабилитационного процесса могут быть следующими: 1) в условиях постоянного пребывания в реабилитационном центре; 2) в условиях частичного (неполного) пребывания в полустационарах и диспансерах; 3) психотерапев- тическое лечение (дискретное воздействие от 1-го до нескольких раз в неделю); 4) реабилитационное сопровождение в повседнев- ной жизни (путем выстраивания средовых реабилитационных условий в образовательном учреждении).

Объектом медико-социальной работы в наркологии является такой контингент лиц, у которого наряду с тяжелыми меди- цинскими и социальными нарушениями имеются проблемы, связанные с провокациями и потенцированием друг друга к асоциальным поступкам. Поэтому реабилитация наркологи- ческих больных затруднительна в объеме односторонних про- фессиональных мероприятий. Работа с таким контингентом одинаково тяжела и малоэффективна как для медиков, так и для специалистов социальных служб, поскольку они неизбеж- но сталкиваются с кругом проблем, выходящих за рамки их профессиональной компетенции и препятствующих успешной реализации профессионального потенциала. Оптимальное взаимодействие вырабатывается лишь после длительной сов- местной работы, анализа, выбора и подготовки специальных форм работы, которые позволяют объединить действия пред- ставителей разных специальностей[1, 2, 3, 5, 9].

Лечебно-реабилитационный процесс – это сложная медико- социальная система, опирающаяся на целый ряд принципов, которые находятся во взаимосвязанных функциональных

отношениях. Условно выделяются два основных периода: вос- становительный и собственно реабилитационный. Соотношение по объему и длительности различных мероприятий в этих периодах может отличаться. Важно понимать, что переход от одного этапа к другому объективно обоснованно позволяет перейти от медицинских к медико-психологическим и далее к психосоциальным мероприятиям.

Целью медицинского направления реабилитации является лечение аффективных, поведенческих и соматических наруше- ний, а также предотвращение смертельных случаев, вызванных употреблением психоактивных веществ. Используются медика- ментозное вмешательство и методы психотерапии.

Психологическое направление ориентировано на решение личностно значимых проблем, помощь в развитии недостающих навыков в реализации базовых личностных и социальных пот- ребностей. Используются индивидуальное и групповое консуль- тирование, различные методы психокоррекции.

Педагогическое направление рассматривает наркоманию как проблему воспитания, досуга, несформированности мотива- ционных потребностей и нацелено на организацию социально приемлемой деятельности, противодействующей употребле- нию наркотиков. Реализуется за счет использования методов коррекционного обучения, воспитательных мер и организации социально-психолого-педагогического сопровождения.

В основе социального направления лежит представление о несформированности основных социальных навыков как о причине формирования наркомании. Осуществляется социаль- ными и правоохранительными структурами с использованием методов, находящихся в их распоряжении.

Реабилитационные программы,

подходы и направления, ориентированные

на социальную реадаптацию больных наркоманиями

и алкоголизмом, применяемые в мировой практике

За рубежом наиболее успешно применяются программы реабилитации, которые основываются на принципах “тера- певтических сообществ” (Валентик Ю.В., 2002; Jones Т., 1996). Терапевтическое сообщество (ТС) – это пространство, в котором люди с психическими и социальными проблемами ведут общую организованную, структурированную деятель-

ность, готовясь к предстоящей самостоятельной жизни. Самые известные программы (со стационарным пребыванием) – это Daytop Village, Phoenix House, Getway House. Основной терапевт и учитель в ТС – само сообщество, которое состоит из людей, равных друг другу, а штатный персонал выполняет роль про- водника в процессе выздоровления.

В мировой современной литературе в качестве основной реа- билитационной структуры во многих странах в подавляющем большинстве представлена именно модель терапевтических сообществ [5, 7, 9, 13, 20, 25, 33]. Подробно описаны методы реабилитации путем обучения полезным жизненным навыкам посредством регулярной работы, индивидуальной и групповой психотерапии, повышения культурного, образовательного, нравственного и духовного уровня пациентов, а также других мероприятий. В качестве основных требований, предъявляе- мых к членам терапевтических сообществ, относятся: полное прекращение употребления любых психоактивных веществ, выполнение всех заданий программы и участие в постреаби- литационных поддерживающих мероприятиях.

В России учреждения подобного рода повсеместно на- чали создаваться лишь в последнее десятилетие. Их опыт работы отражен в публикациях Б.М. Гузикова и соавт. (2000), В.В. Батищева, В.В. Негериша (2001), Т.Н. Дудко и соавт. (2002) и ряда других специалистов. В основе функционирования таких центров лежит патерналистская модель реабилитации с использованием элементов терапевтического сообщества по аналогу польских центров “Монар” или итальянской ассоциа- ции “Casa Famiglia Rosetta” [2, 13]. В соответствии с этой моделью эффективное воздействие в отношении коррекции по- ведения больных наркоманией и алкоголизмом оказывают так называемые резидентские (с проживанием) программы, когда пациенты находятся в лечебном учреждении от нескольких месяцев до 1-2 лет и более.

Миннесотская модель – другая широко известная сис- тема реабилитации лиц с зависимостью от психоактивных веществ [1, 9, 34]. Данная модель может применяться как в ста- ционарном, так и в амбулаторном режиме. Основным отличием Миннесотской модели является использование идеологии “12 шагов” общественного движения “Анонимные алкоголики” (АА) и “Анонимные наркоманы” (АН). Программа “12 шагов” под-

разумевает последовательное прохождение 12 этапов-шагов, которое позволяет достичь стабильной личностной и социальной реадаптации. Программа осуществляется под эгидой эмоцио- нально насыщенных личностно значимых лозунгов. В США “Анонимные наркоманы” и “Анонимные алкоголики” – это до- статочно закрытые сообщества, которые стараются не сотрудни- чать ни с какими другими структурами, будь то политические партии или медицинские учреждения. Подход к реабилитации основывается на организации взаимопомощи больных друг другу, подобно тому, как изначально общественное движение АА было создано двумя людьми, страдающими зависимостью от алкоголя и решившими помочь другим таким же людям.

Конфессиональное направление в реабилитации нар- кологических больных существует во многих странах [12, 13, 21]. Реабилитационные программы осуществляются как внутри, так и вне религиозного учреждения или в лечебном центре, принад- лежащем такому религиозному учреждению. Примером могут служить испанские реабилитационные центры, где больные изучают Библию, общаются со священнослужителями, присут- ствуют на службе в храме, заняты различными видами труда: ремонт помещений, мебели, работа в сельском хозяйстве и пр. Одной из особенностей таких реабилитационных программ является их низкая стоимость, больные обеспечивают свое су- ществование собственным трудом.

Эффективность программ по снижению вреда здоро- вью. Под стратегией “снижения вреда” понимаются программы, основной целью которых является уменьшение негативных медицинских и социальных последствий употребления ПАВ без выдвижения требования о немедленном и полном отказе от наркотиков. Все программы снижения вреда ориентированы на повышение качества жизни и улучшение состояния здоровья больных с зависимостью.

Одним из подходов, позволяющих сократить медико- социальные потери от злоупотребления наркотиками, прежде всего инъекционными, являются программы заместительной терапии. До сих пор в мировой практике не выработано одно- значного мнения в отношении применения метадона в качестве разрешенного к употреблению и осуществляемого под контро- лем специалистов наркотика. Наряду с социально-позитивными эффектами (намного повышается выявляемость больных с

инфекционными заболеваниями, снижается криминогенная активность больных и др.) отмечаются и отрицательные пос- ледствия (возможность достичь полноценной социальной реа- билитации больных уменьшается в несколько раз).

Другим подходом, позволяющим поддержать и укрепить адаптационный потенциал у больных, являются программы по организации приютов и мест частичного проживания; образова- тельные и культурные мероприятия, позволяющие восполнить пробелы в профессиональной подготовке и обеспечивать запол- нение досуга социально-позитивной деятельностью; семейные клубы, ориентированные на укрепление взаимоотношений в семье и формирование нравственных ценностей, и др.

По мнению А.Л. Игонина, реабилитационные програм- мы, на которые следует ориентироваться в первую очередь, – это созданные на основе сообществ наркологических больных структуры, использующие весь спектр социальных мероприятий: длительное интенсивное взаимодействие между больными, жесткий контроль за ними со стороны партнеров по сообществу, самоуправление, система поощрения-наказания, терапия занятостью и пр. Деятельность реабилитационных центров, которые функционируют по типу сект, где эффект дос- тигается ценой деформации психики, чрезмерной зависимости от лидеров общин, разрыва семейных и иных связей, может расцениваться только отрицательно. Сдержанно следует от- носиться к программам, мало или совсем не использующим социальные мероприятия.

К программам, деятельность которых можно расценить как отрицательную, были отнесены такие организации, как “Нарконон”. Основные претензии, предъявляемые к данной ор- ганизации, сводятся к тому, что она использует как базис учение о дианетике Р. Хаббарда и саентологические методы, которые не прошли научно обоснованную проверку их эффективности. Несмотря на то, что программа реабилитации наркозависимых “Нарконон” распространена по всему миру, она зарекомендо- вала себя как довольно опасная технология, являющаяся пло- дотворной почвой для насаждения насилия, злоупотребления властью и не имеющая ничего общего ни с медициной, ни с научной психологией. “Нарконон” основал Уильям Бенитез (William Benitez) в 1966 г., который во время отбывания срока тюремного заключения после прочтения книги Л.Р. Хаббарда

“Саентология: основы мысли” решил приспособить принципы по развитию некоторых психологических способностей к людям, страдающим пристрастием к наркотикам. Программа состоит из курса детоксикации (при которой не применяются лекарства, но используются минералы и витамины), спортивных (занятия бегом), физиотерапевтических (сауна) процедур и курсов по обучению психотехникам.