3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / РЕЗЕКЦИИ_ЛЕГКИХ_АНАТОМИЧЕСКИЕ_ОСНОВЫ_И_ХИРУРГИЧЕСКАЯ_МЕТОАИКА

вен, аргументом для чего является прерыв пути распространения неоплазических клеток. Это обоснование имеет лишь относительное значение при обычных обстоятельствах произведения резекции, так как главный риск распространения рака по венозному пути возникает еще в операцион­ ный момент выделения легкого и обусловливается неизбежными дейст­ виями на легком и на опухоли.

С другой стороны, перевязка вен является решающим шагом, обя­ зывающим осуществить во что бы то ни стало резекцию, а также она имеет и тот недостаток, что добавляет к неизбежной внутриоперационной потере крови значительное ее количество, остающееся в легочной паренхиме и которое в целом легком составляет приблизительно 1 литр. Из этих соо­ бражений всегда предпочтительно отдавать приоритет техническому критерию в последовательности обработки артерий и вен.

Когда технические условия позволяют, при резекциях по поводу рака можно накладывать первую лигатуру на вены, но с обязательным условием немедленно после этого перевязать и артерию, предварительно рассеченную и выделенную на выжидающей нити. Целью описанной тактики является уменьшение недостатков перевязки вен, производимой до перевязок артерий.

Случайный разрыв сосудов можно преодолеть при двух различных обстоятельствах, которые и обусловливают наиболее подходящие для этого хирургические меры: возможно-предвидимый разрыв сосуда в условиях трудоемкого рассечения, и непредвиденный разрыв сосуда,

когда диссекция наталкивается на препятствие, созданное бронхо-арте-

прервать вмешательство, снова проверить весь инвентарь поражений, взвешивая целесообразность продолжения резекции и, в положительном случае, предупредить о риске кровотечения всю анестезико-хирургическую бригаду, которая должна принять все соответствующие меры. Анесте­ зиолог и его помощники подготовляют новую вену для внутривенного вливания, проверяют равновесие кровообращения больного и т. д.

Помощники подготовляют материал для ушивания сосудов и «турникет», импровизированный с помощью шнура, короткой резиновой трубки, калибр которой соответствует области, в которой выполняется операция, крючка, предназначенного для захвата и выведения шнура из резиновой трубки и пинцета, которым затягивают шнур над верхним концом рези­ новой трубки, причем осуществляется временный прерыв кровообра­ щения в способном разорваться сосуде (рис. 89).

Благоразумно, еще до продолжения обработки сосудов на уровне бронхо-сосудистых или ганглио-сосудистых сращений, . выполнить вы­ деление главного сосудистого ствола, под который проводят шнур вре­ менного гемостаза или нить «выжидания», с помощью которых осущест­ вляется временный или окончательный гемостаз, в случае возникновения кровотечения.

После принятия этих предохранительных мер, продолжается обра­ ботка соответствующего сосуда. Если выделяется артерия, следует посто­ янно иметь в виду особую хрупкость стенок легочных артерий, которая еще более выраженная в условиях патологического процесса, обусло­ вившего развитие бронхо-артериального сращения.

Если это сращение захватывает сегментарную ветвь, исходящую из общего с другими сегментарными ветвями артериального ствола, следует, не колеблясь, перевязать этот ствол сознательно жертвуя функциональ­ ным орошением соответствующего сегмента, если этот дрием позволяет избежать несчастный случай. Если сегментарная артерия исходит непос­ редственно из ствола легочной артерии, что является обычным располо­ жением щелевых ветвей, при выделении сосуда надо следить за тем, чтобы возможный его разрыв произошел несколько дальше ствола, в самой дистальной части рассеченной сегментарной артерии.

Для достижения этой цели можно прибегнуть к некоторым техни­ ческим ухищрениям. Делаются попытки выделить сегментарную артерию дистально по отношению к бронхо-артериальному сращению, наклады­ вается лигатура и пересекается артерия (без наложения лигатуры на ее периферический конец), а затем производится ретроградное рассечение глубоко расположенной стороны артерии, выделяя ее из бронхо-арте­ риального сращения, под контролем зрения до близости к главному стволу, где при необходимости накладывается другая проксимальная лигатура (рис. 90). Если этот прием неосуществим, можно попытаться перевязать сегментарную артерию точно на уровне бронхо-артериаль­ ного сращения, без выделения ее глубоко лежащей стороны, проводя нить для ушивания, вдетую в изогнутую иглу, под артерию, на доста­ точной глубине, чтобы захватить в шов и околобронхиальную ткань, но на достаточном расстоянии от ствола легочной артерии. После наложения общей лигатуры на сегментарную артерию и на око­ лобронхиальную ткань, захваченную в бронхо-артериальное сра­ щение, ретроградно выделяется глубоко расположенная сторона артерии, начиная от места разреза сосуда, проходя ниже лигатуры, до места его происхождения из ствола легочной артерии.

В случаях, когда одновременно с местом происхождения сегмен­ тарных артерий и их смежных отрезков, бронхо-артериальное сращение захватывает и саму стенку ствола легочной артерии, можно прибегнуть к одному из вышеописанных ухищрений. Надо всегда начинать с выделения сегментарной ветви или ветвей, а затем продвигаться по направлению к стволу легочной артерии. Выделение глубоко расположенных сторон сегментарных ветвей намного облегчает обнажение глубоко лежащей стороны легочной артерии, что следует производить осторожно, под контролем зрения,до обнаружения места происхождения бронха резеци­ руемой легочной территории. В этот момент ушивание и перерезку бронха можно осуществить без риска повреждения легочной артерии.

Вышеупомянутые тактические и технические приемы дают возмож­ ность обойти препятствия на пути рассечения сосудов, воздвигаемые нерасслаивающимися бронхо-сосудистыми и ганглио-сосудистыми сращени­ ями. С помощью этих приемов удается избежать возникновения сосудис­ тых случайных внутриоперационных повреждений или в какой-то мере сделать их легче преодолимыми и как можно менее опасными.

и то, что стенки вен — менее хрупки, чем стенки легочных артерий и что нарушение их целостности, вызываемое возможным разрывом, связано с меньшим риском дальнейшего грубого разрыва. Взамен этого, вынуж­ денная лигатура приточных ветвей или венозного ствола требует выпол­ нения резекции легочной территории, дренируемой соответствующей веной, так как в противном случае развиваются тяжелые осложнения, обусловливаемые инфарктизацией территорий, венозное дренирование которых было прервано.

Второе обстоятельство, при котором могут произойти сосудистые случайные разрывы, состоит в непредвиденном разрыве сосудистой стенки во время резекции легкого, протекающей без особых затруднений. Подоб­ ные несчастные случаи являются наиболее тяжелыми и наименее прости­ тельными, так как они вызываются неосторожными или неумелыми приемами.

Из числа последних упоминаем наиболее обычные: чрезмерное натя­ жение легкого во время наложения лигатуры на сосуды, в особенности — артерий, сделанное с целью лучшего выявления корня легкого и упускание из виду обязательного ослабления натяжения в момент наложения лигатуры; прокол и разрыв сосуда концом пинцета, которым ассистент подводит нить лигатуры к главному оперирующему, закончившему окру­ жение сосуда, когда внимание хирурга сосредоточено на неправильной подаче нити, которую ему трудно захватить; поспешное и неосторожное выделение легочных сосудов, без соблюдения «золотого» правила Овергольта; недооценка или недостаточное знание анатомии легких, повреждая ветвь или глубоко лежащий приток рассекаемого сосудистого ствола и т.д.

Драматизм происхождения случайных интраоперационных сосудистых разрывов требует полной уверенности в выполнении и последовательности хирургических приемов для преодоления кровотечения и разрешения связанных с ним вопросов. В противном случае, если хирург не сохраняет самообладания и не внушает его всем своим сотрудникам, следующий эпизод развертывается быстро. Он начинается слепой попыткой произвести гемостаз первым пинцетом, находящимся под рукой хирурга, что является грубой ошибкой, обычно заканчивающейся увеличением разрыва сосуда. Подобные приемы, осуществляемые в глубине операционного поля, залитого кровью, которая все время хлещет из полостей сердца, заранее обречены на неудачу. Ошибочные приемы продолжаются попытками опорожнения гемиторакса от крови до осуществления гемостаза и эти попытки остаются бесплодными, так как дебит кровотечения более вы­ ражен, чем мощность аспиратора. Эти приемы заканчиваются примене­ нием массажа сердца, также лишенного эффективности на опорожненном от крови сердце с острой коронарной недостаточностью, которая возни­ кает быстро после тяжелых кровотечений из легочных сосудов и за ко­ торой следует необратимая остановка сердца.

Эффективные восстановительные действия должны чередоваться в строгой последовательности и состоят в выполнении точно установленных приемов.

Первый ассистент (а не главный оперирующий врач) обеспечивает временный пальцевой гемостаз, надавливая поврежденную артерию на

.-•

твердую опору бронха, захватывая их оба между указательным и боль­ шим пальцами. В это время анестезиолог повышает дебит перфузии крови и принимает все меры для восстановления и поддержания кровообраще­ ние оперируемого.

Запрещается использование металлических инструментов для вре­ менного гемостаза поврежденных легочных сосудов, которые легко раз­ рываются даже специальным пинцетом для сосудов. Если обстоятельства обязательно принуждают к применению инструментального гемостаза, например, когда хирург оперирует лишь с одним помощником, ручки пинцета для сосудов следует перетянуть мягкими трубками из тонкой резины и накладывать только после осуществления временного гемос­ таза на центральный конец поврежденного сосуда. Такая мера пред­ осторожности является, прежде всего, обязательной при инструменталь­ ном гемостазе легочных артерий.

Затем оперирующий хирург производит высасывание крови из за­ топленного ею гемиторакса, освобождая таким образом операционное поле и восстанавливая хирургическое поле зрения, что необходимо для выполнения последующих хирургических приемов. Одновременно, второй ассистент подготовляет импровизированный «турникет»: шнур достаточ­ ной длины, смоченный в физиологическом растворе, короткая резиновая трубка, крючок, пинцет.

Второй хирургический прием состоит в обнажении поврежденного сосуда проксимально по отношению к месту разрыва. Прием выполняется вне перикарда, если разрыв располагается на щелевом отрезке сосуда, внутри перикарда, если он находится на его плевральном отрезке, в край­ нем случае межаорто-кавально или в глубине поперечной пазухи Тейле, если длина и локализация разрыва требуют выделения средостенного участка правой легочной артерии (рис. 91).

После рассечения сосуда, которое следует производить без излишней поспешности, так как вторичный разрыв сосуда будет неисправимым, хирург проводит пинцет для рассечения под глубоко расположенную сторону сосуда до его противоположной стороны. Хирург захватывает конец шнура, который подает ему его второй помощник, и проводит пин­ цет со шнуром обратно под сосудом. На расположенный таким образом шнур надевается импровизированный «турникет» и осуществляется временный гемостаз сосуда.

Если пальцевой гемостаз, в момент возникновения кровотечения из сосуда, произвел хирург-оператор, все приемы по выделению и вре­ менному гемостазу поврежденного сосуда должен выполнять его первый помощник. Перемена рук является критическим моментом, который -сле­ дует выполнять только под защитой перерыва кровообращения в повре­ жденном отрезке сосуда, предупреждая и анестезиолога о возможном появлении нового кровотечения.

После остановки кровотечения при помощи применения «турникета» необходимо выждать согласия анестезиолога на продолжение операции, если кровообращение у больного еще не полностью восстановилось.

Восстановительные меры продолжают обнаружением места разрыва сосуда. Для этого первый помощник, роль которого с момента возникно­ вения несчастного случая состояла только в пальцевом зажатии разрыва сосуда и в непрерывном наблюдении за этим, передвигает свои пальцы,

если это возможно, — перенося руку с поврежденного отрезка сосуда на его периферическую часть, расположенную дистально по отношению к месту разрыва. Таким образом, он продолжает обеспечивать временный гемостаз для избежания заполнения операционного поля кровью, выбрасы­ ваемой из периферического конца поврежденного сосуда. Этот прием позволяет осуществить непосредственную визуализацию поражения и оценить возможность его устранения путем наложения швов.

В зависимости от длины разрыва сосудистой стенки, принимается и соответствующее хирургическое решение. Если разрыв точечный и был вызван, например, отторжением сегментарной артерии от ствола легочной артерии, гемостаз может осуществиться и самопроизвольно, даже при условии ограниченной эластичности стенок легочных артерий. В таких случаях разрыв — не кровоточащий, иногда с небольшой гематомой артериальной стенки на этом уровне. Предпочтительно отказаться от наложения шва, называемого «швомбезопасности», который способен вызвать повторное кровотечение и продление разрыва артериальной стенки, еще более хрупкой из-за наличия гематомы. В случае легочных вен, полностью лишенных эластичной ткани, разрыв необходимо ушивать всегда, даже когда его размеры точевидны.

Линейные разрывы зашивают наложением отдельных швов, при соблюдении всех правил сосудистой хирургии. Это приобретает особое значение при ушивании легочных сосудов, хрупкие стенки которых и кровообращение при низком давлении способствуют появлению после­ операционных тромбозов на местах наложения швов. Мы пользуемся нитями и атравматическими иглами наименьшего калибра: 0000 в отно­ шении шелковых нитей и 000 — в отношении синтетических. Нити следует предварительно хорошо размочить в жирном растворе стерильного пара­ фина или в любом, имеющимся под рукой жирном витаминозном ра­ створе для более легкого скольжения через сосудистую стенку; сухие нити вызывают появление новых повреждений сосудистой стенки и ухуд­ шают результаты ушивания. Атравматическая игла должна прокалывать сосудистую стенку только один раз и не следует пытаться исправлять шов путем повторных уколов для выбора наиболее подходящего места. Игла должна захватывать только края разрыва сосуда, избегая захватить и его глубокую стенку, что могло бы привести к его закупорке или к зна­ чительному сужению его просвета. Все же игла должна захватывать сосудистую стенку на достаточном расстоянии от краев разрыва, а узлы следует стягивать легко, избегая таким образом разрыв сосудистой стенки ушивающей нитью в момент связывания. Принимая во внимание сравни­ тельно малый калибр легочных сосудов, линейные повреждения неболь­ ших размеров исправляются так, чтобы линия швов располагалась на поперечной оси сосуда, превращая иногда небольшое повреждение на продольной оси в шов, направленный по его поперечной оси. Не надо забывать, при наложении швов, время от времени обрызгивать сосудистую рану раствором гепарина, так как этот прием в такой мере уменьшает риск возникновения послеоперационного тромбоза на месте наложения швов, что общее лечение гепарином в последующие за вмешательством дни становится излишним. Это лечение не лишено недостатков у больных, у которых имело место тяжелое случайное внутриоперационное кровоте­ чение.

/

По окончании наложения швов, первый из помощников постепенно ослабляет нажим, который он все время производил на периферический конец сосуда —прием, который способствует наполнению сосуда кровью и проверке герметичности швов. В случае необходимости, этот прием дополняется одним или двумя швами на месте очевидного кровотечения. На швы накладывается марлевая салфетка, пропитанная теплым физио­ логическим раствором, и оставляется на месте несколько минут. Марлевую салфетку снимают и постепенно снимается и «турникет» с центрального конца сосуда, что вводит в кровообращение кровь под более высоким да­ влением, восстанавливая нормальные гемодинамические условия в легких. Снова проверяется герметичность швов, а если ее необходимо дополнить наложением новых швов, это производится под защитой временного ге­ мостаза центрального конца сосуда путем сжатия «турникета», который снимается только после того, как герметичность швов можно считать удовлетворительной.

После ликвидации сосудистого повреждения, осуществляется про­ ектированная резекция, причем рекомендуется наиболее простая хирурги­ ческая техника, выполняемая в самый короткий срок. Трудоемкие и продолжительные операции с трудом переносятся больными, у которых произошел геморрагический несчастный случай и которым назначались значительные переливания крови. Для этого сегментарная резекция, например, заменяется механической, резекция лобелона — лобэктомией и т.д.

Только в случае повреждения главных сосудистых стволов, счи­ тающегося непоправимым, отказываясь от ушивания разрыва сосуда принимается с самого начала решение о выполнении пневмонэктомии. В таких случаях шнур для временного гемостаза заменяется наложением окончательной лигаруры на поврежденный сосуд и оперирующий врач может принятся за последующие операционные этапы, присущие пневмонэ­ ктомии. С этой точки зрения отмечаем, что наиболее трудно исправляемыми являются повреждения извилистых разрывов или те, которые ориентиро­ ваны вдоль продольной оси сосуда. Поперечные разрывы, даже очень длинные, могут правильно ушиваться и оправдывают применение кон­ сервативных приемов.

Обработка бронхов

Обработка бронхов во время резекции легкого состоит в распознавании, выделении, перерезке и ушивании бронхиального ствола, вентилирующего резецируемую территорию.

Имея в виду тот факт, что перерезка и ушивание бронха являются септическими моментами, необходимо принять все возможные меры к тому, чтобы избежать заражения операционного поля. Первой из этих мер является обработка бронха в последний операционный этап таким образом, чтобы после перерезки бронха как можно скорее последовало бы удаление резекционного материала. В связи с этим мы считаем технику резекции с первичным доступом к бронху приемлимой только при спе­ циальных технических показаниях: комбинированные резекции при на­ личии блокированной щели, препятствие при выделении сосудов из-за

наличия бронхо-сосудистого сращения, которое можно обойти путем

с обильной секрецией являются в настоящее время именно противо­ показанием для применения этого приема из-за риска септического за­ ражения. В условиях антибиотического лечения, предоперационной подготовки и некоторых анестезиологических методов риск предопера­ ционного затопления бронхов — небольшой, а его устранение не состоит в первичном доступе к бронху.

Распознавание бронха является несложной в отношении главных легочных или долевых стволов, более затруднительным в отношении побелоновых или сегментарных. Распознавание последних должно ос­ новываться, в первую очередь, на анатомических опорных точках, а обычно используемый прием вдувания воздуха в легкое предрасполагает к ошибкам благодаря существованию коллатеральной вентиляции, позволяющей повторную вентиляцию легочной территории с наложен­ ным на бронх нажимом.

После его распознавания бронх выделяется в пространстве околобронхиальной соединительной ткани, которую следует как можно больше щадить, так как она играет наиболее важную роль в процессе заживле­ ния бронхиальной культи.

Приемы «диссекции» или «обнажения» бронха препятствуют этому процессу и обусловливают появление бронхиального свища, который

является самым тяжелым послеоперационным осложнением в хирургии резекции легких. По этому, выделение бронха следует производить осторожными приемами для отделения легочной паренхимы и лимфати­ ческих узлов из околобронхиальной области, подводя зажим под глубокую сторону бронха, под пальцевым контролем. Наложение предварительной лигатуры на бронхиальные артерии рекомендуется

их происхождению из периферического кровообращения, где имеется высокое давление. Обычно предпочитается выполнить их гемостаз при помощи нескольких тонких лигатур, наложенных по краям разреза бронха.

Для септического операционного момента пересечения и ушивания бронха используется набор инструментов, предназначенных исключи­ тельно для этого операционного момента и которые заблаговременно раскладываются на отдельной салфетке также предназначенной этому септическому моменту. Эта салфетка, вместе с соответствующим набо­ ром инструментов и резекционной4 легочной тканью с периферическим отрезком бронха, удаляется по окончании ушивания бронхов; хирурги­ ческая бригада также меняет операционные перчатки.

Уже более 20 лет мы предпочитаем применять метод механического ушивания бронхов всех калибров, имея в виду положительные качества этого метода: быстрота выполнения, равномерность и абсолютная гер­ метичность швов, неограниченная толерантность танталовых скобок, зажимающих бронх, наложение швов при закрытом бронхе, ограничен-