3 курс / Топографическая анатомия и оперативная хирургия / РЕЗЕКЦИИ_ЛЕГКИХ_АНАТОМИЧЕСКИЕ_ОСНОВЫ_И_ХИРУРГИЧЕСКАЯ_МЕТОАИКА

•

шательства, причем единственным условием для неоперабельности по техническим критериям является рецидив рака с поражением нерезектабельных органов, после первой частичной резекции по поводу рака.

Внутриперикардиальный доступ позволяет обрабатывать легочные со­ суды в части их траектории, которая не захвачена процессом рубцевания, присущим рассечению сосудов, выполненному при первой резекции. При особых обстоятельствах, когда доступ к сосудистым пучкам был осуществлен исключительно по щелевому и по заднему средостенному пути, иногда бывает возможным производство итеративной пневмонэктомии с внеперикардиальным доступом к легочным сосудам, например, — после нижних лобэктомий. Вне этих исключительных условий, принци­ пиальная техника итеративных пневмонэктомий обязывает обрабатывать легочные сосуды по внутриперикардиальному пути, что позволяет наиболее уверенно избегать разрыва сосудов, что является доминирующим риском любой итеративной резекции (рис. 116, 117, 118).

В некоторых случаях итеративной пневмонэктомий Богуш предло­ жил обрабатывать по переднему средостенному пути не только легочные сосуды, но и главный бронх.

Итеративная пневмонэктомия, предложенная и кодированная Богушем в 1964 г., принципиально состоит в наложении интраперикардиальных лигатур на легочные вены, интра и трансперикардиальных лигатур — на легочные артерии и трансперикардиальной резекции — правого или левого главного бронха, пользуясь к ним доступом по переднему средос­ тенному пути.

В исполнении автора, эта операция доказала свою эффективность при лечении ряда случаев, которые считались нерекуперабельными после предыдущих вмешательств, в большинстве случаев выполненных для ликвидации бронхиальных свищей, в сочетании с эмпиемой плевры и с хроническими легочными нагноениями.

Для обеспечения успеха этого вмешательства также и устощенных больных, с явлениями выраженной интоксикации, автор рекомендует производить предложенную им операцию в два этапа.

В первом этапе накладывается лигатура и пересекаются легочная артерия, а также и главный бронх. Во втором этапе, через несколько месяцев, производится перевязка легочных вен и удаляется остаточная легочная ткань.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ МЕТОДИКА

Для выполнения вмешательства прибегают к продольному чрезгрудинному пути доступа. После приложения самодержащего расширителя произ­ водится отслойка передних медиастинальных плевральных синусов и надрез передней стенки перикарда.

Когда операция производится на правой стороне, ее следует начинать выявлением межаорто-кавального углубления. Для получения возможно более обширного зрительного поля, пересекается листок перикарда, начиная снизу, вблизи диафрагмы и вверх, до плече-головного артериаль­ ного ствола, на расстоянии 2 см медиально от диафрагмального нерва.

пает правая ветвь легочной артерии, которая выделяется и пересекается между двумя лигатурами (рис. 116 А).

После ретракции обоих артериальных концов в образованном про­ странстве можно прощупывать бифуркацию трахеи и место происхождения правого и левого главного бронха. Окруженный обильной рыхлой сое­ динительной тканью, правый главный бронх ограничивается: спереди — предтрахео-бронхиальным пространством, а сзади — ретробронхиальным пространством, отделяющим его от пищевода. Сверху и латерально место происхождения правого главного бронха перекрещивается дугой непарной вены, отграничивающей в верхнем направлении латеротрахеальное пространство Барети; в нижнем направлении правый главный бронх отграничивает, совместно с левым главным бронхом, межбронхиальное пространство, в котором располагается межтрахео-бронхиальная ганглионарная группа Барети.

Для доступа к правому главному бронху необходимо широко рас­ сечь, в продольном направлении, аорто-перикардиальную связку, рас­ крыть средний медиастинальный отдел и межбронхиальное простран­ ство и обнажить, у верхней части операционного поля, надбифуркационную поверхность передней стенки трахеи. В следующий операционный этап надсекают, на этом уровне, перитрахеальную адвентицию, тоесть околотрахеальный футляр (f. peritrachealis), проникая диссектором в подадвентициальное пространство и пытаясь обнажить передне-верх­ нюю и заднюю стенки правого главного бронха (рис. 116 В).

Наиболее важный момент выделения главного бронха состоит в пересечении бронхо-перикардиальной связки и отпрепарования его нижнего края. Для обеспечения этого прие m необходимо наложить держалки на переднюю стенку периферического участка главного бронха и натянуть волокна связки, простирающиеся между его нижним краем и перикардом (рис. 117).

Изогнутый пинцет вводится со стороны бифуркации трахеи латераль­ но, позади бронхо-перикардиальной связки, которая таким образом отделяется и пересекается между двумя лигатурами вместе с сосудами, происходящими из бронхиальных артерий.

Обработку правого главного бронха следует производить с большим вниманием ввиду предупреждения тяжелых осложнений, в особенности -. геморрагических. Хирург не должен забывать, что во время выделения главного бронха существует опасность кровотечения, могущего иметь одну из следующих пяти причин: повреждение верхней полой вены; повреждение непарной вены; повреждение левого предсердия; повреждение бронхиальной артерии; повреждение пересеченной легочной артерии (Богуш).

Для предупреждения подобных осложнений следует пользоваться натягивающей бронх нитью, натягивание которой дает возможность расширить пространство между бронхо-легочными элементами и средо­ стением; лучше выявить околобронхиальную ткань, главным образом — бронхо-перикардиальную связку, которую необходимо перерезать; об­ легчить обнажение подбронхиального пространства и наложение лигатур на бронхиальные сосуды; правильно и на выборочном месте наложить ап-

парат У К Б для механического ушивания бронха. Обработку бронха необ­ ходимо всегда производить на достаточной длине для того, чтобы резекция бронха протекала без технических затруднений.

После производства этой резекции, из периферического конца бронха, оставшегося свободным, иссекается часть длиной в 1—2 см, после чего этот конец сокращается, погружаясь за верхнюю полую вену, а на плевральное отверстие накладывается несколько нейлоновых швов. После проверки герметичности шва, на центральный конец культи бронха надевается дренажная капиллярная трубка, периферический конец которой выводится позади грудины в надгрудинную ямку. Перикард ушивается и загрудинное пространство дренируется через вторую дренаж­ ную трубку, конец которой выводится наружу, через специальный надрез, под мечевидным отростком.

На левой стороне продольный разрез перикарда имеет целью вы­ явление заворота левой легочной артерии и левого отверстия попереч­ ного синуса Тейле. Это отверстие находится между общим стволом ле­ гочной артерии — медиально и спереди; ушком и остаточной склад­ кой Маршалла — латерально и позади; местом происхождения левой легочной артерии — сверху и нижним углом синуса Тейле — снизу.

Для выделения легочной артерии, ориентиром, служит заворот левой легочной артерии. Он ограничивается: сверху — местом происхо­ ждения левой легочной артерии; снизу — левой верхней легочной веной; латерально — перикардом; медиально — остаточной складкой Маршалла, отделяющей его от левого отверстия синуса Тейле. Наложение лигатуры на левую легочную артерию и ее пересечение должны предшествовать бронхиальному операционному моменту и выполняются по вышеописан­ ному методу (см. рис. 111 — 113).

После пожертвования артерией, ее концы отходят вглубь и опера­ ционное поле намного расширяется, приобретая четырехугольную форму. Эта зона ограничивается сверху — задней частью дуги аорты; снизу — верхним краем левого предсердия и левой верхней легочной веной; медиально находятся элементы, отграничивающие левое отверстие попе­ речного синуса Тейле, а латерально — перикард. Через эту зону прохо­ дит почти по диагонали левый главный бронх, который делит ее на две части: верхнюю надбронхиальную и нижнюю подбронхиальную (рис.118).

Для обработки и выделения левого главного бронха по трансперикардиальному пути необходимо произвести продольный разрез волокон аорто-перикардиальной связки и их рассечение как по направлению к надбронхиальному, так и к подбронхиальному пространству.

Обнажается и отделяется в надбронхиальном пространстве, верх­ няя и задняя стороны левого главного бронха. Во время дисекции сле­ дует внимательно беречь траекторию левого возвратного нерва, а в более глубокой плоскости — пищевод, блуждающий нерв и место проис­ хождения левых бронхиальных артерий. Напоминаем, что последние отходят от нижней стороны дуги аорты и их траектория сопровождает траекторию левого главного бронха. Иногда от них отходят ветви, пред­ назначенные правому бронху, и они проходят через межбронхиальное пространство или через предтрахеальное надбифуркационное простран­ ство.

Для выделения нижней стороны левого главного бронха необхо­ димо выявить подбронхиальное пространство и пересечь левую брон- хо-перикардиальную связку. Наложение держалок на главный бронх облегчает выделение бронхо-перикардиальной связки и ее пересечение между двумя лигатурами. Таким образом, осуществляется чрезперикардиальное выделение левого главного бронха на достаточном расстоянии для приложения без каких-либо затруднений аппарата для механического ушивания бронха. Этот аппарат следует прикладывать тщательно соблю­ дая анатомические пределы, образуемые дугой аорты — сверху, левым предсердием — снизу, общим стволом легочной артерии — спереди и нисходящей аортой и пищеводом — сзади.

После резекции левого главного бронха в дальнейшем операция выполняется по методу, применяемых при резекции главного бронха с правой стороны.

РАДИКАЛЬНЫЕ И РАСШИРЕННЫЕ ПВЕВМОНЭКТОМИИ

Радикальные и расширенные пневмонэктомии являются характерными для бронхо-легочного рака. Они вызвали оживленные дискуссии и раз­ ногласия в связи с оправданностью этого метода при запущенных формах рака и, в особенности, в связи с терминологией.* Описанное впервые Броком под названием «пневмонэктомия с общим рассечением», затем Куприановым под названием «радикальная пневмонэктомия» и Матеем под названием «расширенная пневмонэктомия», это вмешательство посуществу имеет целью удалить одновременно с пораженным легким и первые ганглоинарные реле, находящиеся по лимфатическому пути распространения злокачественного процесса. Таким образом цель он­ кологической безопасности является главным аргументом, который обосновывает предложение систематически применять радикальные

ирасширенные резекции в области хирургии бронхо-легочного рака. Более высокая пропорция осложнений и операционной смертности, а также

ипоздние результаты операции, равные результатам обыкновенных резекций привели некоторых авторов к противоположному подходу к

этому вопросу, то есть к полному отказу от выполнения радикальных и расширенных резекций легких. Однако, при подобных обстоятельствах упускается из виду то, что результаты обыкновенных резекций нельзя сравнивать с результатами радикальных и расширенных резекций, так как эволютивный момент болезни, при котором показаны эти два опера­ ционные приема, совершенно различен.

В современной стадии знаний в области карциногенеза и эволюции раковой болезни, любое принципиальное положение может быть легко обосновано, но та к же легко и опровергнуто. В своей книге, посвященной грудной хирургии, Ле Бриган (1973) высказывает ряд продуманных критических доводов в связи с радикальной пневмонэктомией и рекомен­ дует удалить, в случае необходимости, захваченные злокачественным процессом ганглионарные группы. Впрочем, такой подход к вопросу яв-

ляется наиболее принятым, и клиническое наблюдение и хирургический опыт имеют еще преобладающее значение при принятии решения относи­ тельно обширности и приемов резекции. Парадоксальные результаты, получаемые в хирургии рака легких, лишний раз оправдывают необхо­ димость индивидуализировать в каждом из случаев показание для раз­ личных процедур резекций легких.

Исходя из этих предпосылок, можно установить иерархизацию методов резекций легких при раковой болезни. В пределах этой иерархизации радикальная пневмонэктомия предопределяет те вмешательства, в течение которых, в случае необходимости, ганглионарные группы, пора­ женные злокачественным процессом удаляются одновременно с боль­ ным легким. Применение этого хирургического метода ориентируется индивидуальными особенностями каждого из случаев в отдельности.

При наличии лимфотропных форм бронхо-легочного рака, отлича­ ющихся распространением злокачественного процесса на все внутригрудные ганглионарные цепочки, предпочтительно применять метод расширенной пневмонэктомии Матпеу, которая позволяет удалить всю внутригрудную лимфатическую систему одновременно с больным легким, по крайней мере в пределах, в которых ее выполнение является возможным, основываясь на оценке, правда, несовершенной, но един­ ственно осуществимой, доставляемой внутриоперационной эксплорацией. Несмотря на то, что хирургическая агрессия, обусловливаемая примене­ нием метода расширенной пневмонэктомии, связана с повышенным риском внутри-и послеоперационных осложнений, а также с более высокой про­ порцией смертности, это вмешательство дает единственный шанс на про­ дление выживемости больных, которые, в противном случае, не смогли-бы воспользоваться современными лечебными ресурсами.

Мы не вернемся к вопросу о необходимости возможно более полной внутриоперационной эксплорации и инвентаризации поражений, вклю­ чая, по мере возможности, и выявление возможных метастазов в других внутри-или внегрудных органах. Подчеркнем лишь то, что операцион­ ный момент эксплорации и инвентаризации поражений приобретает особое значение в перспективе выполнения радикальной или расширенной ре­ зекции легких, при которой наличие внутригрудных злокачественных аденопатий остро выдвигает предположение о существовании метастазов и в других органах.

Отметим также и то, что «радикализация» или «расширение» ре­ зекций легких при раке не может иметь в виду только лимфатическую систему легких, а должна обеспечивать, одновременно с этим, и радикаль­ ность вмешательства на уровне бронха и легочной паренхимы, сосуди­

Изложение хирургической техники радикальных и расширенных пневмонэктомии оправдывается их высокой пропорцией в хирургии бронхо-легочного рака, и в нашем личном опыте они в три раза превос­ ходят число обычных пневмонэктомии, составляя почти половину общего числа резекций при раке.