4 курс / Фак. Терапия / Propedevtika_vnutrennikh_bolezney Шамов

41

ИМТ РМ2 , где М – масса тела (в кг), Р – рост (в метрах). Этот ИМТ носит

название индекса Кетле.

Существуют различные предложения по оценке результатов данного ИМТ. ВОЗ рекомендует придерживаться следующих критериев: индекс < 18,5 - масса тела ниже нормы; он = 18,5-24,9 - масса тела нормальна; при ИМТ 25-29,9 – масса избыточна, а при 30 и более – имеет место ожирение.

Последнее также делится на три уровня: ожирение 1 степени при ИМТ 3034,9; 2 степени – при 35-39,9 и 3 степени при 40 и более.

Осмотрев больного и записав все найденные изменения, врач может перейти к следующему методу клинического обследования больного - пальпации.

соприкосновении руки врача с той или иной областью тела или подлежащим внутренним органом. Ощупывание, как и всякий другой метод, имеет свои правила и приемы, которые должны быть изучены врачом и овладение которыми гарантирует получение многогранной диагностической информации.

Пальпация применима при обследовании больных заболеваниями большинства систем и органов. Так, это незаменимый метод при заболеваниях лимфатических желез. Пальпаторные данные здесь во многом определяют диагноз, во всяком случае, начальную стадию диагноза, правильное направление дальнейшего диагностического поиска, что является одним из чрезвычайно важных моментов диагностической работы. Ценная информация получается при помощи пальпации у больных с заболеваниями сосудов и сердца - характер пульса, состояние верхушечного толчка, наличие отеков. Велико значение этого метода при

неприятных ощущений у пациента. Пальпацию всегда следует проводить мягко, тактично, особенно когда ее проводят впервые у данного больного. Нередко грубая,

Перкуссия (percussio - выстукивание) - это метод определения топографии внутренних органов, а также распознавания их заболеваний при помощи особого выстукивания.

Перкуссия была известна еще древним врачам, однако настоящей датой рождения метода перкуссии в современном ее виде следует считать 1761 г. , когда венский врач Ауэнбруггер опубликовал свое сочинение «Новое изобретение (состоящее) из перкуссии человеческой грудной клетки, как способа распознавания болезней, скрытых в грудной полости».

Леопольд Ауэнбруггер (Leopoldus Auenbrugger,17221809) - австрийский врач, окончивший Венский университет и всю жизнь работавший в венских госпиталях. Работа Ауэнбруггера о перкуссии являлась плодом его кропотливого семилетнего труда.

41

42

Ауэнбруггером была предложена так называемая прямая перкуссия, когда перкуссионные удары наносились прямо по телу. Этот метод имел ряд существенных недостатков - неясность получаемых звуков при выстукивании мягких тканей, а также болевые ощущения, возникающие при этом у больных. Недостатки прямой перкуссии побудили последующих исследователей к поискам усовершенствования метода. Одним из наиболее удачливых оказался ученый Р. Рiorry, предложивший метод перкуссии пальцем по пальцу, переведя, таким образом, прямую перкуссию в непрямую. Р. Рiorry же принадлежит заслуга разработки перкуссии живота, а также метода топографической перкуссии.

Впоследующем перкуссия пережила инструментальный этап, когда она производилась специальным молоточком по плессиметру, однако в настоящее время общепринятым является способ Piorry - перкуссия пальцем по пальцу. Этот метод устраняет все недостатки прямого метода и дает результаты, полностью удовлетворяющие потребности практического врача.

ВРоссии метод перкуссии также получил довольно быстрое распространение.

расположенных непосредственно под местом удара. Характер этих колебаний (их амплитуда, частота, продолжительность) определяется строением подлежащих органов, состоянием и свойствами тканей, органов, полостных образований под местом перкуссии, силой перкуторного удара и т. д.

В зависимости от воздухоносности, глубины залегания, топографических соотношений и ряда других условий каждый орган дает различные звуковые явления, что и определяет возможность при перкуссии получить представление о положении, форме, границах многих внутренних органов, а также о возникновении в них или в окружности с ними патологических изменений.

Возникающие при перкуссии колебательные движения передаются на глубину 6-8 см, в каковой и может быть определена топография органа или патологический процесс.

В диагностике нормального расположения органов или патологического процесса большое значение имеет характеристика получаемых перкуторных звуков. В целом следует выделить три основных вида перкуторного звука.

Громкий, ясный - интенсивный, отчетливый, хорошо различимый звук, который слышится над тканями, содержащими значительное количество воздуха (например, над легкими, в связи с чем, этот звук носит еще название легочного).

Тимпанический - громкий и продолжительный звук, возникающий над органами или образованиями, содержащими газ или воздух. Он напоминает звук, возникающий при ударе в барабан, откуда и произошло название (греческое слово «тимпанон» - барабан). Тимпанический звук встречается в норме над кишечником, желудком и трахеей.

Близок к тимпаническому и так называемый коробочный звук, который наблюдается при очень высокой степени пневматизации ткани, например, над эмфизематозным легким, над большой полостью в легких и т. д.

Тупой - глухой, слабый, быстро угасающий звук, возникающий в норме над безвоздушными органами. Классическим образцом тупого звука является звук, возникающий при перкуссии бедра, поэтому он получил еще название бедренного.

42

43

В ряде случаев приходится сталкиваться со звуком, занимающим промежуточное положение между ясным и тупым звуками, и тогда говорят о притупленном перкуторном звуке, или об «укорочении» звука.

Проведение перкуссии требует соблюдения ряда правил. Прежде всего, имеются общие правила перкуссии, основными из которых являются:

1. Палец-плессиметр (средний палец левой кисти) должен плотно соприкасаться с перкутируемым участком, а остальные пальцы отделены от него.

2.Перкутирующий палец (средний палец правой кисти) должен быть согнут под прямым углом.

3.Перкуторный удар должен наноситься не всей рукой, а только путем сгибания и разгибания кисти, т. е. только за счет движения в одном лучезапястном суставе.

4.Удары следует наносить коротко и отрывисто.

Обычно различают два основных вида перкуссии - топографическую и сравнительную. Топографическая перкуссия имеет своей задачей определить

сравнительной перкуссии, соблюдение которых облегчает получение правильной и

1.Перкутировать нужно в направлении от ясного перкуторного звука к

тупому.

2.Палец - плессиметр всегда следует располагать на перкутируемой поверхности параллельно границе ожидаемой тупости.

3.Границу органа следует отмечать по наружному краю пальцаплессиметра, обращенному к органу, дающему ясный звук.

При сравнительной перкуссии следует придерживаться следующих правил:

1.Перкутировать строго на симметричных местах.

2.Следует стараться наносить удары одинаковой силы на той и другой стороне.

Аускультация (auscultatio - выслушивание) - метод общеклинического исследования больного, имеющий своей целью выявить и изучить звуковые явления, возникающие в ряде органов и сосудах как отражение протекающих в организме жизненных процессов.

Методом аускультации исследуются звуковые явления как существующие в организме в норме, так и возникающие в нем при патологических процессах.

Существуют два метода аускультации - непосредственный и посредственный. Непосредственная аускультация - это выслушивание участка тела у здорового или больного человека путем прикладывания уха. Метод имеет ряд положительных сторон: не искажает выслушиваемые звуки, дает возможность

43

44

услышать слабые звуковые явления; способствует быстрому формированию представления о звуковых феноменах с больного участка выслушиваемого органа.

Врачи пользовались методом непосредственной аускультации еще в глубокой древности, о чем свидетельствует упоминание «отцом медицины» Гиппократом в своих трудах шума трения плевры, влажных хрипов и описание им феномена,

известного как succussio Hippocratis.

Тем не менее, этот метод имеет ряд отрицательных сторон: негигиеничность, во многих случаях неэтичность, ограничение возможной площади аускультации, большие неудобства для врача, особенно при обследовании тяжелобольного. Поэтому этот способ в настоящее время оставлен и применим лишь в исключительных случаях - когда у врача нет под рукой инструмента для посредственной аускультации.

Опосредованная аускультация - это выслушивание при помощи особого

Лаэннек открыл свой способ в 1816 г. После этого он в течение 3 лет упорно работал в больницах, собирал факты и наблюдения и в 1819 г. выпустил книгу под названием «О посредственной аускультации или распознавании болезней легких и сердца, основанном главным образом на этом новом способе исследования». В этом сочинении Лаэннек представил исчерпывающее описание условий применения и способа выполнения опосредованной аускультации, классификацию дыхательных шумов и хрипов с объяснением причин их происхождения и т. д., т. е.

Метод опосредованной аускультации получил быстрое признание в России. Внедрению метода в практику особо способствовала работа профессора Г. И.

заслуга принадлежит совершенствованию инструмента исследования.

Большим шагом вперед в развитии метода аускультации было изобретение гибких инструментов, особенно бинауриальных фонендоскопов, которые и применяются в настоящее время повсеместно.

Опосредованная аускультация имеет следующие преимущества перед непосредственной: 1) возможность выслушивания любого участка тела, 2)гигиеничность, 3) этичность, 4) возможность проведения аускультации в наиболее выгодном (необходимом) и удобном для больного и врача положении. В связи с этим в настоящее время чаще применяется метод опосредованной аускультации.

Основными инструментами для опосредованной аускультации являются стетоскоп и фонендоскоп. Стетоскоп - это цилиндрическая трубка с раструбом на одном конце и более или менее плоским блюдцеобразным расширением на другом. Фонендоскоп - это два металлических изогнутых стержня, вставляемых в оба уха, с

44

45

одетыми на них мягкими, хорошо проводящими звук резиновыми трубочками и металлической головкой на конце.

Стетоскоп в настоящее время скорее исторический, музейный, чем практический инструмент. Он отслужил свою службу, и на смену ему пришел фонендоскоп, который имеет перед ним значительные преимущества - бинауриальное выслушивание, что в значительной мере исключает внешние шумы и улучшает слышимость; создает удобства для врача и больного; возможность выслушивания любого участка и др.

При аускультации требуется соблюдение ряда общих правил.

1.Необходимо выслушивать больного стоя; при невозможности этого, выслушивать больного в любом, удобном для него положении.

2.Головка фонендоскопа должна плотно прилегать к выслушиваемой поверхности. Несоблюдение этого правила ведет к ослаблению или полному исчезновению выслушиваемых звуковых явлений и присоединению посторонних шумов.

3.При наличии волос на теле их следует смочить перед аускультацией. В противном случае трение волос о мембрану фонендоскопа имитирует крепитацию, что ведет к ошибкам и затруднениям в выслушивании.

4.Выслушивать нужно только обнаженное тело, поэтому в помещении должна быть соответствующая температура.

5. При проведении аускультации окружающие должны соблюдать тишину.

СЕМИОТИКА, ДИАГНОСТИКА И НОЗОЛОГИЯ БОЛЕЗНЕЙ СИСТЕМЫ ДЫХАНИЯ

РАССПРОС, ОСМОТР, ПАЛЬПАЦИЯ, ПЕРКУССИЯ И АУСКУЛЬТАЦИЯ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ СИСТЕМЫ ДЫХАНИЯ

Для понимания ряда жалоб и объективных данных у больных с заболеваниями

быть острым или хроническим.

Пневмония - или воспаление легких (J13-J18) одно из наиболее распространенных заболеваний легких. Оно может быть очаговым, при котором воспалительный очаг, как правило, небольшой и очагов может быть несколько. При крупозной пневмонии воспаление охватывает целую долю или несколько долей

отдельных участках с накоплением в них слизи, гноя.

Бронхиальная астма (J45) - заболевание, связанное с нарушением реактивности бронхов аллергического или другого плана и проявляющееся приступами удушья, в основе которого лежит бронхоспазм, отек и набухание слизистой оболочки бронхов.

45

46

Рак легкого (C34) - злокачественное образование, исходящее из эпителия бронхов или альвеол.

Плеврит(J90) - воспаление плевры, которое может быть сухим или экссудативным. В первом случае густой, незначительный экссудат остается на листках плевры, во втором жидкий экссудат выделяется в большом количестве и скапливается в полости плевры.

Расспрос. Жалобы (molestia) больных заболеваниями органов дыхания - это кашель, отхождение мокроты, боли в грудной клетке, затрудненное дыхание, одышка, кровохарканье, повышение температуры.

Кашель (tussis) - одна из основных жалоб больных с заболеванием легких. Кашель присущ бронхиту, острой и хронической пневмонии, абсцессу легкого, бронхоэктатической болезни, раку легкого и т. д. При этом нет каких-либо черт, которые можно было бы объявить патогномоничными для того или иного заболевания. В то же время можно отметить некоторые характерные особенности, которые помогут созданию первой диагностической гипотезы у врача. Так, при бронхоэктатической болезни кашель более выражен утром. После упорного утреннего кашля днем наступает период относительного спокойствия, а к вечеру кашель усиливается вновь. Поздно ночью кашель затихает, а утром возобновляется. Иногда у больного раком легкого наблюдается приступообразный сухой мучительный кашель. При пневмониях кашель имеет место круглые сутки, с некоторым усилением к ночи.

В целом кашель как симптом заболевания легких несет скорее общую

менее патогномоничную информацию. По тому, какое количество мокроты отходит за сутки, в какое время суток и в каком положении больного, по ее характеру и цвету

* Коды болезней по МКБ Х пересмотра

можно (разумеется, с учетом остальных клинических проявлений!) с большей

или

меньшей достоверностью построить диагностическую гипотезу. Так, если мокрота отходит в небольшом количестве, равномерно в течение суток, она очень вязкая, прилипает к стенкам посуды, в которую ее собирают, и цвет ее коричневый («кирпичного цвета»), то, со значительной долей достоверности, можно думать о крупозной пневмонии. Если же мокроты умеренное количество, она жидковатая, беловато-желтая (слизисто-гнойная) и также отходит равномерно в течение суток с некоторым увеличением утром, можно думать о хроническом бронхите или очаговой пневмонии.

В ряде случаев может иметь место однократное отхождение большого количества (до 500 мл и больше) жидкой, гнойной мокроты с резким запахом. Такое явление характерно для острого абсцесса легкого.

У больных бронхоэктатической болезнью также имеется специфичность в отхождении мокроты: кашель и отхождение мокроты наблюдаются преимущественно по утрам и ночам, и, как образно говорят, мокрота отходит «полным ртом» - при каждом кашлевом толчке. Характерно также то, что мокрота очень плотная, сгусткообразная (скопившаяся за ночь в бронхоэктазах мокрота свертывается). Далее может наблюдаться зависимость отхождения мокроты от

46

47

положения тела - если бронхоэктазы слева, то мокрота больше отходит в положении на правом боку, и наоборот.

плевральные листки делаются шероховатыми и при дыхательных движениях трутся друг о друга, что и ведет к раздражению плевральных болевых рецепторов и болям при вдохе, кашле. Боли при крупозной пневмонии также зависят от сопутствующего плеврита, а при раке легкого - от раздражения рецепторов плевры или бронхов токсическими веществами и вовлечения в опухоль нервных веточек.

Затруднение дыхания (dyspnoe) может иметь место при бронхиальной астме, хроническом обструктивном бронхите, а также при раке легкого или опухолях средостения, сдавливающих бронхи или трахею. При бронхиальной астме возникает сужение просвета мелких бронхов и бронхиол как за счет спазма гладкой мускулатуры бронхов, так и за счет воспалительного отека и набухания слизистой. В этом случае наблюдается преимущественное затруднение выдоха. В случаях сдавливания трахеи опухолью затрудняется и вдох, и выдох, что ведет к появлению шумного, слышимого на расстоянии (стридорозного) дыхания.

Одышка (dyspnoe) - часто наблюдаемый симптом при заболеваниях легких. Выраженная одышка наблюдается у больных крупозной пневмонией в первые дни болезни, что связано с выключением из дыхания значительного участка легочной ткани; при плеврите, когда жидкость оттесняет легкое к корню и сдавливает его; особенно резкая одышка имеет место при бронхиальной астме, обструктивном бронхите. При этих состояниях она носит экспираторный характер - со снижением силы и затруднением выдоха. Такой же характер может иметь одышка при эмфиземе легких, поражении дыхательной мускулатуры. Во всех этих случаях

кашель с повышением внутрилегочного давления нередко приводит к разрыву некоторых альвеол), при крупозной пневмонии (обычно в виде красноватого цвета мокроты, что объясняется примесью к экссудату эритроцитов, вышедших из сосудов per diapedesin). Кровотечение может быть также симптомом туберкулеза и рака легких (распад ткани), гриппозных воспалений легких, абсцесса и

кровотечение. Отличительной чертой кровотечения из легких является примесь к крови воздушных пузырьков – «пенистая кровь».

47

48

повышением температуры. Это обусловлено тем, что в их генезе важная роль принадлежит бактериальной инфекции.

Anamnesis morbi. В данном разделе следует выяснить, когда развилась болезнь, что ей предшествовало, как она развивалась, какое лечение применялось, что давало эффект, а что было неэффективным, переносимость лекарств и ряд других моментов, во многом зависящих от той болезни, диагностическая гипотеза о которой, возникла у врача при выяснении жалоб больного. Более или менее подробно следует выяснять вопросы аллергической конституции, страхового анамнеза.

Anamnesis vitae. Целый ряд условий быта и труда могут стать факторами риска или прямой причиной развития легочных заболеваний. В связи с этим подробно выясняют, где больной проживает, сырая ли квартира, как отапливается,

небом (строители, колхозники), рабочие хладокомбинатов, горячих цехов предрасположены к развитию заболеваний легких. Работа на пылевых производствах (шахты, рудники) может способствовать развитию бронхитов и профессиональных заболеваний легких (антракоза, силикоза и т. д.). Ряд факторов кожевенных и меховых производств могут стать причиной бронхиальной астмы.

Если у терапевта возникает подозрение на туберкулез, то следует собрать тщательный эпидемиологический анамнез и выяснить в первую очередь следующее: наличие больных в семье и больных с неясными заболеваниями легких (постоянно покашливающих) среди окружающих, на производстве и т. д.

Очень важен анамнез о курении. Курящие, как правило, страдают бронхитом («бронхит курильщика»), а бронхит - один из ведущих этиологических моментов в развитии острых бронхопневмоний, астматического состояния. Кроме того, Ф. Г. Углов в своей монографии «Рак легкого» приводит данные, говорящие о том, что в возрасте около 45 лет риск появления рака легкого у курящих в 50 раз больше, чем у некурящих.

Осмотр. Внешний вид больного может дать много информации о заболеваниях легких. Так, наличие на лице пузырьковых высыпаний (herpes) свидетельствует о вирусном заболевании (грипп, парагриппозная инфекция) или о крупозной пневмонии. При пневмонии, тяжелом экссудативном плеврите, бронхоэктатической болезни, абсцессе легкого можно увидеть цианоз губ, всего лица. Особенно резко выражен цианоз при хронической пневмонии или пневмосклерозе, что связано с затруднением обмена кислорода в легких и рядом других факторов.

Видимая одышка по характеру может помочь в построении диагностической гипотезы - затруднение и вдоха, и выдоха больше свойственно механическому препятствию (рак бронха, опухоль средостения), преимущественно выдоха - бронхиальной астме; постоянная одышка без затруднения вдоха или выдоха может быть при пневмонии, плеврите. Иногда одышка сопровождается вынужденным положением, особенно при бронхиальной астме, когда больные стараются стать у окна, несколько согнувшись вперед, опираясь руками о твердый предмет (подоконник, край стола), или сидят, опираясь руками о колени. Такое положение облегчает мобилизацию дыхательной мускулатуры.

Осмотр позволяет оценить кашель, его характер; если отходит мокрота - ее цвет, консистенцию, количество; если имеется кровохарканье - определить его характер.

48

49

При осмотре грудной клетки может быть выявлено отставание в акте дыхания, особенно с одной стороны, что наблюдается при плевритах, ателектазе (спаде легкого) на почве рака бронха. При выраженном экссудативном плеврите иногда можно видеть выбухание нижней части грудной клетки с одной стороны.

Осматривая больных с заболеванием легких, следует обратить особое внимание на форму грудной клетки. В норме грудная клетка имеет форму усеченного конуса. Эмфизема легких ведет к деформации грудной клетки, она становится цилиндрической, межреберные промежутки расширяются, ход ребер становится горизонтальным, подвижность легких резко ограничена, надключичные области выбухают.

При бронхоэктатической болезни осмотр может выявить изменения концевых фаланг кистей и стоп в виде «барабанных палочек» и ногтей в виде часовых стекол.

Пальпация. Наиболее важная информация, которая может быть получена пальпаторно при заболеваниях легких и плевры, - это определение силы голосового дрожания. Прием позволяет в вероятной степени отдифференцировать пневмонию от плеврита. Для определения голосового дрожания руку кладут на грудную клетку и просят больного произнести слова «раз-два» или «тридцать три». При пневмонии голосовое дрожание усиливается (уплотненная легочная ткань лучше проводит колебания), а при плевритах - ослабевает (жидкость в плевральной полости гасит колебания).

Ослабление или усиление голосового дрожания особенно четко можно выявить, если проводить исследование двумя руками, приложенными к грудной клетке на симметричных участках.

Перкуссия до настоящего времени остается высокоинформативным клиническим методом исследования больных с заболеванием легких и плевры.

Для того чтобы получить перкуторно информацию у больных с заболеваниями легких, следует знать основные границы легких: спереди справа по среднеключичной линии 6-е ребро; слева не определяется из-за сердца; по передней подмышечной и справа и слева 6-е; по средней подмышечной 8-е; задней

дыхание. Перкутируя, определяют нижнюю границу легкого по лопаточной или средней подмышечной линии. Затем просят больного сделать максимальный выдох и вновь определяют нижнюю границу. Расстояние от первой (нижней) до второй (верхней) точки и есть подвижность нижнего края легкого, которая в норме равна 5-7 см.

При крупозной пневмонии перкуторно обнаруживается очаг притупления соответственно пораженной доле. При абсцессе легкого до прорыва его в бронх можно также найти притупление или даже тупость (при больших размерах и субплевральном расположении). Бронхиальная астма, особенно во время приступа, и эмфизема легких характеризуются коробочным оттенком звука нижних краев

грудной клетки (за редким исключением случаев так называемых осумкованных плевритов), и линия притупления идет косо: наиболее низкий уровень - у позвоночника и наиболее высокий - в подмышечной области (линия Дамуазо). На стороне поражения резко ограничена подвижность края легкого.

49

50

Перкуторные симптомы рака легкого, бронхоэктатической болезни малоспецифичны.

Аускультация. Выслушивание легких целесообразно производить в два приема.

1. Вначале производят ориентировочную аускультацию всей области легких,

слышимое в обе фазы дыхание - и на вдохе, и особенно на выдохе. Оно возникает вследствие колебания воздуха при его прохождении через узкую голосовую щель, а также из-за завихрений воздуха при поступлении его в сравнительно широкие полости - гортань и трахею.

Бронхиальное дыхание в норме выслушивается вблизи места своего

грудного позвонка, более отчетливо справа. Бронхиальное дыхание, прослушиваемое вне этих мест, является патологическим.

Патологическое бронхиальное дыхание выслушивается в условиях, способствующих проведению звуков, возникающих в бронхах, через легочную ткань - при воспалении легкого или его ателектазе (спадении легочной ткани), наличии полости в легком (например, образовании полости вследствие абсцесса легкого или туберкулеза). Такая полость, как правило, сообщается с бронхом и усиливает звуковые явления вследствие резонанса (при открытом пневмотораксе, когда бронх сообщается с плевральной полостью и прямо под фонендоскопом

компонентов, но все же основная роль в его генезе принадлежит возникающему при вдохе расширению альвеол, завихрению поступающего в них воздуха и вследствие этого колебанию альвеолярных стенок. Везикулярное дыхание - это мягкий, обычно несильный шум. В норме он выслушивается на протяжении всего вдоха и лишь в первой фазе выдоха.

Везикулярное дыхание отчетливо выслушивается на передней поверхности грудной клетки, ниже углов лопаток сзади и в средней части подмышечных впадин

наблюдается у полных людей с большим жировым или мышечным слоем на грудной клетке. При этом дыхание ослаблено равномерно над всей поверхностью легких. Зависит это явление от ухудшения проводимости звуков.

50