4 курс / Фак. Терапия / Propedevtika_vnutrennikh_bolezney Шамов

61

круга кровообращения или вследствие разрыва мелких сосудов. У ряда больных с митральным стенозом могут наблюдаться массивные легочные кровотечения, опасные для жизни.

Вследствие острой левожелудочковой недостаточности наступает отек легких, который вызывает выделение пенистой жидкости, окрашенной в розовый цвет из-за примеси большого количества эритроцитов, поступивших в просвет альвеол per diapedesin.

Из сказанного можно заключить, что кровохарканье при наличии заболеваний сердца является определенным дифференциально-диагностическим симптомом, указывающим чаще всего на митральный стеноз.

Головная боль (cephalgia) у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы может быть признаком гипертонии. Головная боль у этих больных связана с выраженным венозным застоем в мозге и часто наблюдается по утрам, после сна, хотя может быть и в любое другое время суток. При резком обострении болезни (что носит название гипертонического криза) головные боли усиливаются, сопровождаются головокружением, шумом в ушах, рвотой и т. д.

Кроме вышеуказанных основных, наиболее важных жалоб, у больных может быть ряд жалоб общего характера: утомляемость, понижение работоспособности, раздражительность, бессонница и т. д., но они могут возникнуть и при других заболеваниях, поэтому их рассмотрение не является важным.

Anamnesis morbi. При любом предполагаемом сердечно-сосудистом заболевании следует расспросить больного о начале болезни - давно ли заболел? Это дает возможность характеризовать заболевание: острое, хроническое. Затем следует выяснить, что было непосредственной причиной заболевания. Здесь возможны наводящие вопросы, так как больной может не придать значения важным этиологическим факторам в силу своей неосведомленности. Необходимо узнать

необходимости детального анамнеза на выявление аллергического фона - не было ли непереносимости лекарств, а если была, то к каким из них и в чем она

данному заболеванию или способствовать его развитию. Допустим, у врача возникла мысль о стенокардии или инфаркте миокарда у опрашиваемого больного. В этом случае нужно выяснить наличие следующих факторов риска:

нормальным давлением); сахарный диабет (у больных с диабетом атеросклероз венечных артерий встречается вдвое чаще, чем у не болеющих); курение -

62

необходимо выяснить и характер питания (избыточное употребление жирной пищи или большого количества углеводов также способствует развитию атеросклероза); профессия (люди умственного труда более подвержены атеросклерозу венечных сосудов, хотя здесь имеет значение физическая активность человека).

ИМ не относится к заболеваниям, где наследственность играет ведущую роль, однако показано, что в отдельных семьях наблюдается особая склонность к этому заболеванию. Вследствие этого необходимо уточнить, не было ли инфаркта миокарда у родителей, не были ли родители чрезмерно полными и т. д.

Несколько иным будет характер выяснения анамнеза жизни при подозрении на ревматизм. В этом случае необходимо выяснить следующее: страдал ли больной в прошлом частыми ангинами, были ли другие часто повторяющиеся очаговые инфекции; имеются ли болеющие ангинами в семье, на работе, как часто возникают простуды; каков характер работы; наличие больных ревматизмом в семье, на работе; число членов семьи; условия жизни (сколько комнат в квартире, особенно в многодетных семьях); склонность к аллергии (крапивница, непереносимость пищевых веществ, лекарств и т. д.); характер питания (преимущественно мясное или углеводистое, маловитаминное, безбелковое и т. д.).

Осмотр. При внешнем осмотре больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, прежде всего, следует обратить внимание на положение больного в постели. Ряд больных с заболеваниями сердца не могут лежать горизонтально и принимают вынужденное положение - полусидячее, с приподнятой верхней половиной туловища. Такое положение может указывать на имеющуюся сердечную недостаточность, причиной которой являются различные заболевания сердца. Вынужденное положение особенно выражено у больных с приступами сердечной астмы. Эти больные чаще сидят на кровати, опустив ноги и, наклонившись вперед, опираясь на спинку стула, или полулежат, откинувшись на подушки. Любая попытка лечь вызывает у них резкое усиление одышки. Больные принимают вынужденное положение, потому что при этом уменьшается застой в легких (вследствие оттока части жидкости в нижние конечности) и облегчается дыхание, уменьшается одышка. Кроме того, в сидячем положении легче мобилизуется дыхательная мускулатура, что также облегчает дыхание.

При осмотре часто можно увидеть цианоз. Цианоз может быть распространенный - все лицо, туловище, руки или местный - губы, нос, кончики ушей, кисти рук. Последний вид цианоза называют еще акроцианозом. Цианоз обусловлен несколькими причинами - недостаточным насыщением крови кислородом вследствие застоя в легких; повышенным использованием кислорода из-за замедленного кровотока в тканях. Застой в легких и замедление кровотока связаны с недостаточностью миокарда, и поэтому цианоз, как правило, выступает не как нозологический диагностический знак, а как признак недостаточности сердца. Однако в ряде случаев цианоз может быть и серьезным диагностическим признаком, например, при врожденных пороках сердца так называемого синего типа.

Нередко бросающимся в глаза признаком являются отеки. Отеки сердечного происхождения имеют свои определенные признаки: вначале они появляются на дистальных частях тела (на стопах, лодыжках), затем поднимаются выше - на голени, бедра. При резко выраженной недостаточности сердца отеки могут захватывать переднюю брюшную стенку, поясницу и т. д. В этих случаях

63

происхождения перемещаются под влиянием силы тяжести, они наиболее выражены в той части тела, на которой лежит больной. Сердечные отеки «цветные», т. е. отечные места обычно цианотичны.

Отеки выявляются путем надавливания пальцем на мягкие ткани исследуемой области. При наличии отеков на месте давления остается длительно не сглаживающаяся ямка (рис. 7) .

Рис. 7. Явные, выраженные отеки - дефигурация суставов и тканей и при надавливании пальцем остается ясно видимая ямка.

Различают следующие степени сердечных отеков:

Скрытые отеки - выявляемые путем взвешивания и специальных проб (проба Мак-Клюра - Олдрича).

Пастозность - при надавливании пальцем на внутреннюю поверхность голени остается небольшая ямка, которая улавливается в основном на ощупь.

Явные, выраженные отеки - видна дефигурация суставов и тканей и при надавливании пальцем остается ясно видимая ямка (рис. 7).

Анасарка - распространенные, массивные отеки, захватывающие почти все тело, сопровождающиеся асцитом, гидротораксом и т. д. (рис. 8).

Рис. 8. Анасарка.

63

64

Другим важным признаком заболевания сердца, выявляемым при осмотре, может быть набухание шейных вен. У здорового человека в лежачем положении можно видеть небольшое набухание шейных вен, но оно сразу проходит при вставании. У больных же набухание держится в любом положении. Набухание шейных вен - важный признак недостаточности миокарда, обусловленный застоем в венозной системе, нарушением оттока крови из правого предсердия. Кроме недостаточности миокарда, набухание шейных вен может быть признаком ряда заболеваний сердца - экссудативного или слипчивого перикардита, синдрома сдавления верхней полой вены каким-либо патологическим процессом и т. д. В ряде

артерий (так называемую пляску каротид). Пульсация каротид - это чаще всего признак одного из тяжелейших пороков сердца - недостаточности клапанов аорты. У некоторых больных пульсация сонных артерий сопровождается синхронным покачиванием головы. Этот феномен еще называют симптомом Мюссе (по фамилии французского писателя, страдавшего недостаточностью клапанов аорты с резко выраженным проявлением этого симптома).

Ряд важных признаков можно выявить при осмотре сердечной области. Вопервых, возможно выявление выпячивания грудной клетки в проекции сердца - «сердечный горб». При развитии порока сердца в детском возрасте усиленные сокращения гипертрофированного сердца приводят к деформации ребер в виде горба. Такое выпячивание может также развиться и при аневризме (расширении, выпячивании) аорты. Выпячивание грудной клетки умеренной степени может наблюдаться и при выпотном перикардите. Во-вторых, при осмотре области верхушки сердца можно видеть ритмичную пульсацию - небольшое выпячивание межреберной области, возникающее синхронно с сокращением сердца. Такая пульсация носит название верхушечного толчка. В норме верхушечный толчок виден примерно на 1 - 2 см кнутри от левой среднеключичной линии в 5-м межреберье. У больных может быть значительное смещение верхушечного толчка кнаружи и книзу (при пороках, сопровождающихся гипертрофией левого

Пальпация больного при заболеваниях сердечно-сосудистой системы малоинформативна (за исключением данных о пульсе, которые излагаются ниже, в разделе «Функционально-диагностические исследования при заболеваниях сердечно-сосудистой системы). Пальпаторно можно определить локализацию

определяется при прикладывании руки к спине мурлыкающей кошки, откуда

фазу диастолы, характерен для стеноза левого венозного отверстия. Тот же симптом, совпадающий с систолой и улавливаемый на основании сердца, свидетельствует о стенозе аорты или легочной артерии.

64

65

Перкуссия позволяет определить величину и конфигурацию сердца, а также размеры сосудистого пучка. Расположение сердца в грудной клетке таково, что большая часть его прикрыта краями легких, и лишь меньшая часть непосредственно прилежит к грудной клетке. Перкутируя участок сердца, не прикрытый легкими, выявляют абсолютную тупость сердца. Часть сердца, прикрытая краями легких, дает притупленный звук, и ее определение выявляет относительную тупость сердца. На практике в основном пользуются определением относительной тупости сердца, так как она отражает истинные размеры сердца.

При перкуссии сердца необходимо соблюдать ряд правил: 1) по возможности перкутировать стоящего больного. При невозможности соблюдать это правило нужно перкутировать больного в положении лежа на спине; 2) палец-плессиметр должен плотно прилегать к перкутируемому участку; 3) палец-плессиметр всегда следует располагать параллельно искомой границе; 4) положение врача определяется необходимостью выполнить третье правило; 5) перкутировать нужно от ясного перкуторного звука к тупому, т. е. от легких к сердцу; 6) выявленная граница отмечается по наружному краю пальца плессиметра, лежащего на перкутируемом участке тела.

Перкуторно можно определить правую, левую и верхнюю границы относительной тупости сердца.

Определение правой границы относительной тупости сердца. Палец - плессиметр ставят на правую половину грудной клетки, параллельно ребрам, примерно на уровне третьего ребра и, перкутируя, продвигаются книзу до появления печеночной тупости. После этого палец-плессиметр ставят примерно на одно ребро выше, поперек ребер, параллельно искомой правой границе сердца, на уровне среднеключичной линии. Перкутируя, передвигают палец по направлению к сердцу. Достижение правой границы узнается по смене ясного перкуторного звука на приглушенный (переход ясного звука в притупленный). В этот момент по наружному краю пальца отмечают правую границу. В норме она располагается на 1-1, 5 см снаружи от правого края грудины.

Для определения левой границы относительной тупости сердца палецплессиметр ставят поперек ребер, параллельно искомой границе примерно на уровне передней подмышечной линии, и, перкутируя, постепенно продвигают его к сердцу. Достижение левой границы также узнается по появлению притупленного перкуторного звука. В норме левая граница располагается на 1-2 см кнутри от левой среднеключичной линии.

Определение верхней границы относительной тупости сердца. Палец - плессиметр ставят около левого края грудины, параллельно ребрам, на уровне 1-го межреберья и перкутируют, передвигая палец книзу. В норме верхняя граница располагается по верхнему краю третьего ребра.

Границы относительной сердечной тупости дают возможность определить поперечные размеры сердца. Для этого в четвертом межреберье измеряют расстояние от отмеченной линии правой границы до срединной линии. В норме оно равно 3-4 см. После этого в 5-м межреберье измеряют расстояние от отметки левой границы до срединной линии. В норме это расстояние равно 8-9 см. В целом поперечник сердца равен 11-13 см.

Значение определения границ относительной тупости сердца. Расширение границ влево может свидетельствовать о гипертрофии или расширении левого желудочка; вверх - о расширении левого предсердия или выбухании дуги легочной артерии; вправо - о гипертрофии или расширении правого желудочка. Расширение границ влево встречается при недостаточности клапанов аорты или стенозе ее

65

66

устья, недостаточности митрального клапана, а также при других приобретенных и врожденных пороках сердца, кардиомиопатии, гипертонии. Расширение границы вправо может свидетельствовать о стенозе левого венозного отверстия, сужении легочной артерии, легочном сердце. Расширение вверх часто наблюдается при пороках митрального клапана. Увеличение границ во все стороны может быть при выпотном перикардите, миокардитах, кардиопатиях.

Следует признать, что, в настоящее время, перкуссия сердца все больше начинает терять свое значение. Дело в том, что электрокардиография позволяет надежно выявить наличие гипертрофии различных отделов сердца в качественном аспекте, а эхокардиография уточняет эти (в том числе и дилатационные) изменения в количественном плане. Перкуторный метод менее точен и приблизителен - при перкуссионном определении границ сердца погрешность составляет около или более 1, 5 см.

Разумеется, что метод сохраняет свое значение на глухих просторах нашей родины, куда эхокардиография может не дойти при жизни нынешнего поколения врачей.

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА. ТОНЫ

В настоящее время в диагностике заболеваний сердца применяют электрокардиографию, фонокардиографию, эхокардиографию и еще многие другие методы. Тем не менее, и на сегодня одним из важных приемов распознавания заболеваний сердца остается аускультация. Конечно, в практике врача встречается ряд сложных пороков сердца, при которых точная диагностика возможна лишь при использовании соответствующих приборов. Все же подавляющее большинство пороков и других состояний сердца может быть распознано аускультативно с

следует выслушивать сердце обязательно в двух положениях - стоя и лежа на спине (в ряде случаев - на левом боку); 2) аускультацию сердца можно проводить без задержки дыхания, при спокойном, обычном дыхании (при необходимости уточнения ряда моментов можно выслушивать при задержке дыхания, на высоте вдоха или на высоте выдоха); 3) при аускультации требуется соблюдение окружающими тишины, помещение должно быть достаточно теплым; при наличии волос на теле их следует предварительно смочить водой.

Аускультативные точки сердца. Анатомическое строение сердца таково, что все клапаны расположены ближе к его основанию и примыкают друг к другу. Так, митральный клапан лежит против места прикрепления левого 4-го ребра к грудине, ближе к верхнему его краю; трехстворчатый - позади грудины, примерно посередине линии, соединяющей конец левого 3-го реберного хряща с правым 5-м реберным хрящом. Клапаны аорты располагаются позади грудины на уровне третьих реберных хрящей, несколько левее срединной линии; клапаны легочных артерий - позади левого третьего реберного хряща у самого края грудины. В то же время, оказалось, что звуковые явления, возникающие в области клапанов, лучше выслушиваются не на местах проекции клапанов на грудную клетку, а в других

67

справа, примерно на месте прикрепления 5-го ребра к грудине; с аорты - во втором межреберье у правого края грудины и легочной артерии - во втором межреберье у левого края грудины.

Сердце можно выслушивать над всей предсердечной области и в любой последовательности. Все же в жизни всегда любой мало-мальский порядок лучше

Рис. 9. Аускультативные точки сердца. 1. Точка выслушивания митрального клапана. А. Истинная локализация митрального клапана. 2. Точка выслушивания аортального клапана. Б. Истинная локализация аортального клапана. 3. Точка выслушивания клапанов легочной артерии. В. Истинная локализация клапанов легочной артерии. 4. Точка выслушивания трехстворчатого клапана. Г. Истинная локализация трехстворчатого клапана.

прослушиваются шумовые явления, возникающие при недостаточности клапанов

сердца и воспринимаемые ухом при аускультации. У здоровых людей на всех точках слышны два так называемых тона сердца – первый (1) и второй (2).

Первый тон складывается из напряжения и дрожания клапанов и мышц сердца в период систолы и дрожания стенок сосудов в начале фазы изгнания и поэтому называется еще систолическим.

Второй тон возникает вследствие того, что во время диастолы волна крови в аорте и легочной артерии устремляется назад и приводит к захлопыванию клапанов, их напряжению, вибрации. В последние годы показано, что в генезе этого тона имеет значение не только захлопывание клапанов аорты и легочной артерии, но и дрожание внутренних структур сердца, возникающее при этом. Второй тон еще называют диастолическим.

67

68

Звучание, характер, изменение тонов имеют большое значение в диагностике ряда заболеваний сердца и крупных сосудов, особенно пороков сердца. В связи с этим основная задача студента 3 курса - овладение выслушиванием тонов и выработка умения отличать 1 тон от 2, что поначалу не такая уж легкая задача. В решении этой задачи может помочь частое выслушивание сердца, сопоставление тонов здоровых и больных, четкое овладение теоретическими критериями разграничения тонов и приложение их на практике.

Для дифференциации 1 и 2 тонов можно пользоваться следующими критериями: 1 тон слышится после диастолической паузы сердца (большая пауза), а 2 тон слышится после малой паузы. При выслушивании сердца можно уловить следующую ритмичность: 1 тон, малая пауза, 2 тон, большая пауза, снова 1 тон и т. д.

Оба тона сердца хорошо выслушиваются на всех аускультативных точках и над всей предсердечной областью. Однако имеются определенные различия в звучности того или иного тона на отдельных аускультативных точках, которые могут помочь в распознавании тонов. Так, на верхушке сердца лучше (громче) слышен 1 тон, а на основании - 2 тон. Важным для начинающего изучать сердечные тоны является знание следующих особенностей: 1 тон совпадает с верхушечным толчком или пульсом на сонной артерии, 2 тон звучит в момент отсутствия пульса или верхушечного толчка.

Суммируя, можно сказать, что 1 тон выслушивается после длинной паузы, громче слышен на верхушке, совпадает по времени с верхушечным толчком или пульсом на сонной артерии. 2 тон следует после малой паузы, громче выслушивается на основании сердца и совпадает с периодом отсутствия пульса на сонной артерии или верхушечного толчка.

полных или мускулистых людей. Оно встречается и при различных заболеваниях: эмфиземе легких, накоплении жидкости в левой плевральной полости (экссудативный плеврит или транссудат при сердечной недостаточности) и в полости перикарда (экссудативный перикардит). В таких случаях ослабление тонов связано с затруднением проведения звука через жидкость.

Этот признак может наблюдаться и при патологии миокарда, кардиосклерозе и т. д. В этих случаях может иметь место истинное снижение звучания тонов сердца.

Резко ослабленные тоны сердца носят названия глухих, при умеренном снижении звучности говорят о приглушении тонов.

Усиление обоих тонов имеет меньшее значение. Оно может встречаться у людей худых, у здоровых после физической нагрузки, при внесердечной патологии (например, при заболевании щитовидной железы - тиреотоксикозе). Усиление тонов сердца еще обозначают термином «акцент тонов».

Гораздо большее значение имеет ослабление или усиление тонов в отдельности.

Усиление, или акцент 1 тона может улавливаться особенно четко на верхушке, что имеет важное диагностическое значение. Наиболее частой причиной этого является наличие у больного такого тяжелого порока сердца, как стеноз левого венозного отверстия (митральный стеноз). При этом пороке левое предсердножелудочковое отверстие может резко уменьшаться - вместо нормальных 6-7 см доходить до 2 см или еще меньше. В результате этого возникают следующие

68

всплывает и его створки почти полностью мягко, плавно смыкаются. При стенозе из-за сужения предсердно-желудочкового отверстия к концу диастолы в предсердии остается много крови, она продолжает изливаться в еще не полностью наполнившийся желудочек, поэтому створки митрального клапана разведены в стороны струей льющейся крови. Когда начинается диастола, эти створки захлопываются с большим размахом, преодолевая сопротивление струи крови. Отсюда возникает сильный звук захлопывания клапанов - акцент 1 тона, который образно называют еще хлопаньем 1 тона.

Аускультативное выявление хлопанья 1 тона на верхушке - один из достоверных критериев митрального стеноза. Как говорил академик А. Л. Мясников, в диагностике митрального стеноза «1 тон задает тон».

Усиление 1 тона может встречаться и при одной из аритмий сердца - так называемой мерцательной аритмии. При этом вследствие десинхронизации работы сердца периодически возникает одновременное сокращение предсердий и желудочков, что и приводит к значительному усилению 1 тона - появлению так называемого пушечного тона Стражеско.

Усиление 1 тона может иметь место и на четвертой аускультативной точке - при стенозе правого атриовентрикулярного отверстия, однако практически этот вид порока встречается очень редко.

Ослабление 1 тона - также очень важный диагностический критерий. Оно указывает на ряд пороков. В частности, выраженное ослабление 1 тона на верхушке - частый признак недостаточности митрального клапана. Вследствие сморщивания клапанов (чаще всего из-за ревматического процесса) и неполного закрытия атриовентрикулярного отверстия выпадает клапанный компонент 1 тона и снижается мышечный. Результатом этого и является значительное ослабление 1 тона.

При недостаточности клапанов аорты 1 тон на верхушке также ослабевает. Причиной этого является очень сильное переполнение кровью левого желудочка с последующим преждевременным и очень плотным смыканием митрального клапана, что приводит в начале систолы и к десинхронизации и ослаблению клапанного компонента 1 тона.

Усиление или акцент 2 тона на аорте - чаще всего признак повышения артериального давления в большом круге кровообращения (гипертоническая болезнь, симптоматические гипертонии, стеноз перешейка аорты - так называемая коарктация аорты и т. д. ). Акцент 2 тона может наблюдаться и без повышения артериального давления - при кальцификации створок аортального клапана (атеросклероз, кальциноз клапанов).

Усиление 2 тона на легочной артерии связано с повышением давления в малом круге кровообращения. Такое явление может быть при недостаточности митрального клапана и, особенно, при стенозе левого венозного отверстия, а также при комбинации этих пороков. Усиление 2 тона над легочной артерией может возникнуть при врожденных пороках сердца, при разнообразных процессах в легких, приводящих к затруднению кровотока (эмфизема, пневмосклероз, фиброз ветвей легочной артерии и т. д.).

Ослабление 2 тона на аорте может наблюдаться при недостаточности клапанов аорты, а также сужении устья аорты. Ослабление 2 тона на легочной артерии встречается при некоторых врожденных или приобретенных пороках

69

некоторых взрослых трехчленный ритм может быть нормальным (на фонокардиограмме у здоровых людей нередко фиксируются 3 и даже 4 тоны). Тем не менее, у взрослых чаще всего трехчленный ритм означает серьезную патологию - так называемые ритм галопа и ритм перепела.

Ритм галопа - это трехчленный ритм, когда аускультативно создается впечатление раздвоения 1 тона. На самом деле фонокардиограмма показывает, что имеет место усиление 3 и 4 тонов. Такое явление наблюдается при тяжелом поражении сердца и ослаблении сократительной способности желудочков сердца.

Ритм перепела - трехчленный ритм, при котором аускультативно создается впечатление раздвоения 2 тона. Он обусловлен появлением добавочного тона -

щелчка (или тона) открытия митрального клапана при митральном стенозе.

Из-за очень высокого градиента давления между резко переполненным левым предсердием и желудочком в начале диастолы митральный клапан резко распахивается сильной струей крови, что и ведет к появлению щелчка открытия митрального клапана (opening snap) и трехчленному ритму. Таким образом, ритм перепела довольно точный признак митрального стеноза высокой степени.

Из сказанного можно сделать вывод, что умение выслушать, различить и оценить тоны сердца дает много ценной информации и значительно повышает врачебное мастерство.

АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА. ШУМЫ

Практическая диагностика многих заболеваний сердца и крупных сосудов до сих пор во многом опирается на умение выявлять и характеризовать шумы сердца.

Что же такое шумы сердца?

Шумы сердца - это своеобразные звуковые явления, чаще возникающие в самом сердце, но могущие возникнуть и в близлежащих к сердцу участках легких или сердечной сумке. Они могут быть слышимы вместо тонов, сопровождать тоны, ослабляя их звучание, или возникать вне связи с образованием тонов.

Почему же в сердце возникают звуковые явления подобного рода? Для понимания образования шумов в сердце полезно вспомнить некоторые данные из физики движения жидкостей в трубках. В гладкостенной трубке с одинаковым сечением по всей длине поток жидкости движется, разбиваясь на ряд слоев, равномерно, без особых возмущений (ламинарное движение). При наличии в жидкости взвешенных частиц (как это имеет место в крови) возникают некоторые возмущения (завихрения), но при гладких стенках, определенной скорости и равномерном сечении трубки эти завихрения незначительны и не приводят к появлению звуковых явлений. Если же в трубке на ограниченном участке появляется сужение, сразу изменяется характер движения жидкости. Что же происходит? Во-первых, скорость тока жидкости на месте сужения резко возрастает. Во-вторых, попадая в расширение тотчас за сужением, жидкость сильно завихряется и движение ее становится преимущественно турбулентным. Оба эти процесса ведут к появлению акустических явлений, воспринимаемых как шум.

Другой причиной появления шумов может быть расширение трубки. И в этом случае поток жидкости, попадая в расширенный участок, сильно завихряется, что и ведет к появлению шумов. Эти три фактора (сужение, расширение и ускорение кровотока) играют ведущую роль в возникновении шумов при пороках сердца.

70