4 курс / Фак. Терапия / ВБ_на_догоспитальном_эатпе_Лимфааденопатия

ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ НОДУЛЯРНОГО

ТИПА ЛИМФОИДНОГО ПРЕОБЛАДАНИЯ ЛИМФОМЫ ХОДЖКИНА

Стародубцева Надежда Александровна, ординатор

Научный руководитель: Добрынина Ирина Сергеевна, к.м.н., доцент; Посметьева Ольга Сергеевна, к.м.н., доцент кафедры поликлинической терапии лечебного факультета

ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России

Клинический случай

Пациент М., 30 лет обратился к участковому терапевту с жалобами на постоянный кашель, ночную потливость, усталость, повышенную утомляемость, увеличение лимфоузлов на шее слева.

Анамнез заболевания: со слов пациента считает себя больным с сентября 2021 года, когда заметил увеличение лимфатического узла на шее слева. Пациент так же отмечает, что в начале 2021 года, после перенесенной коронавирусной инфекции, длительное время беспокоил сухой кашель, субфебрильная температура. Кашель усилился в декабре 2021 года. Некоторое время лечился самостоятельно противокашлевыми препаратами — без эффекта. Обратился к участковому терапевту по месту жительства. Был установлен диагноз: шейная лимфаденопатия слева неизвестной этиологии. Пациент был обследован по программе диагностического поиска при лимфаденопатиях, так как в основе увеличения лимфатических узлов могут лежать различные патологические процессы (инфекции, первичные опухолевые процессы, метастатическое поражение, иммунопролиферативные состояния).

Сбор анамнеза: семейный анамнез не отягощен по онкологическим заболеваниям.

При физикальном обследовании проведена пальпация всех доступных групп периферических лимфатических узлов, осмотр миндалин, полости рта: при пальпации шейного ЛУ слева — лимфоузел плотной консистенции, подвижный, не спаян с кожей и окружающей тканью, безболезненный, размер 2,0×2,5 см.

Для уточнения природы заболевания была проведена следующая лабораторноинструментальная диагностика: ОАК, ОАМ, Б/Х крови, коагулограмма, ЭКГ, КТ ОГК, УЗИ ОБП, УЗИ ЛУ. В анализе крови: Hb — 148 г/л, эритроциты — 5,25 1012/л, цветовой показатель —0,76, среднее содержание Hb в Er — 27,2, тромбоциты —307, гематокрит —39,7, лейкоциты — 8,5 10 9/л, палочкоядерные — 9%, сегментоядерные — 40%, эозинофилы — 3%, лимфоциты — 34%, моноциты — 14%, СОЭ — 18 мм/ч.

60

Б/х крови: глюкоза 4,9 ммоль/л, билирубин общий 11,3 мкмоль/л, креатинин 0,101 моль/л, мочевина 3,8 ммоль/л, АЛТ 26,6 Е/л, АСТ 20,0 Е/л, холестерин 4,01 ммоль/л, общий белок 73,1 г/л, амилаза 50 Е/л, хлориды 79 ммоль/л, кальций 1,74 ммоль/л, калий 4,0 ммоль/л, щелочная фосфатаза 272 Е/л, мочевая кислота 299 U/I, триглицериды 1,39 ммоль/л, ГГТ 16 Е/л. ОАМ, коагулограмма: все показатели в норме. ЭКГ: Синусовая тахикардия, ЧСС 85 в мин., ЭОС отклонена нерезко влево. УЗИ ОБП: УЗ-признаки гепатоспленомегалии, пиелоэктазии справа.

В феврале 2022 г. выполнена КТ ОГК: заключение: медиастинальная лимфаденопатия. УЗИ ЛУ: увеличение шейно-над-подключичных лимфоузлов с обеих сторон.

Пациент был направлен в онкологический диспансер на дообследование, в рамках которого, по результатам аспирационной биопсии, был установлен диагноз: Лимфома Ходжкина, IIА стадия, с поражение шейных и надключичных лимфоузлов, гистологический вариант — с лимфоидным преобладанием.

Биопсия 20.03.2022 г.: Морфологическая картина и иммунофенотип опухолевых клеток (CD20+ LP клетки CD45+ GD30-) — соответствуют нодулярному типу лимфомы Ходжкина с лимфоидным преобладанием.

Результаты инструментальных методов исследования

Выполнено ПЭТ/КТ 11.04.2022 г., на которой определяются множественные шейные с обеих сторон — средние, нижние, яремные (надключичные, добавочные спинальные — метаболические размеры целевых надключичных лимфоузлов справа — по короткой оси 2,0×2,8 см, слева 2,0×1,8 см); медиастенальные, преваскулярные, паратрахеальные, субаортальные, субкраниальные, бронхопульмональные с обеих сторон, сливающиеся в конгломераты, размеры целевых конгломеративных масс (субкраниальные) — 7,2×3,5 см, паратрахеальные справа — 5,2×4,19; одиночный забрюшинный парааортальный 0,6×1,0 см.

Рис 1. Гистологический препарат ЛУ при НТЛПЛХ.

а — участок диффузного роста, б — клетки CD2, в — участок с преобладанием Т-клеток.

61

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Госпитализирован в отделение лучевого и лекарственного лечения гемобластозов 14.04.2022 г.

Общее состояние при поступлении в отделение удовлетворительное. Кожный покров и видимые слизистые влажные, чистые. Лимфатические узлы аксиальные увеличены. Костно-мышечная система развита в соответствии с полом и возрастом. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы. Тоны сердца звонкие, ритмичные, ЧСС — 74 уд/мин. Пульс 74 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120 /80 мм рт.ст. Живот обычной формы, активно участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 9×8×7 см. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Проведена трепанобиопсия костного мозга, заключение: опухоли не обнаружено.

Назначена химиотерапия:

1 курс химиотерапии по схеме ABVD с 16.04.2022 по 30.04.2022 2 курс химиотерапии по схеме ABVD с 12.05.2022 по 26.05.2022 3 курс химиотерапии по схеме ABVD с 20.06.2022 по 03.07.2022 4 курс химиотерапии по схеме ABVD с 17.07.2022 по 01.08.2022

В состав химиотерапии по схеме ABVD входят: доксорубицин 25 мг/м2 в/в, дни 1-й и 15-й, блеомицин 10 мг/м2 в/в, дни 1-й и 15-й, винбластин 6 мг/м2 (суммарно не более 10 мг) в/в, дни 1-й и 15-й, дакарбазин 375 мг/м2 в/в, дни 1-й и 15-й.

На данный момент пациент проходит заключительный, 6 курс химиотерапии, отмечается положительная динамика. Из изменений в инструментальных методах исследованиях, после проведения четырех курсов химиотерапии, в сравнении с исследованием от 11.04.2022 г. по ПЭТ/КТ: регрессировали лимфатические узлы шеи, сохраняется резидуальная опухолевая ткань в средостении с фоновой метаболической активностью; единичный параортальный лимфатический узел с низкой метаболической активностью (ранее с высокой). Частичный метаболический ответ. Deauville 3 балла.

Заключение

Описанный клинический случай является примером ведения пациента с нодулярным типом лимфоидного преобладания лимфомы Ходжкина. Продемонстрирована эффективность противоопухолевых антибиотиков в отношении регрессии НЛХЛП на фоне химиотерапии ABVD. Кроме этого, показана важность комплексной оценки состояния пациента врачами амбулаторного звена для ранней диагностики заболевания и своевременного направления пациентов на консультацию к узким

62

специалистам, с целью улучшения прогноза болезни, а в дальнейшем и жизни пациента.

Литература

1.Демина Е.А. Руководство по лечению лимфомы Ходжкина. Издание второе, дополненное. М.: Рекламное агентство «Ре Медиа». 2021.

2.Шуплецова И.А., Ковригина А.М., Моисеева Т.Н., Дорохина Е.И., Куликов С.М. Клинико-патоморфологическое сопоставление различных иммуноморфологических подвариантов нодулярной лимфомы Ходжкина с лимфоидным преобладанием на этапе первичной диагностики опухоли. Клиническая онкогематология. Фундаментальные исследования и клиническая практика, 2019;12(2):185–93

ОНКОНАСТОРОЖЕННОСТЬ В ПРАКТИКЕ ВРАЧА ПЕРВИЧНОГО ЗВЕНА У ПАЦИЕНТОВ С ЛИМФАДЕНОПАТИЕЙ

ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯХ

Чанкина Татьяна Анатольевна, ординатор

Научные руководители: Ларина Вера Николаевна д.м.н., профессор, заведующий кафедрой; Серова Елена Николаевна, к.м.н. доцент кафедры поликлинической терапии лечебного факультета РНИМУ им. Н. И. Пирогова

В настоящее время одной из главных проблем современной мировой медицины является рост заболеваемости злокачественными новообразованиями, которые, по данным ВОЗ, в 2020 г. унесли жизни почти 10 млн. человек или, приблизительно, каждого шестого жителя планеты. В Российской Федерации за 2020г. впервые выявлено 591371 случаев злокачественных новообразований (в том числе, 307 463 и 283 908 у пациентов женского и мужского пола соответственно). В нашей стране онкологические заболевания занимают третье место в структуре причин смертности. Учитывая это, врачу первичного звена необходимо быть особенно внимательным при выявлении лимфаденопатии у пациента, что может явиться признаком неопластического процесса.

Актуальность

Онкологическая настороженность у врачей и своевременная диагностика опухоли позволяют добиться минимальных осложнений течения болезни и максимальной выживаемости пациентов. В связи с этим утвержден приказ Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 27.04.2021 г. № 404н «Об утверждении порядка проведения профилактического медосмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения», а также с января 2019 г. стартовал Федеральный

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Эпидемиология

По данным исследования ФГБУ «НМИЦ гематологии» Минздрава России при локальной лимфаденопатии соотношение опухоль/не опухоль составляет 1:1 (48% и 52%, соответственно), при генерализованной лимфаденопатии у 90% пациентов выявляется опухоль и только в 10% случаев — неопухолевая лимфаденопатия. Поэтому, умение своевременно выявлять лимфаденопатию и дифференцировать причину ее возникновения дает возможность адекватного лечения в будущем.

Основные определения

Для понимания проблемы необходимо знать, что же считать лимфаденопатией, так как у людей в возрасте 18 лет и старше лимфоузлы размером от 1.0 до 1.5 см считаются нормой.

Лимфаденопатия (новолат. lymphadenopathia; лат. lympha — чистая вода, влага + греч. άδήν — железа + πάθος — страдание) — состояние, проявляющееся увеличением лимфатических узлов больше 1.5 см в одной или нескольких анатомических зонах. Лимфаденопатия встречается в 2 формах: локальная и генерализованная. Локальная — это увеличение одной группы лимфатических узлов или нескольких групп, расположенных в одной анатомической области. Генерализованная означает лимфаденопатию в 2-х или более несмежных анатомических областях.

Патогенез лимфаденопатии при опухолевых процессах

При онкологических процессах вне лимфоузла, лимфаденопатия возникает вследствие пролиферации опухолевого клона клеток, которые часто являются слабым антигеном. При таком виде антигенной стимуляции в лимфатических узлах развивается фолликулярная гиперплазия за счет клеточной пролиферации. Ретикулярная сеть растягивается, чтобы поддерживать увеличенные вследствие клеточной пролиферации дольки. Увеличение размера и изменение структуры лимфатического узла вызывает клинические проявления лимфаденопатии.

Диагностический подход

Выяснение этиологии данной патологии является сложной задачей. Тщательно собранный анамнез и физикальный осмотр являются одним из наиболее важных шагов в определении основной причины лимфаденопатии. Учитывая, что реактивное увеличение лимфоузла может быть признаком неопластического процесса в организме, при обнаружении лимфаденопатии необходимо знать зону дренирования лимфоузла (Таблица 1), чтобы своевременно провести диагностику.

64

Таблица 1. Локализация лимфатических узлов и зоны дренирования лимфы

Знание топографии и функционирования регионарных лимфатических узлов способствует установлению правильного диагноза.

65

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

Приведенный ниже клинический случай демонстрирует сложность диагностики лимфаденопатии области головы и шеи, вызванной церуминозной аденокарциномой левой околоушной слюнной железы, что обусловлено особенностями строения лимфатической системы и лимфообращения данной зоны.

Клинический случай

На первичный амбулаторный прием в поликлинику по месту жительства в июне 2020 г. к врачу общей практики обратилась пациентка Т., 68 лет. Предъявляла жалобы на припухлость и дискомфорт в околоушной области слева, слабость, недомогание. Из анамнеза известно, что вышеуказанные жалобы беспокоят на протяжении недели. Самостоятельно лечебные мероприятия не проводила. В ходе осмотра врач общей практики обнаружил в области левой околоушной слюнной железы округлое образование 2×3 см, плотноэластической консистенции, безболезненное, не спаянное с кожей, подвижное при пальпации. Также, при пальпации обнаружены увеличенный задний ушной лимфатический узел слева до 1.5 см, поднижнечелюстные лимфатические узлы до 2 см, передний шейный лимфатический узел слева до 1 см. Вышеуказанные лимфоузлы подвижные, не спаянные с кожей. Кожа над поверхностью лимфатических узлов при осмотре не изменена. Назначено обследование: клинический и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, УЗИ слюнных желез, консультация оториноларинголога. В результате ультразвукового обследования диагностировано гипоэхогенное образование в проекции околоушной слюнной железы слева, размером 25×20 мм с четкими неровными краями, с наличием дополнительного кровотока и увеличенные лимфоузлы с четкими ровными краями до 15 мм в околоушной области слева. Оториноларингологом из поликлиники по месту жительства пациентка была направлена с диагнозом «Объемное образование околоушной слюнной железы слева?» на консультацию ЛОР-врача в ГБУЗ «НИКИО им. Л. И. Свержевского» для уточнения диагноза и определения тактики лечения.

Виюле 2020 г. ЛОР-врачом «НИКИО им. Л. И. Свержевского» была рекомендована плановая госпитализация в отделение челюстно-лице- вой хирургии для дообследования и решения вопроса о необходимости оперативного вмешательства с диагнозом «Аденома околоушной слюнной железы слева». 25.07.2020 г. пациентке выполнена субтотальная резекция левой околоушной слюнной железы. По данным гистологического исследования, со слов пациентки, была диагностирована киста.

Вдекабре 2020 г. у пациентки появились выделения в околоушной области слева из зоны послеоперационного рубца, в связи с чем, по направлению врача-терапевта из поликлиники по месту жительства, про-

66

консультирована врачом-хирургом ФГБУ «ГНЦ РФ ФМБЦ им. А.И. Бурна­ зяна» ФМБА России. Визуально диагностирован околоушной свищ заушной области слева. 12.02.2021 г. выполнено иссечение и пластика слюнного свища слева. Проведено гистологическое исследование иссеченного участка, по данным которого определялись фрагменты соединительной ткани с выраженным фиброзом и гиалинозом, очаговой лим- фо-гистиоцитарной инфильтрацией, частично покрытые многослойным плоским эпителием без признаков опухолевого роста.

В июле 2021 г. пациентка заметила кровянистые выделения из левого слухового прохода. Обратилась в поликлинику по месту жительства к врачу общей практики, где снова была направлена на консультацию челюстно-лицевого хирурга ФГБУ «ГНЦ РФ ФМБЦ им. А. И. Бурназяна» ФМБА России. По результатам КТ головы и шеи от 29.07.2021 г. в наружном слуховом проходе определяется новообразование размером до 9.7×6.3×6.6 мм c наличием деструкции передней стенки (на протяжении 6 мм). Заключение: КТ-картина, вероятнее всего, соответствует холеастоме левого наружного слухового прохода. По данным МРТ от 02.08.2021 г.: на фоне послеоперационных изменений определяется новообразование размером 9×15 мм. ЛОР-врачом ФГБУ «ГНЦ РФ ФМБЦ им. А. И. Бурназяна» ФМБА России при отоскопии выявлено образование наружного слухового прохода слева, холеастома? Выполнена биопсия новообразования наружного слухового прохода слева, по данным которой от 04.08.2021 г. выявлена картина параганглиомы среднего уха.

Пациентка обратилась в МКНЦ имени А. С. Логинова для пересмотра гистологического материала и проведения иммуногистохимического исследования биоптата. По данным иммунногистохимического исследования от 04.08.2021 г.: картина соответствует церуминозной аденокарциноме. Аналогичная картина в гистологическом материале первой операции от июля 2020г. В МНИОИ им. П. А. Герцена по результатам пункции из наружного слухового прохода от 05.10.2021 г. диагноз был верифицирован. В дальнейшем пациентка самостоятельно обратилась в Клинический Госпиталь «Лапино» (ООО «ХАВЕН»), где 19.10.2021 г. была проведена субтотальная резекция левой околоушной слюнной железы с сохранением ветвей лицевого нерва. Латеральная резекция левой височной области. Патоморфологическое исследование от 22.10.2021 г.: церуминозная аденокарцинома с глубокой инвазией мягких тканей кожи, без периневральной и лимфоваскулярной инвазии, без метастазов в 7 лимфоузлах, позитивные хирургические края. Рекомендована лучевая терапия. Онкологом по месту жительства, направлена к химиотерапевту в ФГБУ «Российский Научный Центр Рентгенорадиологии» МЗ РФ на консультацию для решения вопроса о проведении химиолучевой

67

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

терапии, где было рекомендовано проведение 2-3 курса индукционной лучевой терапии. После курса лечения проведено ультразвуковое исследование лимфатических узлов и слюнных желез от 25.11.2021 г. Заключение: ультразвуковые признаки шейной лимфаденопатии, вероятно, гиперплазия.

Кроме вышеуказанных методов исследования, пациентке выполнена компьютерная томография головы и шеи с контрастированием в поликлинике по месту жительства 28.11.2021 г., при которой выявлены признаки опухоли в области наружного слухового прохода слева с признаками деструкции левой височной кости (Рисунок 1 А). По сравнению с исследованием от 07.10.2021 г. (данные выписки из Клинического госпиталя «Лапино») отмечается значительное увеличение размеров опухоли и увеличение размеров участка деструкции височной кости. По рекомендации химиотерапевта ФГБУ «Российский Научный Центр Рентгенорадиологии» МЗ РФ с 23.12.2021 г. по 16.02.2022 г. проводилась дистанционная лучевая терапия суммарная очаговая доза (СОД) 70 Гр на фоне введения цисплатина 100 мг однократно в день в течение 21-го дня. В поликлинике по месту жительства проводилась КТ головы и шеи с контрастированием от 15.04.2022 г.: КТ-признаки опухоли в ложе околоушной слюнной железы. По сравнению с данными КТ от 28.11.21 г. отмечается уменьшение опухоли на 30% (Рисунок 1 Б). В результате проведения ПЭТКТ 19.07.2022 г., после терапии и консультации онколога в Клиническом Госпитале «Лапино», процесс расценен как рубцовый в зоне оперативного вмешательства, данных за рецидив нет.

Временная шкала заболевания с ключевыми событиями анамнеза представлена в таблице 2.

Рисунок 1. Компьютерная томография головы и шеи.

Рисунок 1 А: Опухоль в области наружного слухового прохода.

Рисунок 1 Б: КТ-признаки уменьшения размера опухоли по сравнению с данными КТ от 28.11.22 (Рисунок 1 А).

68