4 курс / Фак. Терапия / ВБ_на_догоспитальном_эатпе_Лимфааденопатия

В настоящий момент пациентка состоит на диспансерном учете в онкологическом диспансере по месту жительства с диагнозом: (С 07) Злокачественное новообразование околоушной слюнной железы, церуминозная аденокарцинома левой околоушной слюнной железы рТ3N0М0 III ст. Состояние после хирургического лечения от 25.06.2020 г. Рецидив с прорастанием в кожу в декабре 2020 г. Субтотальная резекция левой околоушной слюнной железы с сохранением ветвей лицевого нерва. Латеральная резекция левой височной кости. Химиолучевая терапия СОД 70 Гр с 23.12.2021 г. по 16.02.2022 г. на фоне введения цисплатина 100 мг/м2 1 раз в течение 3 недель. Радиоэпителиит 2 ст. Последнее ПЭТКТ проведено 23.11.2022 г., заключение: Убедительные данные о наличие опухолевой ткани с гиперметаболической активностью 18F-ФДГ не получены, без динамики по сравнению с ПЭТКТ от 19.07.2022 г. Последняя консультация врача онколога от 06.12.2022 г., по результатам которой назначены явки на осмотр каждые 3 месяца.

Пациентка наблюдается у врача общей практики с диагнозом: Гипертоническая болезнь II ст. контролируемая АГ. Гипертрофия левого желудочка. Гиперлипидемия. Риск ССО 3 (высокий). Целевое АД 130139/<80 мм. рт. ст. В период терапии рака околоушной слюнной железы, декомпенсации сопутствующей патологии не было. Пациентка продолжает приём антигипертензивной терапии. В ноябре 2022 г. была направлена на медико-социальную экспертизу, по итогам которой установлена III группа инвалидности. При своевременном диспансерном наблюдении врачом, а также соблюдении рекомендаций онколога пациенткой, прогноз заболевания благоприятный.

Заключение

Данный клинический случай демонстрирует сложность и несвоевременность диагностики злокачественной причины лимфаденопатии из-за позднего анализа иммуногистохимических данных биоптата, несмотря на наличие специфических жалоб. Появление дополнительных жалоб у пациентов с лимфаденопатией и доброкачественным объемным образованием на фоне проводимой терапии, диктует необходимость выдачи направления на консультацию онколога для решения вопроса о пересмотре данных гистологии или проведения иммуногистохимического анализа. Основным условием эффективности лечения любого заболевания является ранняя диагностика, что особенно необходимо при подозрении на злокачественные новообразования. Следует учитывать, что лимфаденопатия может быть не только при неопластическом процессе в самом лимфоузле, но и при опухоли, локализованной в другом органе, в качестве реактивной гиперплазии в ответ на антигенную стимуляцию опухолевых клеток.

70

Литература

1.Национальные клинические рекомендации по диагностике лимфаденопатий. Национальное гематологическое общество. 2018. С. 2-29.

2.Freeman AM, Matto P. Adenopathy. [Updated 2022 Feb 28]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2022 Jan-.Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513250/

ЛИМФАДЕНОПАТИЯ ШЕЙНЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ, КАК ПРОЯВЛЕНИЕ ЛИМФОЭПИТЕЛИАЛЬНОЙ КАРЦИНОМЫ ОБЛАСТИ НОСОГЛОТКИ

Жданов Дмитрий Олегович, ординатор

Научный руководитель: Серова Елена Николаевна, к.м.н., доцент кафедры поликлинической терапии лечебного факультета РНИМУ им. Н.И.Пирогова

Под термином «лимфаденопатия» подразумевается увеличение лимфатических узлов любой этиологии. Клиницистам всех специальностей в своей практике приходится встречаться с лимфаденопатиями. В большинстве случаев первичную диагностику проводит врач общей практики, направляющий больного к определенному специалисту. Достаточно часто разграничить лимфаденопатию опухолевой природы и реактивный процесс не удается, особенно это касается диагностически трудных случаев, пограничных состояний, атипично протекающих лимфопролиферативных процессов. Диагноз в таких случаях устанавливается только со временем.

A.Schmincke в 1921 г. опубликовал клинические наблюдения, в которых опухоли в виде крупных узлов располагались в области нёбных дужек, мягкого нёба, надгортанника. Позже, D.Cappel описал 2 разновидности таких опухолей (лимфоэпителиом) и предположил, что различия между ними обусловлены степенью проникновения инвазивного роста (тип Шминке соответствует начальной стадии, а тип Рего — более поздней). Гистологическими особенностями опухоли Шминке являются наличие эпителиальных клеток и различных форм лимфоцитов, а также отсутствие ороговения эпителиальных клеток. Лимфоэпителиальная карцинома (LEC) носо- и ротоглотки является весьма редким видом опухоли, ассоциирована с инфицированием вирусом Эпштейн-Барр и наиболее распространена среди мужчин 30-50 лет. Для этого типа опухоли характерна высокая чувствительность к лучевой терапии. Наиболее часто встречающимися симптомами опухоли Шминке являются осиплость голоса (37%), дисфагия (22%) и появление объемных образований в

71

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

области шеи (22%). В большинстве литературных источников, использованных при описании данного клинического случая, имелись данные о лимфаденопатии регионарных лимфатических узлов, преимущественно шейных.

Клинический случай

Пациентка Х., 39 лет. Проживает в городе Москва. Работает медсестрой физиотерапии в детской поликлинике.

25.11.2021 г. обратилась к врачу общей практики с жалобами на болезненное образование в области шеи слева. Из анамнеза известно, что данные жалобы беспокоят около 2-х недель. Острых инфекций пациентка не переносила, самостоятельно лекарственные средства по поводу данного состояния не принимала. Имеются вредные привычки: курение испарителей никотина с начала октября 2021 г. Хронические заболевания: Гипертоническая болезнь II стадии. Контролируемая артериальная гипертензия. Сахарный диабет 2 типа с индивидуальным целевым уровнем HbA1c <6.5%. Риск сердечно сосудистых осложнений 3. Целевые значения артериального давления 120-129/70-79 мм.рт.ст. Нетоксический узловой зоб, эутиреоз. Микроаденома гипофиза. Миома матки. В 2017 г. оперирована в ГКБ №12 им В.М.Буянова по поводу пупочной грыжи, послеоперационный период протекал без осложнений. В августе 2021 года выполнялась стоматологическая операция по удалению зубов мудрости. Постоянно принимает: Лозартан 50 мг 1 раз в день, Амлодипин 5 мг 1 раз в день, Метформин 850 мг 2 раза в день, Дапаглифлозин 10 мг 1 раз в день. При объективном осмотре терапевт обратил внимание на лимфатические узлы: переднешейный лимфатический узел слева размерами 3 см, болезненный при пальпации, эластичный, без спаянности с окружающими тканями, кожа над поверхностью узла не изменена. При осмотре по другим системам органов отклонений от нормы выявлено не было. У пациентки на руках имелся результат клинического анализа крови, сделанный в частной клинике от 20.11.2021 г.: все показатели в пределах референсных значений. Поставлен предварительный диагноз: Неспецифический лимфаденит шейных лимфатических узлов слева. В рамках обследований назначен анализ на комплекс антител к Вирусу Эпштейн-Барр. Лечение: Кетопрофен 150 мг раз в день в течение 7 дней, мазь Диклофенак местно на ночь. Результаты исследования на антитела IgМ к Epstein-Barr virus VCA (капсидный белок) и IgG к Epstein-Barr virus EA (ранний антиген), EBNA (ядерный антиген вируса), VCA (капсидный белок) предоставлены в Таблице 1.

Повторно осмотрена участковым терапевтом 29.11.2021 г.: пациентка, предъявляла прежние жалобы, при объективном осмотре лимфатический узел без изменений. Самостоятельно, с 26.11.2021 г., без

72

Таблица 1.

рекомендации врача, пациентка начала прием Левофлоксацина 500 мг 2 раза в день. В рамках обследования назначен клинический анализ крови с СОЭ. В клиническом анализе крови патологических отклонений выявлено не было. Лечение: рекомендовано продолжить прием левофлоксацина до 7-го дня антибиотикотерапии, включительно.

03.12.2021 г. осмотрена участковым терапевтом: пациентка отмечала усиление болевого синдрома в области пораженного лимфатического узла. В частном порядке пациентка сдавала анализ на ДНК к вирусу Эпштейн-Барр: результат отрицательный. Анализ на С-реактив- ный белок: 10,6 мг/л. В рамках обследования назначены анализы на

Cytomegalovirus IgM и IgG, Toxoplasma gondii IgM и IgG, серологическое исследование на ВИЧ, сифилис, гепатит С и определение HBsAg. По результатам обследования: Toxoplasma gondii IgM 0,02 (отрицательно), исследование антител к Toxoplasma gondii IgG <5,00 (отрицательно), исследование антител IgM к Cytomegalovirus 0,27 (отрицательно), исследование антител IgG к Cytomegalovirus 26,20 (положительно), Анализ крови на ВИЧ, сифилис, гепатиты В, С: отрицательно. Лечение скорректировано не было, однако, в связи с усилением болевого синдрома, был открыт лист нетрудоспособности.

Также, 03.12.2021 г., пациентка самостоятельно обратилась в частный диагностический центр, где выполнено ультразвуковое исследование регионарных лимфатических узлов: эхопризнаки увеличения размеров и диффузные изменения переднешейного лимфатического узла слева, возможно абсцедирование (Рис. 1).

73

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

05.12.2021 г. осмотрена участковым терапевтом. В рамках обследований назначен биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, ГГТ, общий билирубин, креатинин, ЛДГ), коагулограмма. По итогам анализов отмечалось повышение уровня ГГТ 81,00 (норма 3,00–25,00 Ед/л). Так-

же были рекомендованы консультации Рисунок 1. специалистов: стоматолога (с учетом

оперативного удаления зубов в августе 2021 г.) и оториноларинголога. 06.12.2021 г. осмотрена стоматологом-хирургом, выполнены контрольные рентгеновские снимки зоны лечения зубов: патологии не выявлено. 07.12.2020 г. осмотрена инфекционистом с учетом проведенных ранее серологических исследований: данных за инфекционный процесс в

настоящее время не выявлено. Лечение скорректировано не было. 09.12.2021 г. пациентка была осмотрена оториноларингологом: ост­

рой патологии области носоглотки на момент осмотра выявлено не было. В рамках обследований назначен посев из зева на микробиоту, определение Антистрептолизина-О, С-реактивного белка, ревматоидного фактора, а также рентгенография околоносовых пазух. По данным посева отделяемого носоглотки этиологически значимого роста микробиоты не выявлено. Показатели Антистрептолизина-О, С-реактивного белка и ревматоидного фактора в пределах референсных значений. При рентгенографии околоносовых пазух патологии не выявлено. Лечение скорректировано не было.

10.12.2021 г. пациентка осмотрена участковым терапевтом совместно с хирургом и заведующим отделением общей врачебной практики. По итогам осмотра было принято решение о назначении антибактериальной терапии (Амоксициллин + Клавулановая кислота 875+125 2 раза в день, 7 дней) и включении пациента в программу Департамента здравоохранения Москвы по раннему выявлению онкологических заболеваний.

В рамках программы выполнены обследования:

УЗИ шейных лимфатических узлов 15.12.2021 г.: УЗ-признаки лимфаденопатии. Переднешейный лимфатический узел увеличен до 30 мм в поперечнике, внутри жидкостное содержимое;

УЗИ щитовидной железы от 15.12.2021 г.: Правая доля TI-RADS: 3, левая доля TI-RADS: 1. Ультразвуковые признаки диффузных изменений щитовидной железы, многоузловой зоб;

УЗИ органов брюшной полости от 15.12.2021 г.: Ультразвуковые признаки диффузных изменений в печени, в поджелудочной железе по типу хронического панкреатита, гепатоспленомегалия;

74

Маммография от 15.12.2021 г.: Признаки фиброзно-кистозной мастопатии. Тип С. BI-RADS 2 правой молочной железы. Тип С. BI-RADS 2 левой молочной железы;

Рентгенография органов грудной клетки от 15.12.2021 г.: Патологии не выявлено.

16.12.2021 г. пациент осмотрен гематологом. Пациент продолжал предъявлять жалобы на увеличение лимфатического узла и боль в его области. Был поставлен диагноз: Лимфаденопатия неспецифического генеза. В рамках обследований рекомендовано: биопсия переднешейного лимфатического узла, ультразвуковое исследование шейных лимфатических узлов через 1 месяц, контроль клинического анализа крови. Лечение: рекомендовано продолжение антибактериальной терапии.

20.12.2021 г. осмотр терапевта. В связи с рекомендацией гематолога назначен повторный клинический анализ крови, общий анализ мочи и анализ на С-реактивный белок. По результатам лабораторных исследований: С-реактивный белок 7,3 мг/л, общий анализ мочи без патологии, клинический анализ крови без патологии.

21.12.2021 г. выполнена пункция лимфатического узла МНИОИ им.  П.А. Герцена: выявлено жидкостное содержимое без атипичных клеток.

24.12.2021 г. осмотрена гематологом с учетом результатов гистологического исследования биоптата. Рекомендовано динамическое наблюдение.

28.12.2021 г. осмотрена терапевтом. Пациентка отмечала уменьшение болевого синдрома в области увеличенного лимфатического узла, в связи с чем был закрыт листок нетрудоспособности, открытый с 03.12.2021 г.

В период с 28.12.2021 г. по 25.02.2022 г. в поликлинику не обращалась. Начиная с середины февраля пациентка отметила увеличение лимфатического узла до 5 см и рецидив болевого синдрома. По собственной инициативе пациентка 22.02.2022 г. выполнила МРТ мягких тканей шеи. Выявлено: Кистозно-солидное образование округлой формы размерами 23×27×44 мм.

25.02.2022 г. Пациентка осмотрена гематологом. В связи с данными МРТ, а также увеличением лимфатического узла в динамике, было принято решение о повторной биопсии. 18.03.2022 г. в условиях ЦАОП «Коммунарка» выполнена эксцизионная биопсия переднешейного лимфатического узла слева. Результат гистологического исследования: Картина метастаза лимфоэпителиомоподобной карциномы (переходноклеточного рака). С учетом локализации, наиболее вероятно, назофарингеальная карцинома (опухоль Шминке).

75

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/

01.04.2022 г. по итогам гистологического обследования осмотрена гематологом. Пациентка направлена к онкологу, которым была назначена компьютерная томография головы и шеи с контрастным усилением.

Исследование выполнено 05.04.2022 г.: КТ-картина образования по задней стенке носоглотки. Рекомендована морфологическая верификация. Mts в лимфатических узлах шеи слева. Лимфаденопатия шеи слева, вероятно, вторичного характера. Увеличение небных миндалин (гиперплазия?).

При исследовании биоптата образования задней стенки глотки 12.04.2022 г. выполнено иммуногистохимическое и микроскопическое исследование биоптата: Выявлены кусочки соединительной и лимфоидной ткани с комплексами плоскоклеточного рака без ороговевания, при иммунохимическом исследовании выявлена экспрессия РСК и EBV (LMP1) на элементах патологического субстрата. Заключение морфолога: опухоль Шминке.

Онкологом был назначен курс ПХТ — после 6 курсов отмечалась отрицательная динамика в прогрессировании опухоли. Было принято решение о начале лучевой терапии. На момент написания данного материала пациентка получила 20 сеансов лучевой терапии. На фоне проведения лучевой терапии отмечена положительная клиническая динамика в виде отсутствия прогрессирования опухоли. В декабре 2022  г. планировался повторный осмотр онколога для определения дальнейшей тактики ведения.

На Рис. 2 представлен внешний вид шейного лимфоузла пациентки Х. на момент осмотра в ноябре 2022 г., после проведенных курсов лучевой терапии.

Временная шкала заболевания с ключевыми событиями анамнеза представлена на рис. 3.

Представленное клиническое наблюдение демонстрирует необходимость полного и всестороннего обследования пациентов с лимфаденопатиями неизвестного генеза. При дифференциальной диагностике

Рисунок 2.

76

лимфаденопатий, с целью своевременного выявления этиологии заболевания и постановки диагноза, необходимо пользоваться диагностическими алгоритмами, представленными в клинических рекомендациях.

Литература

1.Алиев Ш.М., Шпотин В.П., Сайдулаев В.А., Чернухин А.А. Редкий случай лимфоэпителиомы нёбной миндалины. Астраханский государственный медицинский университет. Астраханский филиал ФГБУ «Научно-клини- ческий центр оториноларингологии ФМБА России». 2017.

2.Национальные клинические рекомендации по диагностике лимфаденопатий. Национальное гематологической общество. 2018.

3.Клинические рекомендации — рак носоглотки. Министерство здравоохранения Российской Федерации. 2020.

4.M.Faisal, S.Hartenbach, A.Schratter, W.J.Kostler, H.Kaufmann, R.Seeman, C.Lill, S.Hamzavi, A.Wutzl, B.M.Erovic. Lymphoepithelial Carcinoma of Larynx and Hypopharynx: A Rare Clinicopathological Entity https://www. mdpi.com/2072-6694/12/9/2431/htm#B24-cancers-12-02431 2020.

ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ КОМОРБИДНОЙ ПАТОЛОГИИ НА АМБУЛАТОРНОМ ЭТАПЕ: МИЕЛОМНАЯ БОЛЕЗНЬ

И ЛИМФАДЕНОПАТИЯ КАК РАННИЙ ПРОГНОСТИЧЕСКИЙ ПРИЗНАК (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)

Чижков Павел Андреевич, ординатор Лагутина Светлана Николаевна, ординатор

Научные руководители: Добрынина Ирина Сергеевна, к.м.н., доцент кафедры; Есина Елена Юрьевна, д.м.н., профессор кафедры поликлинической терапии лечебного факультета

ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России

Актуальность

В настоящее время частота встречаемости коморбидной патологии составляет 69% у пациентов в возрасте 18−44 лет, достигает 93% в возрасте 45−64 лет и 98% у лиц старше 65 лет. Самая значительная (более 92%) доля пациентов выявляется у лиц, страдающих сердечно-сосуди- стой патологией, метаболическими нарушениями (ожирение, сахарный диабет 2 типа, дислипидемии), а также онкологическими заболеваниями. Онкопатология занимает одних из главных позиций в структуре заболеваемости населения, уступая лишь патологии сердечно — сосудистой системы. Все это оставляет актуальным вопросы диагностического поиска онкологических заболеваний на амбулаторном этапе, а также своевременного назначения терапии.

78

Клинический случай

Пациентка В. 72 года. 02.12.2021 г. обратилась к участковому терапевту с жалобами на головокружение, общую слабость, постоянную усталость, ноющие боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, усиливающиеся при движениях, а также иррадиирущие в нижние конечности. В анамнезе отмечает хронический некалькулёзный пиелонефрит (установлен 5 лет назад), гипертоническую болезнь (с периодическими повышениями АД до 160/100 мм. рт. ст., принимает антигипертензивную терапию нерегулярно). Настоящее ухудшение состояния

— усиление боли в поясничной области в течение последних 7 дней связывает с перенесённым стрессом, нерегулярным приемом лекарственных препаратов, переохлаждением.

Объективно: состояние средней степени тяжести, кожные покровы чистые, бледные. Зев чистый. ЧДД 14 в минуту, дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, приглушены. АД 160/85 мм. рт. ст. Пульс 87 ударов в минуту. Рост — 165 см, вес — 72 кг. Язык чистый. Аускультация сердца: без особенностей. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень перкуторно по краю реберной дуги. Стул без особенностей. Мочеиспускание болезненное, нерегулярное. Симптом Пастернацкого положительный с обеих сторон. Отмечается пастозность голеней и стоп. В позе Ромберга устойчива. При пальпации лимфатических узлов: шейные лимфатические узлы пальпируются, размером 2×3 см, подвижны, умеренно болезненны, цвет кожных покровов над ними не изменен. Поставлен основной диагноз: Хронический пиелонефрит, необструктивный, обострение. Сопутствующий: Гипертоническая болезнь 3 стадии, неконтролируемая АГ. Избыточная масса тела, гипертрофия миокарда левого желудочка. Риск 4 (очень высокий). Целевой уровень АД <130/80 мм рт.ст. Осложнения: ХСН, стадия 2а, ФК I.

Пациентка была госпитализирована в БУЗ ВО ВГКБ №3 02.12.2021. В отделении пациентке был назначен ОАК (Эритроциты 3.3 1012 г/л; гемоглобин 92 г/л; лейкоциты 4,7 109 г/л, тромбоциты 210 109 г/л, СОЭ 38 мм/ч), биохимический анализ крови (креатинин 151 мкмоль/л, С-ре- активный белок 16 мг/мл), ОАМ (цвет соломенно желтый, кислая, белок — 0,02 г/л, лейкоциты 5-6 в поле зрения, эритроциты отсутствуют, слизь — незначительное количество), ЭКГ — ритм синусовый, ЭОС отклонена влево, ЧСС — 76 уд/мин., признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. Рентгенография пояснично-крестцовой области позвоночника — признаки компрессионного перелома 2,3 поясничных позвонков. УЗИ почек — признаки расширения чашечно-лоханочной системы. В стационаре была назначена лекарственная терапия: лизиноприл — 5 мг/сутки, индапамид — 1,5 мг/сутки, ацетилсалициловая

79

Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/