2. Пупочные грыжи: клиника, диагностика, хирургическое лечение.

Чаще дети, женщины - н-е формирования передней брюшной стенки, беременность.

особенность клиники: грыжевое выпячивание больше диаметра ворот.

консервативная терапия применяется только к детям до 3х лет.

диагностика:

пальпация, клиника, перкуссия, аускультация, можно узи, гастродуоденоскопию

• пластика пупочного кольца по Шпици - с сохранением пупка у детей,

• пластика пупочного кольца по Лекснеру - наложение кисетного шва на пупочное кольцо,

• пластика пупочного кольца по Мейо - создание дубликатуры апоневроза в поперечном направлении

• пластика пупочного кольца по Сапежко - создание дубликатуры апоневроза в вертикальном направлении.

3. Прямые и косые паховые грыжи. Анатомия пахового канала. Дифференциальная диагностика косой и прямой паховой грыжи. Клиника, дифференциальная диагностика, хирургическое лечение косой и прямой паховой грыжи

Паховый канал - представляет собой щель длиной 4—6 см. Паховый канал парный, расположен справа и слева в нижнем отделе паховой области, непосредственно над медиальной половиной паховой связки, латеральнее нижнего отдела влагалища прямой мышцы живота.

Паховый канал проходит через переднюю брюшную стенку косо сверху вниз и медиально от глубокого пахового кольца к поверхностному паховому кольцу. Через паховый канал у мужчин проходит семенной канатик, у женщин — круглая связка матки вместе с рыхлой соединительной тканью.

4 стенки:

передняя - апоневроз наружной косой мышцы живота

задняя - поперечная фасция

верхняя - волокна внутренней косой и поперечной мышц

нижняя - жёлоб паховой связки (нижний загнутый край апоневроза наружной косой).

наружное и внутреннее кольца

паховая грыжа: располагается выше паховой складки. основная причина: слабость задней стенки.

Косая паховая грыжа (дифференциально-диагностические признаки)

• она чаще встречается у лиц мужского пола, преимущественно детского,

молодого и среднего возраста, может быть врождённой (незаращение влагалищного отростка брюшины) и приобретённой.

• как правило, бывает односторонней.

• имеет продолговатую или овальную форму, повторяет ход семенного канатика.

• может спускаться в мошонку.

• семенной канатик при пальпации определяется медиальнее грыжевого выпячивания.

• кашлевой толчок определяется латеральнее пальца, введённого в наружное отверстие

• если введённым в паховый канал пальцем удаётся определить пульсацию нижней надчревной артерии, то она располагается кнутри от пальца.

• при пережатии внутреннего пахового кольца грыжевое выпячивании при натуживании больного не появляется (отрицательный симптом Крымова).

ДД: прямая паховая грыжа; бедренная грыжа; сообщающаяся с брюшной полостью водянка яичка или семенного канатика; киста семенного канатика; крипторхизм; киста круглой связки матки; липома передней брюшной стенки; паховый лимфаденит или метастаз рака;

приобретенная или врождённая косая паховая грыжа. делаем УЗИ мошонки, просвечиваем фонариком, пальпируем мошонку

Прямая паховая грыжа (дифференциально-диагностические признаки)

• чаще встречается у женщин; у мужчин преимущественно пожилого и старческого возраста, ослабленных и истощённых;

• не бывает врождённой;

• часто бывает двухсторонней; могут быть скользящими;

• имеет округлую форму;

• не спускается в мошонку;

• семенной канатик располагается латеральнее грыжевого выпячивания;

• кашлевой толчок при исследовании определяется непосредственно под пальцем, введённым в наружное отверстие пахового канала;

• если, введённым в паховый канал пальцем удаётся определить пульсацию нижней надчревной артерии, то она ощущается кнаружи от пальца;

• несмотря на пережатие внутреннего пахового кольца, при натуживании больного грыжевое выпячивание появляется (положительный симптом Крымова).

ДД: косая паховая грыжа, бедренная грыжа, водянка или киста семенного канатика, киста круглой связки матки, липома передней брюшной стенки, лимфаденит или метастаз рака, варикоцеле.

Этапы операции при паховых грыжах

тщательная ревизия задней стенки с целью последующего анатомически и биомеханически обоснованного её укрепления.

1. Доступ к паховому каналу.

2. Выделение из окружающих тканей вскрытие и ревизия грыжевого мешкав оценка состояния содержимого грыжевого мешка-> прошивание и иссечение (или инвагинация в брюшную полость) грыжевого мешка.

3. Ревизия задней стенки пахового канала и ушивание внутреннего пахового кольца - ушивание внутреннего пахового кольца производится до нормальных размеров (до диаметра 0,6-0,8см) при его расширении или разрушении.

4. Аутопластика или аллопластика пахового канала:

по Жирару-Спасокукоцкому (при небольших косых) и по методике Постемпского - аутопластика.

а) мобилизация и перемещение (кпереди, ближе к коже) семенного канатика (Постемпский)

б) воссоздание пахового канала и закрытие грыжевых ворот мышцами и фасцией путём: ушивания поперечной фасции; подшивания поперечной и внутренней косой мышц к пупартовой связке; создании дупликатуры из апоневроза наружной косой мышцы живота,«трёхслойная».

Шолдайс: поперечная фасция и мышцы также подшиваются к пупартовой связке в 2 или 3 слоя, но наложение швов выполняется непрерывной нитью и атравматичной иглой, чем достигается большая герметичность и надёжность шва, меньшее расслоение пупартовой связки.

Бассини: после удаления грыжи канатик поднимают, под ним кладут внутреннюю косую и поперечные мышцы с фасцией к связке, рассекают глубокий листок влагалища прямой мышцы, подшивают влагалище к надкостнице лобковой кости в области лонного бугорка, ликвидируют паховый промежуток, кладут канатик, формируют внутреннее кольцо, наружную косую сшивают над канатиком.

Кукуджанов: рассекают поперечную фасцию продольно, отделяют от клетчатки, иссекают ее слабую часть, достают связку купера, ушивают фасцию, подшивают глубокий листок влагалища прямой и сухожилие к куперовой связке до фасциального футляра с сосудами от лонного бугорка... делают кисет.

Лихтенштейн: - аллопластика.

мобилизуется кпереди семенной канатик, глубже него ушивается задняя стенка пахового канала, путём послойного подшивания поперечной фасции, поперечной мышцы и внутренней косой

мышцы к паховой связке. Для пластики грыжевых ворот используют полипропиленовую сетку, из которой выкраивают заплату размером 6x12 см. Имплантат укладывают под семенным канатиком и фиксируют снизу узловыми швами к пупартовой связке на всем её протяжении, лонному

бугорку и верхней подвздошной ости. Верхний край сетки подшивают узловыми лигатурами к внутренней косой мышце (она уже подшита к пупартовой связке). Последний слой пластики - дупликатура наружной косой мышцы живота.

При врождённой паховой грыже особенностью операции является то, что грыжевой мешок не иссекается или иссекается лишь частично и ушивается, как и при операциях Винкельмана и Бергмана. При скользящих грыжах часть грыжевого мешка, покрывающая скользящий орган, тоже не иссекается.