6 курс / Медицинская реабилитация, ЛФК, Спортивная медицина / Физиотерапия, лазерная терапия / Osnovy_fizioterapii_v_kosmetologii_Tipy_protsedur
.pdf
Тема ЭЛЕКТРОразрушение
которые могут появиться после электроэпиляции. Или для введения в волосяные каналы специальных растворов или гелей, тормозящих рост волос (этот метод получил название эпилсофт). За несколько сеансов эпилсофта можно достичь утончения волос, уменьшения их количества. Учитывая стадии роста волоса, процедуры можно проводить каждые 20-30 дней в течение длительного времени. Наилучший результат достигается при обработке тонких волос.
Тема
Информация
Тема
Информация
Электрокоагуляция
Электрокоагуляция — это метод прижигания тканей с помощью постоянного электрического тока, под воздействием которого в участке эпидермиса, находящемся под электродом, происходит денатурация кератина и клеточных белков. Под катодом образуется щелочь, вызывающая отек, сухой струп и неуплотненный рубец. Этот метод применяют для лечения плоских гемангиом, волосяного лишая, телеангиэктазий, угревой сыпи.
Дезинкрустация — метод гальванизации щелочным раствором, предназначенный для очищения кожи лица. Это метод чаще применяют на участках жирной кожи (лоб, нос, подбородок) для размягчения сальных пробок (омыление комедонов). Кроме того, воздействие электрического тока способствует выведению из пор секрета сальных желез, повышает проницаемость сосудов, вызывает гидратацию клеток.
Световые методы в косметологии. ФОТОтерапия
Фототерапией, или светолечением называют дозированное воздействие на организм инфракрасного, видимого и ультрафиолетового излучения. Энергия электромагнитного поля и излучения при взаимодействии с молекулами в тканях организма превращается в другие виды энергии:
•химическую, изменяющую конфигурацию электронных связей в молекуле и ее реакционную способность;
•тепловую, увеличивающую амплитуду колебаний молекулы.
Получение молекулой дополнительной энергии (переход в возбужденное состояние) может служить пусковым звеном физико-химических и биологических реакций, формирующих конечный терапевтический эффект. При этом каждый из типов электромагнитных полей и излучений вызывает присущие только ему фотобиологические процессы, которые определяют специфичность их лечебных эффектов.
Чем больше длина волны, тем глубже проникновение излучения. Инфракрасные лучи проникают в ткани на глубину до 7 см, видимый свет — до 1 см, ультрафиолетовые лучи — на 0,5-1 мм (рис. П-2-7).
О целительном воздействии солнечных лучей на организм человека известно с доисторических времен. Известно, что солнечный спектр на 10 % состоит из ультрафиолетовых лучей, на 40 % — из лучей видимого спектра и на 50 % — из инфракрасных лучей. Эти виды электромагнитных излучений нашли применение в
31
Тема
Тема
Информация
Световые методы в косметологии. ФОТОтерапия
медицине. В искусственных излучателях инфракрасного и видимого света обычно применяют нити накаливания, нагреваемые электрическим током. Для получения ультрафиолетового излучения в физиотерапии используют люминесцентные ртутные лампы низкого давления или ртутно-кварцевые лампы высокого давления.
Широкое распространение получили лазеры, свет которых характеризуется монохроматичностью, когерентностью и высокой степенью поляризации. В связи с указанными свойствами лазерное излучение имеет параллельное, а не радиальное распространение лучей, что обеспечивает их ничтожные потери за счет малого угла расхождения и рассеивания в окружающем пространстве. Благодаря когерентности (т. е. синхронности колебаний испускаемых волн) лазерное излучение может применяться в виде сверхкоротких импульсов. В то же время хорошая оптическая фокусировка излучения приводит к получению большой энергетической плотности — высокой концентрации энергии в микроскопически малом объеме вещества и возможности передачи излучения на большие расстояния с помощью световодов. С лечебной целью стимуляции клеток используют средне- и низкоинтенсивное лазерное облучение. Большинство исследователей считает, что особенности лазерного излучения играют важную роль для его фокусировки, но практически не существенны для оказания биологического эффекта. В физиотерапевтической практике наиболее широкое применение нашли лазеры, генерирующие излучение красного (633 нм) и инфракрасного (890-1200 нм) диапазонов, которые хорошо изучены и чье использование научно обосновано.
В последние годы в физиотерапии все шире стали использоваться светодиоды, как более дешевые по сравнению с лазерами источники излучения. Светодиоды дают немонохроматический, некогерентный и неполяризованный свет, их мощность в 10-100 раз слабее, чем у лазеров. Из-за простоты устройства и соответственно значительно более низкой цены приборы на светодиодах находят применение в тех случаях, когда не требуется высокая интенсивность излучения.
Инфракрасное облучение
Лечебное применение инфракрасного излучения основано на прогревании этими лучами тканей на глубине 1-2 см. Энергия инфракрасных лучей невелика, и при их поглощении происходит усиление колебательных и вращательных движений молекул. При этом происходит повышение температуры на 1-2 °С в зоне воздействия, что в первую очередь стимулирует терморегуляционную реакцию поверхностной сосудистой
32
Тема Инфракрасное облучение
сети кожи. Эта реакция состоит из двух фаз: кратковременного (около 30 с) спазма и последующей гиперемии, обусловленной расширением поверхностных сосудов с соответствующим увеличением притока крови. Возникающая гиперемия имеет неравномерную пятнистую окраску, исчезающую через 20-40 минут. Высказываются предположения о том, что применение инфракрасного облучения способствует развитию сети новых капилляров (ангиогенез) взамен поврежденных, а также усилению синтеза коллагена. Показано также воздействие ИК-излучения на митохондрии в виде стимуляции синтеза АТФ — универсального «топлива» для живой клетки.
Улучшение периферического кровообращения ускоряет метаболические процессы в тканях, активизирует миграцию лейкоцитов, деление и созревание фибробластов, выход из сосудов биологически активных веществ (простагландинов, цитокинов и других). Высказано также предположение о стимуляции миграционной способности стволовых клеток костного мозга в область повреждения под действием низкоинтенсивного инфракрасного лазера. Активизация всех этих процессов способствует рассасыванию инфильтратов и снятию отечности, особенно в острой и подострой стадиях воспаления. Усиленное потоотделение, обусловленное прогреванием, оказывает дегидратирующий эффект, уменьшающий сдавление нервов и, соответственно, ослабляющий боль.
Основными показаниями к светолечению инфракрасными лучами являются подострые и хронические негнойные воспалительные заболевания кожи, ожоги и отморожения, вялозаживающие раны, миозиты и невралгии.
Тема
Информация
Хромотерапия
Терапия видимым светом (хромотерапия) используется в двух вариантах: неселективном (применение интегрального излучения) и селективном (применение монохроматического излучения).
Неселективная хромотерапия видимым светом дает эффекты, во многом сходные с эффектами инфракрасного света. Очень часто эти виды излучения применяют вместе. Синий и голубой свет (450-460 нм) используют для фоторазрушения билирубина при желтухе новорожденных. Неселективная хромотерапия применяется также для коррекции психоэмоциональной сферы при сезонной (осенней) эмоциональной депрессии. Увеличение продолжительности светового дня или проведение сеансов хромотерапии восстанавливает соотношение серотонина и адреналина в организме и фаз сна и бодрствования.
Существует также способ лечения полихроматическим поляризованным светом (биоптронтерапия), который получают в многослойном зеркале (поляризатор Брюстера) аппарата «Биоптрон». Как утверждают разработчики, этот свет оказывает биостимулирующее действие, в особенности на базальный слой кожи, активизируя митозы и усиливая энергетический обмен. Биоптронтерапии присуще противовоспалительное действие, обусловленное улучшением регионарного кровотока и лимфооттока, а также усилением метаболизма. Под влиянием биоптронтерапии в коже повышается число клеток Лангерганса, активизируется фагоцитоз, увеличивается содержание лимфоцитов, эозинофилов и моноцитов. Полихроматический поляризованный свет используется для лечения угревой сыпи, экзем, атопического
33
Тема Хромотерапия
дерматита, аллергической кожной сыпи, псориаза, алопеции, целлюлита.
Селективная хромотерапия основана на использовании источников излучения, оснащенных светофильтрами, либо на использовании низкоинтенсивных лазеров, дающих монохроматический свет. Как уже говорилось, эффекты монохроматического света, полученного от лазеров или других источников при условии одинаковой дозы, принципиально не отличаются, поэтому рассмотрим основные эффекты селективной хромотерапии на примере наиболее часто используемого гелий-неонового лазера, дающего красный свет с длиной волны 633 нм.
Наблюдаемое в клинике противовоспалительное действие, ускорение регенерации поврежденных тканей, улучшение их кровоснабжения под действием лазерного красного света может быть связано с тремя основными моментами:
•рост активности фагоцитов;
•усиление пролиферации клеток;
•улучшение циркуляции крови по сосудистому руслу вследствие вазодилатации.
Рост активности фагоцитов после облучения проявляется в 2-3-кратном увеличении выброса активных форм кислорода (супероксида, перекиси водорода, гипохлорита) и оксида азота (N0): фагоциты превращаются в своего рода «бомбардировщиков», забрасывающих вражеские объекты снарядами. Разбитые на кусочки чужеродные клетки (бактерии, грибы, собственные «больные» клетки) поглощаются иммуноцитами путем фагоцитоза. Под действием N0 происходит расширение сосудов и приток крови к месту «битвы». Суть активации (или, как еще говорят, предстимуляции) фагоцитов состоит в том, что под действием лазерного света в мембранах клеток при наличии фотосенсибилизаторов (гематопорфирина или фталоцианина) могут инициироваться процессы свободнорадикального окисления липидов, что приводит к поступлению ионов кальция в клетку. Повышение внутриклеточной концентрации ионов Са2+ служит сигналом к запуску многих процессов, в частности, приводит к увеличению числа рецепторов на поверхности клетки. Эффект предстимуляции клеток определяется в основном концентрацией фотосенсибилизаторов в их мембранах, а она в свою очередь зависит от состояния пациента. У здоровых людей фотосенсибилизаторов в мембране может вообще не быть, и эффект предстимуляции фагоцитов отсутствует. У больных, как правило, в мембране присутствует фотосенсибилизатор, и эффект предстимуляции хорошо выражен. Важно отметить, что в основном эффекты предстимуляции фагоцитов наблюдаются при облучении крови.
Нарушения в работе иммунной системы наблюдаются при многих кожных заболеваниях. Как при местном облучении кожи, так и при внутривенном облучении крови низкоинтенсивная лазерная терапия оказывает иммуномодулирующий эффект — устраняется дисглобулинемия, повышается активность фагоцитоза, нормализуется апоптоз и активируется нейроэндокринная система.
Отмечается также антирадикальное действие низкоэнергетического лазера, проявляющееся в снижении уровня свободных радикалов в облученной системе, что отчетливо видно при использовании низкоэнергетического лазера для лечения долго незаживающих ран и трофических язв. В основе этого эффекта лежит фотореактивация Cu-Zn-супероксиддисмутазы (Cu-Zn-СОД), которая, как известно, уменьшает концентрацию супероксидного радикала (особенно интенсивно этот радикал образуется
34
Тема Хромотерапия
в условиях патологии), катализируя реакцию его дисмутации.
У лазерного излучения с длиной волны 436 нм есть еще один интересный механизм действия — фотолиз комплексов оксида азота (N0), т. е. ее отсоединение от гемоглобина или альбумина, с которыми она обычно связана. Комплексообразование с белками защищает N0 от окисления кислородом. N0 является природным радикалом, выполняющим в организме несколько функций, две из которых особенно важны для понимания действия лазерного света. Во-первых, N0 — предшественник выделяемого эндотелиальными клетками фактора расслабления, играющего ведущую роль в регуляции кровяного давления. Во-вторых, N0 выделяется макрофагами крови и тканей, выполняя роль защитного средства против микроорганизмов, в первую очередь против грибковой инфекции.
Низкоэнергетическое лазерное излучение обладает также обезболивающим эффектом за счет снижения чувствительности рецепторного аппарата кожи, повышения порога болевой чувствительности, стимуляции деятельности опиоидных рецепторов. Одновременно наблюдается легкий седативный эффект. Сочетание седативного и обезболивающего эффектов особенно важно, когда заболевание сопровождается зудом (аллергодерматозы, зудящие дерматозы, красный плоский лишай).
При лечении некоторых кожных заболеваний помимо локальной лазеротерапии проводят также облучение крови инвазивным или неинвазивным способом. Инвазивный способ заключается в венопункции (венесекции) в области лучевой вены, заборе крови в количестве 500-750 мл и ее лазерном облучении, после чего следует реинфузия облученной крови. Процедуру проводят однократно, 1 раз в полгода с экспозицией 30 мин. При неинвазивном способе лазерный луч подводят в проекцию лучевой вены. В это время больной сжимает и разжимает кулак. В результате в течение 30 мин облучается 70 % крови. Метод безболезненный, не требует специальных условий, предполагает использование как непрерывного, так и импульсного лазерного излучения. Облучение крови проводят при аллергодерматозах (атопический дерматит, хроническая экзема, рецидивирующая крапивница), псориазе, пиодермии, васкулитах.
Наиболее часто красное лазерное излучение применяют для лечения подострых и хронических воспалительных заболеваний кожи и подкожной клетчатки, длительно незаживающих ран и трофических язв, ожогов и отморожений, зудящих дерматозов, фурункулезов, тимусзависимых иммунодефицитных состояний.
Тема
Информация
Ультрафиолетовая терапия
С лечебными целями в качестве стимулирующего воздействия используют длинноволновое (400-320 нм, УФА) и средневолновое (320-280 нм, УФВ) излучение
(рис. Н-2-8).
УФА-лучи стимулируют транспорт меланина из меланоцитов в кератиноциты, вызывая усиление пигментации кожи (быстрый загар). Помимо экранирующего действия меланин оказывает сильное антиоксидантное действие, подавляя процессы перекисного окисления липидов кожи. Меланоциты — медленно делящиеся клетки (одно деление за 3-5 лет), однако УФА-излучение стимулирует их деление. Необъясненным остается тот факт, что число меланоцитов в ответ на УФА-излучение
35
Тема Ультрафиолетовая терапия
возрастает как на облученных, так и на необлученных участках кожи. По-видимому, существует циркулирующий в крови фактор, который высвобождается из кожи облученных участков и стимулирует меланогенез и пролиферацию меланоцитов в необлученных участках. Длинноволновое УФ-излучение используют для стимуляции транспорта меланина при нарушениях нормальной пигментации кожи (витилиго).
Недавно был обнаружен интересный факт влияния УФА-света на психоэмоциональное состояние человека. В сыворотке крови облученных людей, на глазах у которых была светонепроницемая повязка, по сравнению с контрольной группой в среднем на 7 % увеличилось содержание серотонина и на 28 % снизилось содержание мелатонина. Как известно, регуляция продолжительности сна и бодрствования осуществляется совместно мелатонином и серотонином. Повышение уровня серотонина — это бодрость и жизнерадостность днем, мелатонин — спокойствие и полноценный отдых ночью. Примечательно, что эффект проявлялся сразу же после первого сеанса. Не этим ли объясняется то, что после посещения солярия у многих поднимается настроение?
Важно только отметить, что у светлокожих людей под действием облучения УФАсветом в крови резко падает уровень одного из витаминов группы В — фолиевой кислоты. Поскольку фолат требуется для синтеза ДНК в делящихся клетках, то из-за дефицита фолата страдают прежде всего процессы с быстрой клеточной пролиферацией: кроветворение, обновление слизистой оболочки кишечника, сперматогенез, рост тканей плода. В конце 80-х годов прошлого века обнаружилось, что дефицит фолата у беременных женщин увеличивает риск врожденных дефектов нервной трубки у детей (например, формирование расщелины позвоночника, при которой дуги позвонков не полностью смыкаются вокруг спинного мозга). Аргентинский педиатр Пабло Лапунциа (Pablo Lapunzia) описал случаи из своей практики, когда у трех молодых и здоровых женщин, принимавших в первые недели беременности солнечные ванны, родились дети с дефектами развития нервной трубки. Сопоставление подобных наблюдений позволило Нине Яблонской (Nina G. Jablonski,), профессору и куратору отделения антропологии Калифорнийской академии наук, обосновать гипотезу о взаимосвязи развития дефектов нервной трубки и повышения уровня УФА-облучения женщин в первые 5 недель беременности.
Еще одним широко используемым свойством длинноволнового УФ-облучения является иммуностимуляция. Вместе с тем известно, что УФ-облучение вызывает иммуносупрессию, которая лежит в основе повышения чувствительности к инфекционным агентам. Очень часто, приезжая на отдых на море, многие через 2-3 дня чувствуют себя простуженными. Такая реакция возникает вследствие того, что под действием УФ-света происходит фотодеструкция белков эпидермиса. Продукты
36
Тема Ультрафиолетовая терапия
фотодеструкции ковалентно связываются с другими белками кожи и образуют антигенные пептиды, которые вступают в эпидермисе в контакт с клетками Лангерганса (кожными макрофагами). Клетки Лангерганса способны презентовать антигены, перенося их в лимфатические узлы. Там происходит взаимодействие этих клеток с Т- лимфоцитами и плазмоцитами, что приводит к пролиферации В-лимфоцитов и выделению лимфокинов. Появление продуктов фотодеструкции белков вызывает формирование иммунного ответа, достигающего максимума через 1-2 суток после облучения. При этом в крови увеличивается число некоторых форм лимфоцитов и активизируется система комплемента. Несмотря на временную иммуносупрессию, регулярное УФ-облучение небольшими дозами приводит через некоторое время к увеличению иммунорезистентности организма и используется в качестве иммуностимулирующего средства при атопическом дерматите и снижении резистентности организма.
Средневолновое УФ-облучение кожи длинами волн 305-320 нм стимулирует декарбоксилирование аминокислоты тирозина с последующим образованием меланина в меланоцитах. Более коротковолновое облучение (280-310 нм) воздействует главным образом на липиды поверхности кожи, осуществляя превращение 7- дегидрохолестерина (провитамин D3) в холекальциферол (витамин D3), который затем с помощью специфического транспортного белка поступает в печень и почки, где после двух гидроксилирований превращается в физиологически активный 1,25-(0Н)2-витамин D3 (называемый иначе гормоном кальцитриолом). Кальцитриол регулирует минерализацию костной ткани, усвоение и выведение ионов кальция и фосфата. При достаточно регулярной инсоляции потребность человека в витамине D полностью обеспечивается фотохимическим синтезом в коже. Следует иметь в виду, что концентрация 7-дегидрохолестерина в эпидермисе в возрастном интервале от 20 до 80 лет снижается приблизительно вполовину, что отрицательно сказывается на балансе кальция и других функциональных свойствах D-гормональной системы.
Одним из наиболее ярких проявлений действия УФВ-излучения на кожу является эритема, максимум спектра действия которой находится около 298 нм (по-видимому, это обусловлено тем обстоятельством, что роль хромофоров в этом процессе играют белки, нуклеиновые кислоты и витамин Е, находящиеся в нижних слоях эпидермиса). В зависимости от дозы облучения наблюдаются разные терапевтические эффекты. Различают субэритемные дозы, когда цвет кожных покровов не изменяется после воздействия УФВ-лучей, и эритемные, когда через 12-24 часа на месте облучения кожи появляется покраснение. УФВ-облучение в субэритемных дозах способствует улучшению трофики облучаемых тканей, стимулирует местный иммунитет. Часть УФоблучения средневолнового диапазона воздействует на кератиноциты и активирует меланогенез за счет увеличения числа активных меланоцитов и стимуляции синтеза меланина. Но эти процессы развиваются медленно, поэтому пигментация кожных покровов при воздействии УФВ-излучения возникает через некоторое время. При увеличении дозы облучения образуются продукты фоторазрушения биополимеров, а также запускаются физиологические реакции тучных клеток, базофилов и эозинофилов, сопровождаемые выбросом биологически активных веществ — плазмакининов, простагландинов, гепарина, вазоактивных медиаторов (ацетилхолина и гистамина). Через рецепторы они активируют ионные каналы нейтрофилов и лейкоцитов и — путем активации гуморальных регуляторов эндотелия (эндотелины, оксид азота, перекись водорода) — существенно повышают тонус сосудов и локальный кровоток. Это
37
Тема |
Ультрафиолетовая терапия |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
приводит к формированию ограниченной гиперемии кожи — эритемы, которая |
||||
|
возникает через 3-12 часов после облучения и сохраняется до 3 суток, имеет четкие |
||||
|
границы и ровный красно-фиолетовый цвет. Дальнейшее развитие реакции |
||||
|
прерывается из-за накопления в дерме цис-уроканиновой кислоты, обладающей |
||||
|
выраженными иммуносупрессивными свойствами. Ее концентрация достигает |
||||
|
максимума через 1-3 часа и возвращается к норме через 3 недели после облучения. |
||||
|
Чувствительность кожи здорового человека к УФВ-облучению зависит от сезона и |
||||
|
наследственной пигментации кожи. Весной чувствительность повышается, а осенью |
||||
|
снижается. Кожа различных областей тела человека обладает неодинаковой |
||||
|
чувствительностью к УФ-лучам. Максимальная чувствительность зафиксирована в |
||||
|
верхних отделах спины и нижней части живота, а минимальная — на коже кистей и |
||||
|
стоп. |
|
|
|
|
|
Формирование эритемы в конечном итоге приводит к дегидратации и снижению отека, |
||||
|
подавлению инфильтративно-экссудативной фазы воспаления в сегментарно |
||||
|
связанных с областью облучения подлежащих тканях и внутренних органах. |
||||
|
Возникающие при УФВ-облучении рефлекторные реакции стимулируют деятельность |
||||
|
практически всех систем организма. Происходит активация адаптационно-трофической |
||||
|
функции симпатической нервной системы и нормализация нарушенных процессов |
||||
|
обмена веществ в организме. |
|
|
|
|
|
УФВ-облучение применяют при острых и подострых воспалительных заболеваниях |
||||
|
кожи, нейродермите, псориазе, рожистом воспалении, гиповитаминозе D3, |
||||
|
алиментарно-конституциональном |
ожирении |
1-й |
степени, |
заболеваниях |
периферической нервной системы вертеброгенной этиологии с выраженным болевым синдромом (радикулит, плексит, невралгия, миозит), заболеваниях суставов и костей.
Букки-терапия — это весьма эффективный и безопасный метод близкофокусной рентгенотерапии. В основе этого метода лежит применение ультрамягких рентгеновских лучей — так называемых пограничных лучей, или лучей Букки. В спектре электромагнитных колебаний пограничные лучи находятся в длинноволновой части спектра рентгеновского излучения на границе с ультрафиолетовыми лучами. Длина волны колеблется от 2,19 до 1,44 А. Почти 88 % излучения поглощается эпидермисом, и лишь 12 % доходит до дермального слоя. Лучи Букки названы по имени американского рентгенолога Г. Букки (G. Виску), в 1924 году модифицировавшего рентгеновскую трубку для генерации подобных лучей. Букки-терапию используют для лечения кожных (келоидные узлы, грубые рубцы на коже, хронические дерматозы, экзема и доброкачественные сосудистые образования) и глазных заболеваний.
Тема
Информация
ФОТОразрушение
Световые лучи могут вызвать разрушение тканей несколькими способами. Один из них
— воздействие высокоинтенсивным излучением (обычно лазерным). Такое излучение поглощается в поверхностных слоях эпидермиса (на глубине до 50 мкм) молекулами воды.
Эпидермис, как известно, содержит мало воды (10-30 %) и поэтому в отличие от большинства других тканей плохо проводит тепло. Из-за низкой теплопроводности
38
Тема ФОТОразрушение
эпидермиса происходит значительное нагревание тканей (до 800 °С), приводящее к вскипанию воды и ее быстрому испарению. В замкнутом пространстве возникает не только разрушение плазматических мембран, но и испарение облученных тканей (абляция). Вокруг обуглившейся зоны на глубине 100-200 мкм происходит коагуляция белков. Глубже (на расстоянии 200-500 мкм) наблюдается гиперемия и отек. На 5-е сутки в зоне воздействия формируется богатая кровеносными сосудами грануляционная ткань, активизируется пролиферация, и к 15-30 суткам область воздействия полностью эпителизируется.
Таким образом, высокоинтенсивное инфракрасное излучение вызывает диссекцию мягких тканей, а вскипание внутриклеточной воды (абляция поверхностных тканей) — послойное удаление многослойного эпидермиса. Рассекая ткани, луч одновременно стерилизует их и оказывает гемостатическое действие, перекрывая лимфатические сосуды, но не нарушая архитектонику прилегающих тканей. Основная идея применения высокоинтенсивного излучения состоит в нанесении точечного удара по определенным областям — подлежащим удалению участкам кожи без заметного повреждения окружающих тканей. Благодаря этому данный метод получил название избирательного фототермолиза, или селективной фотокоагуляции.
Обычно для испарения и иссечения тканей используют С02-лазеры, позволяющие разрушить участки с самыми разными патологиями кожи, например обычные бородавки, себорейный кератоз, эпидермальные невусы (родимые пятна), свищи, трихоэпителиомы, онихомикоз ногтей. Последствия подобного вмешательства заметны меньше, чем при использовании хирургического скальпеля.
В отличие от источников обычного света, свет лазера монохроматичен (т. е. состоит из излучения строго одной частоты) и когерентен (т. е. фазы всех колебаний синхронизированы, подобно тому, как в строе марширующих солдат все идут в ногу). Для использования лазерного света в качестве хирургического инструмента («лазерный скальпель») наиболее важно то, что пучок лазерного света коллимирован (т. е. обладает малой расходимостью). Это свойство лазерного света придает лазерному лучу, если говорить терминами хирургии, остроту, позволяющую сфокусировать световой пучок до диаметра 0,1-0,3 мм. Но главное преимущество лазерного скальпеля по сравнению с обычным заключается в том, что в процессе рассечения происходит закупоривание сосудов диаметром менее 0,5 мм. В результате такое рассечение происходит почти бескровно. Глубина рассечения мягких тканей и кровоостанавливающее действие зависят от плотности лазера в пятне и скорости, с которой лазерный луч проводится вдоль линии разреза.
Эффекты высокоинтенсивного лазерного света зависят от плотности излучения, т. е. мощности, приходящейся на 1 см2. А именно:
•в диапазоне 50-100 Вт/см2 осуществляется рассечение;
•в диапазоне 500-850 Вт/см2 происходит испарение мягких тканей;
•в диапазоне 50-150 Вт/см2 — коагуляция мягких тканей.
Важно отметить, эффект определяется только величиной плотности потока энергии, а не типом лазера.
Высокоинтенсивное лазерное излучение используется также для выравнивания неровностей рельефа кожи и неоднородностей цвета (лазерный пилинг), для
39
Тема ФОТОразрушение
коагуляции поверхностных сосудистых образований кожи в случае телеангиэктазий, паутинных вен нижних конечностей, капиллярных гемангиом на лице (лазерный ангиофототермолиз), а также для удаления татуировок и пигментных пятен. Разрушающее действие света нашло применение и для удаления лишних волос (фотоэпиляция), о чем мы уже рассказывали (см. ч. I, гл. 5). Выбор длины волны основан на спектральных характеристиках хромофоров-мишеней. Например, для проведения процедур лазерного ангиофототермолиза используют лазерные установки, генерирующие излучение с длинами волн в области 480-590 нм (мишень — гемоглобин), для коррекции пигментных нарушений используют длину волны 755 нм (мишень — меланин).
Избирательность воздействия лазерного света можно резко увеличить с помощью красителей с высокими коэффициентами поглощения в области испускания лазерного света. Этот принцип положен в основу метода фотодинамической терапии и широко используется для лечения поверхностных опухолей кожи. В настоящее время разработаны специальные красители (фотосенсибилизаторы), которые избирательно накапливаются в опухолевых клетках и повышают их чувствительность к свету, обеспечивая селективный эффект воздействия лазерного света именно на опухоли. Суть метода состоит в том, что красители, поглощая свет, переходят в возбужденное состояние. В присутствии кислорода возбужденная молекула красителя может передать свою энергию кислороду: молекула кислорода возбуждается (синглетный кислород) и становится высокореакционной. Такая активная молекула кислорода атакует фосфолипиды клеточных мембран, запуская процессы перекисного окисления, что приводит к нарушению барьерных свойств мембран и гибели клеток. В фотодинамической терапии используют красный свет (628 и 630 нм), который слабо поглощается обычными компонентами тканей и поэтому проникает сравнительно глубоко (до 1,5 см) в ткани и саму опухоль. Основным побочным эффектом фотодинамической терапии является сохранение фоточувствительности пациентов при системном введении фотосенсибилизатора в течение нескольких дней.
Интересно отметить, что история фототерапии с использованием фотосенсибилизаторов насчитывает более 4000 лет. В Древнем Египте и Индии для лечения витилиго использовали экстракты, полученные при кипячении семян амми большой (Ammimajus L.) или псоралеи лещинолистной (Psoralea corytifoLia L.).
Экстракты либо наносили на кожу, либо принимали внутрь, после чего больные подвергались действию яркого в этих странах солнца. В1947 году египетский дерматолог Эль Мофти установил, что терапевтический эффект обусловлен присутствием в экстрактах этих растений молекул 8-метоксипсоралена (соединение фурокумаринового ряда), поглощающего свет в области УФА.
Около 30 лет назад был разработан терапевтический подход на основе применения псоралена и ультрафиолетового облучения в области А (320-400 нм), получивший название ПУВА-терапии (или в общем случае фотохимиотерапии). Как уже говорилось, попадание в организм человека хромофоров, поглощающих в определенной области спектра, вызывает резкое увеличение фоточувствительности тканей — фотосенсибилизацию. Суть процесса фотосенсибилизации состоит в том, что после поглощения кванта света молекула фотосенсибилизатора переходит в возбужденное состояние и может реагировать с другими молекулами, в том числе кислородом. Таким образом, молекула фотосенсибилизатора играет роль своеобразного запала, который, легко загораясь, своим огнем запускает процесс горения в других субстратах.
40