Клинические варианты сш

По клинической форме выделяют СШ и рефрактерный СШ [034, 035, 036].

Рефрактерный септический шок —это вариант СШ, при котором потребность в вазопрессорной терапии в пересчете на дозу норэпинефрина (норадреналиновый эквивалент) превышает 0,5 мкг/кг/мин и сохраняется более 12 часов на фоне отсутствия чувствительности к инфузионной нагрузке.

Гемодинамика при сш

Гемодинамический профиль при СШ носит фазовый характер. В начальной стадии отмечают уменьшение СИ и умеренное снижение преднагрузки, в поздней (на фоне адекватной терапии) — гипердинамию и выраженную вазоплегию. Несмотря на высокие значения СИ, при СШ можно диагностировать начинающуюся депрессию миокарда на основании снижения фракции выброса (ФВ), ранней диастолической дисфункции и увеличения размеров полости левого желудочка (ЛЖ). Со временем регистрируют прогрессивное ухудшение сократительной функции миокарда как по типу систолической, так и диастолической дисфункции. Повреждение эндотелия приводит к капиллярной утечке и присоединению истинной гиповолемии. На этом фоне «теплый» СШ закономерно сменяется «холодным» с низким СВ, в ряде случаев без компенсаторного повышения индекса системного сосудистого сопротивления.

В случае классического гемодинамического профиля дистрибутивного шока

(высокий СИ, вазоплегия и снижение преднагрузки) в сочетании с гиперлактатемией необходимо незамедлительно начать эмпирическую антибактериальную терапию предполагаемого сепсиса препаратами широкого спектра действия и приступить к поиску очага инфекции. При исключении септического генеза шока антибактериальная терапия может быть прекращена.

Измерение концентрации и клиренса лактата в артериальной крови позволяет

идентифицировать тканевую гипоперфузию у пациентов, составляющих группу риска возникновения шока (при отсутствии в данный момент артериальной гипотензии). В течение первых 6 ч пребывания пациента в ОИТ проводят мероприятия, направленные на улучшение гемодинамических показателей: среднего АД (как правило, с его поддержанием на уровне выше 65 мм рт. ст., а у больных с сопутствующей АГ и сохраняющейся тканевой гипоперфузией — до 75–85 мм рт. ст.), перфузионных и метаболических параметров. Рекомендуемый целевой темп диуреза для взрослого пациента составляет более 0,5 мл × кг–1 ч–1.

Для большинства случаев СШ типичны повышение СИ (гипердинамия) и ScvO2; при этом, несмотря на избыточную системную доставку кислорода, обнаруживают признаки дефицита кислорода в тканях. Напротив, для начальной фазы большинства вариантов несептического дистрибутивного шока (анафилактический, спинальный, токсический) более характерно снижение СИ, а также уменьшение ScvO2.

Анафилактический шок

АШ представляет собой вариант дистрибутивного шока, развивающегося немедленно после поступления в организм пищевых аллергенов (арахиса, ракообразных, рыбы), некоторых диагностических исследований (при использовании изделий из латекса, рентгеноконтрастных веществ, обработки хлоргексидином), введения медикаментов (миорелаксанты, антибиотики), укусов насекомых (перепончатокрылых). Число анафилаксий (тяжелых, угрожающих жизни системных реакций гиперчувствительности) год от года возрастает и составляет в среднем 1 : 3500–1 : 13 000.

Частота анафилаксии во время проведения общей анестезии составляет в среднем 1 : 10 000–1 : 20 000 (ANZCA, 2016). Частота анафилаксии у беременных и рожениц составляет 3–10 на 100 000 родов, в структуре материнской смертности периодически занимает от 1 до 10% [037].

Рисунок ХХХ. С 1998 года частота развития неблагоприятных событий, связанных с введением препаратов увеличилась в 2,6 раз (1:1500-1:10000)

Анафилактический шок (АШ) — анафилаксия, сопровождающаяся выраженными нарушениями со стороны кровообращения (снижение систолического АД ниже 90 мм рт.ст. или на 30% от исходного уровня, приводящее к недостаточности кровообращения и гипоксии в жизненно важных органах) или дыхания (вследствие отека слизистой дыхательных путей).

Симптомы анафилаксии включают кожные проявления (крапивницу, эритему, отек), обструкцию дыхательных путей, острую боль в животе,

но не дают оснований для диагноза шока, если нет критериев гипоперфузии тканей.

Гипотензия у детей при анафилаксии — проявляется быстро нарастающей тахикардией. Определена как:

• •• у детей от месяца до года — <70 мм рт.ст.;

• •• с 1 года до 10 лет — [<70 мм рт.ст. + (2 × возраст в годах)];

• •• с 11 до 17 лет — <90 мм рт.ст.

Основные симптомы анафилаксии:

•• нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы: резкое снижение АД,

развитие ОСН, нарушения ритма.

•• нарушения со стороны дыхательной системы: одышка, бронхоспазм, гиперсекреция слизи, отек слизистой дыхательных путей.

•• гастроинтестинальные симптомы (тошнота, рвота, сильная боль в животе).

•• состояние кожных покровов и слизистых: уртикарные высыпания, ангиоотеки, гиперемия, кожный зуд, на более поздних стадиях — бледность, холодный пот, цианоз губ.

Отсутствие симптомов со стороны кожных покровов не исключает диагноза

Анафилаксии.

Прочие симптомы:

•• жалобы пациента (при сохраненном сознании) на беспокойство, чувство

страха, тревогу, озноб, слабость, головокружение, онемение языка, пальцев,

шум в ушах, ухудшение зрения, тошноту, схваткообразные боли в животе;

•• нарушение мозгового кровообращения, судороги;

•• нарушения в других органах и системах: рвота, непроизвольная дефекация,

мочеиспускание, метроррагия.

Таблица ХХХ. Степени выраженности клинических проявлений анафилаксии