14. Этиология и патогенез заболеваний, связанных с патологией коагуляционного гемостаза (вторичный).

Наследственные формы патологии коагу-ляционного гемостаза могут быть обуслов­лены парезом синтеза или молекулярными аномалиями любого из плазменных фак­торов свертывания- крови или участвующих в начальном этапе свертывания компо­нентов калликреин-кининовой системы — прекалликреина (дефект фактора Флетчера), крупномолекулярного кининогена (дефект фактора Фитцжеральда).

Однако не при всех формах коагуло-патии отмечается кровоточивость, хотя и имеется выраженное удлинение времени свертывания крови и парциального тромбо-пластинового времени (дефицит фактора XII — дефект Хагемана, дефекты факторов Флетчера, Фитцжеральда и др.). Спонтан­ная кровоточивость отсутствует или слабо выражена при дефиците фактора . XI (ге­мофилия С) и а(гипо-)-фибриногенемиях. Наиболее выражен геморрагический синдром (гематомного типа) при гемофилиях А и В (дефицит факторов VIII и IX), а также при большом дефиците факторов VII, V, X, II и XIII (кровоточивость смешанного типа).

Среди наследственных коагулопатий, ха­рактеризующихся склонностью к кровоточи­вости, почти 90 % приходится на различ­ные формы дефицита фактора VIII — на классическую гемофилию (70—75 %), болезнь Виллебранда (11—19 %). Около 8—9 % при­ходится на дефицит фактора IX (гемофи­лия В). Гемофилия — наследственное забо­левание, обусловленное дефицитом либо фак­тора VIII (гемофилия А), либо фактора IX (гемофилия В — болезнь Кристмаса) и связанное с мутацией расположенного на Х-хромосоме гена, ответственного за био­синтез антигемофильного фактора. Забо­левание наследуется по сцепленному с по­лом рецессивному типу. Патогенез гемофилии включает нарушения в первой фазе свер­тывания крови, так как дефицит факторов VIII и IX приводит к нарушению меха­низмов образования активной протромбина-зы, что проявляется удлинением времени свертывания крови. Клиника гемофилии ха­рактеризуется кровоточивостью, возникаю­щей после травм (кровоизлияния в мягкие ткани и суставы); наружные кровотечения возникают после операций, экстракции зубов, травм кожи и слизистых оболочек.

Приобретенные коагулопатий в боль-шинстве своем отличаются сложностью пато­генеза и комплексностью нарушений в свертывающей системе крови. Однако в пов­седневной клинической практике преоблада­ют лишь несколько вариантов коагулопатий, значение которых облегчает ориентацию в рассматриваемой группе геморрагических синдромов.

Сюда относятся следующие пато-генетичеки обусловленные варианты нару­шений кбагуляции крови:

1. Формы, обусловленные нарушением синтеза в печени К-витаминзависимых фак­торов свертывания VII, X, II и IX (ге­моррагическая болезнь новорожденных, К-гиповитаминоз при энтероколитах, желтухе с нарушением поступления желчи ник, болезни печени и др.).

2. Синдром диссеминированного вну-трисоеудистого свертывания крови (ДВС-синдром) острого, затяжного и рецидиви­рующего течения.

3. Формы, обусловленные иммунными нарушениями — выработкой в организме больного специфических иммунных ингибиторов отдельных факторов свертывания (чаще факторов VIII, V и фактора Виллебранда) или иммуноглобулиной и парапротеинов, оказывающих неспецифическое ингибирующее влияние на разные этапы процесса свертывания крови (волчаночные антикоагулянты, ревматоидный антитромбин V, белковые комплексы при парапротеинемиях).

4. Нарушения, связанные с адсорбцией или выбросом с мочой отдельных факто­ров свертывания — чаще факторов VII и IX (при системном амилоидозе и нефро-тическом синдроме).

Важно отметить, что при приобретенных коагулопатиях, сопровождающих многие формы патологии, возможен лишь один ва­риант геморрагического синдрома, причем на долю первых двух приходится более 95 % всех приобретенных нарушений свер­тываемости крови.

15. ДВС-синдром. Этиология и патогенез.

ДВС-синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания, тромбогеморрагический синдром) – приобретённая, вторичная коагулопатия, сопутствующая критическому состоянию, при которой потребляются компоненты свёртывающей и противосвёртывающей системы крови и которая может сопровождаться кровотечениями и миеротромбозами. ДВС-синдром сопровождается активацией и истощением свёртывающей, фибринолитической, калликреин-кининовой систем и тромбоцитарного гемостаза (тромбоцитопения потребления), сочетанием микротромбирования кровеносных сосудов с выраженной кровоточивостью.

ДВС-синдром неспецифичен и универсален. Процесс имеет острое (молниеносное) и хроническое (затяжное) течение. Острое и подострое течение наблюдается при всех видах шока, травмах (например, при синдроме длительного сдавления), термических и химических ожогах, остром внутрисосудистом гемолизе (в том числе при переливании несовместимой крови и массивных гемотрансфузиях), тяжёлых инфекциях и сепсисе, массивных деструкциях и некрозах в органах, при ряде форм акушерскогинекологической патологии (эмболия сосудов матери околоплодными водами, криминальные аборты, инфекционно-септические осложнения в родах и при прерывании беременности и др.), при травматичных хирургических вмешательствах, большинстве терминальных состояний, а также при укусах ядовитых змей. Хроническое течение отмечается при инфекционных (персистирующие бактериальные и вирусные инфекции), иммунных (системная красная волчанка и др.), опухолевых заболеваниях (лейкозы, рак), при обезвоживании организма, массивном контакте крови с чужеродной поверхностью (экстракорпоральное кровообращение, хронический гемодиализ, протезы магистральных сосудов и клапанов сердца и др.), хроническом гемолизе.

Для ДВС-синдрома характерны симптомы полиорганной недостаточности в результате поражения и дисфункции органов-мишеней:

1. развитие острой лёгочной недостаточности (вплоть до лёгочного дистресс-синдрома);

2. острая почечная или гепаторенальная недостаточность со снижением диуреза и уремией;

3. церебральная симптоматика, связанная с ишемией мозга;

4. поражение слизистой оболочки желудка и кишечника, сопровождающееся обильными кровотечениями, развитием острых гипоксических язв, вторичным инфицированием организма кишечной микрофлорой;

5. надпочечниковая, или плюригландулярная, эндокринная недостаточность с нестабильной гемодинамикой;

6. синдром системной воспалительной реакции с накоплением в крови цитокинов и других метаболитов.

В целом клинические проявления ДВС-синдрома зависят от фазы патологического процесса.

Острый и подострый ДВС-синдромы проходят в своей эволюции три фазы:

1) гиперкоагуляция – образование множественных тромбов из-за активации системы свёртывания

2) истощения – чрезмерное использование тромбоцитов для образования тромбов

3) гипокоагуляция – снижение активности коагулянтов, активация антикоагулянтов, активация фибринолиза

4) завершение – выздоровление, осложнение, смерть.

Патогенез:

1) гипертромбинемия

Тромбопластин поступает в большом количестве в кровь из повреждённых тканей и способствует образованию тромбина. При инфекциях активированные моноциты-макрофаги синтезируют собственные коагулянты (факторы 2 7 9 10)

2) массивная агрегация тромбоцитов

Приводит к тромбоцитопении потребления и вызывает последующие геморрагии

3) травматизация и гемолиз эритроцитов

Выделяется много АДФ, что усиливает адгезию и агрегацию тромбоцитов

4) гуморальный протеазный взрыв

При активации прокоагулянтов, антикоагулянтов, фибринолитиков, калликреин-кининовой системы, системы комплименты в крови накапливается сного продуктов белкового распада, которые очень токсичны и повреждают стенки сосудов и ткани.

5) истощение факторов свёртывания крови

Вызывает геморрагии

6) истощение системы фибринолиза

Способствует тромбообразованию

Острый ДВС-синдром имеет, как правило, кратковременные первую и отчасти вторую фазы, диагностируется в фазе гипокоагуляции и профузных геморрагий. При подостром течении ДВС-синдрома возможны повторные чередования фаз, а при хроническом - длительная стабилизация процесса в первых двух фазах. При остром и подостром течении активируются и прогрессивно истощаются не только факторы свертывания крови, но и важнейшие физиологические антикоагулянты (антитромбин III, протеины С и S), компоненты фибринолиза (плазминоген и его активаторы) и калликреин-кининовой системы (прекалликреин, высокомолекулярный кининоген), прогрессирует тромбоцитопения потребления, содержание фибриногена снижается, нарастает концентрация продуктов расщепления фибриногена и фибрина, D-димеров, количество фрагментированных эритроцитов (шизоциты) в крови. Ввиду этого специфическим признаком острого и подострого ДВС-синдрома в отличие от хронического ДВСсиндрома и тромбозов иного генеза является обязательное сочетание тромбоцитопении и дефицита антитромбина III, часто сопровождающееся снижением уровня плазминогена в крови. При хроническом ДВСсиндроме (к примеру, на фоне антифосфолипидного синдрома, гипергомоцистеинемии и др.) количество тромбоцитов сохраняется в норме или повышается за счет компенсаторной активации тромбоцитопоэза вследствие длительного потребления тромбоцитов.

Лечение ДВС-синдрома направлено на устранение причины, восстановление микроциркуляции в органах и нормализацию их функции, предупреждение рецидивов. При успешной компенсации вышеуказанных нарушений путем трансфузии свежезамороженной плазмы и кровезаменителей и прекращении внутрисосудистого свертывания крови все перечисленные сдвиги подвергаются обратному развитию.