Методички кафедры / Жировой-обмен

детском возрасте существуют два периода, когда имеет место гиперцеллюлярность (увеличение числа клеток) жировой ткани. Это 1-2 год жизни и препубертатный или пубертатный периоды развития. В последующие периоды жизни число адипоцитов остается постоянным, изменяется только их масса. Различают три критических возрастных периода, когда значительно повышается частота развития ожирения: ранний детский возраст, в возрасте 5-7 лет, подростковый период [11; 26;

28; 31].

Отличительной особенностью жировой ткани у детей следует считать высокую чувствительность к адреналину, инсулину, глюкагону. В жировой ткани обильно представлены бета – адренорецепторы. В том числе бета -3 -адренорецепторы, активно воспринимающие воздействие медиатора симпатической нервной системы – адреналина. Анологичное значение имеют инсулиновые рецепторы адипоцитов. Воздействие на эти основные рецепторы клеток жировой ткани усиливает процессы липолиза и высвобождение жирных кислот. Чувствительность адипоцитов к инсулину зависит от их размеров и содержания жира: она снижается по мере увеличения размеров жировых клеток. Глюкокортикоиды (кортизол) резко повышают процессы синтеза жира (липогенез), главным образом, путем активации пентозофосфатного шунта цикла окисления глюкозы и восстановления адениновых нуклеотидов. Они служат главным источником водорода при синтезе жирных кислот.

Ранее считалось, что избыточное поступление углеводов с пищей ведет к их преобразованию в жиры и становится одним из факторов развития ожирения. Более существенную роль при избытке углеводов в питании играют постоянная стимуляция бета-клеток поджелудочной железы и гиперсекреция инсулина. Вследствие этого резко снижается число инсулиновых рецепторов на мембранах адипоцитов, они становятся инертными по отношению к сигналам, стимулирующим мобилизацию жира.

Таким образом, гиперинсулинемия тормозит липолиз.

Основными липидами, откладывающимися в жировой ткани, являются триглицериды (нейтральные жиры), отчасти холестерин. Прежде всего перегрузка пищевого рациона ребенка жирами ответственна за развитие ожирения [10; 11]. Роль углеводистого питания, как фактора ожирения, по-видимому, переоценивается, хотя легкорастворимые низкомолекулярные молекулы крахмала или рафинированные углеводы могут быть использованы организмом для синтеза жира. Нейтральные жиры могут быть синтезированы из некоторых аминокислот (аланин), что имеет место при избыточном содержании белков в пищевом рационе.

Лечение ожирения у детей и подростков также, как и у взрослых, представляет собой сложную проблему. Ожирение относится к таким

31

патологическим состояниям, предупредить развитие которых значительно легче, чем вылечить [26].

Большое значение для развития ожирения у детей имеет характер питания матери во время беременности и ребенка в возрасте до года. В сутки здоровая беременная женщина должна получать 110-130 г полноценного белка, 80-100г жира (с обязательным использованием растительных масел) и ограниченное количество углеводов (400-500г), которые являются главным поставщиком энергии и способствуют нарастанию массы тела.

Ввозникновении заболевания у ребенка может иметь характер вскармливания. При грудном вскармливании дети, как правило сами регулируют объем пищи за кормление в течение суток в соответствии со своим аппетитом, и перекорма обычно у них не наблюдается. При искусственном вскармливание нередко возникает опасность перекорма, искусственное вскармливание, особенно высококалорийными смесями, чаще сопровождается ожирением, чем естественное [38; 41].

Следует рекомендовать родителям ограничивать в рационе детей более старшего возраста животные жиры, высококалорийные продукты – финики, изюм, орехи, пирожные, торты, шоколад.

Впрофилактике ожирения большое значение имеет не только качество, но и ритм питания. Важно соблюдать правильный режим питания, кормить ребенка в строго определенные часы 4-5 раз в день. Рекомендуется 3 основных приема пищи и 2 промежуточных: завтрак – 25%, 2-й завтрак – 10%, обед – 35%, полдник - 10%, ужин – 20%. Следует избегать редких приемов пищи, сухоядения употребление между приемами пищи бутербродов, сладостей, сладких напитков.

Огромное профилактическое значение имеет рациональное физическое воспитание детей. Мышечные нагрузки способствуют повышению тонуса ЦНС, усилению обменных процессов в организме и увеличению энергетических трат. Кроме того, физические упражнения сопровождаются выбросом катехоламинов, усиливающих липолиз, использование мышцами жирных кислот.

Дети группы «риска» по ожирению должны находится под диспансерным наблюдением.

Для диагностики ожирения применяется показатель индекса массы тела (ИМТ), который рассчитывают как отношение массы тела (в кг) к квадрату роста (м2) (ИМС=М(кг/Н(м2)) и оценивают:

20 - 25 – норма

26 – 27 - избыток веса 27 – 29,9 – 1 степень ожирения (степень зависти окружающих)

30 – 39,9 – 2 степень ожирения (степень улыбки)

32

выше 40 - 3 степень ожирения (степень сочувствия)

Характер распределения жировой ткани определяется с помощью коэффициента окружность талии и окружность бедер (ОТ/ОБ). Величина ОТ/ОБ для мужчин больше 1,0 и женщин больше 0,85 свидетельствует об абдоминальном типе ожирения.

Показателем клинического риска развития метаболических осложнений ожирения является величина окружности талии (у женщин больше 88 см, а у мужчин больше 102 см) [28; 30].

Лечение ожирения.

В основе современного подхода лежит признание хронического характера ожирения и, следовательно, необходимости долгосрочного лечения. Можно похудеть на 20 кг за 40 дней, как гласят рекламные плакаты, но этот подход обречен на провал (снижение уровня лептина изза резкого похудания приведет к компенсаторному увеличению приема пищи и повторной прибавке веса.

Вторым принципом является необходимость сравнительно безопасных методов лечения (не более опасных, чем само заболевание).

Третья проблема - профилактическая направленность лечения – лучше потерять 10 кг и удержать новую массу тела, что позволит снизить риск осложнений, чем потерять за короткий срок 40 кг и набрать 50, что ускорит фатальный исход. Четвертая проблема – нельзя упускать из виду, что в организм человека должны поступать витамины, незаменимые аминокислоты, жирные кислоты, микроэлементы, т.к. при их дефиците возникнут другие алиментарные проблемы.

В настоящее время принята методика умеренного поэтапного снижения массы тела с учетом показателей ИМТ и сопутствующих факторов. Показано, что снижение массы тела на 5-15% от исходной сопровождается значительным улучшением течения сопутствующих заболеваний.

Перед назначением лечения проводится скрининг и обследование больных. При первичном обследовании больных необходим сбор анамнеза (семейный, социальный, пищевые пристрастия, физическая активность, особенности пищевого поведения, социальное положение, стрессы), осмотр (вес, рост, ОТ, ОБ, ОТ/ОБ, АД). Затем проводится обследование, которое можно разделить на обязательное и дополнительное, проводимое по показаниям.

33

Лечение ожирения должно быть комплексным, под наблюдением врача и базироваться на этиотропном, патогенетическом и симптоматическом принципах.

Этиотропное лечение.

Этот вид лечения направлен на устранение (снижение степени патогенного действия) причинного фактора. Поскольку первичное ожирение рассматривается как результат энергетического дисбаланса, целью этиотропного лечения должно быть уменьшение поступления энергии и увеличение ее расхода.

В настоящее время применяются терапевтические (немедикамен-

тозные и медикаментозные средства) и хирургические методы лечения ожирения.

На первом этапе необходимо провести коррекцию пищевого поведения и физической активности. С этой целью в первую очередь используются немедикаментозные средства лечения ожирения:

- полное голодание в настоящее время для лечения ожирения не рекомендуется, из-за плохой переносимости и риска развития тяжелых осложнений. Допускается полное голодание лишь в некоторых случаях по показаниям в условиях стационара, так как представляет большой риск изза кардиоваскулярных нарушений, электролитных изменений и развития почечной недостаточности.

Однако лечебное голодание остается популярным среди населения многих стран. Его активным приверженцем является Поль Брегг, автор книги «Чудо голодания» (1967), который считает, что абсолютное воздержание от еды освобождает организм от вредных веществ, кишечник очищается от остатков непереваренной пищи и слизи, а организм — от избыточных запасов жира и «шлаков». Анализируя его метод, следует обратить внимание на важную особенность при голодании, которая связана с переходом организма на своеобразное, так называемое «эндогенное» питание, с использованием в качестве источника энергии собственных «материалов». При полном голодании организм вынужден, кроме жира, расходовать структурные белки клеток и тканей, в первую очередь, мышц. Особенно велик расход белка при достаточно длительном голодании (более 15 дней). Кроме того, при данном методе неизбежна витаминная недостаточность, что приводит к нарушению обмена веществ

[36; 38].

Лечебное голодание не должно превращаться в стрессовое голодание, имеющее во многом иной гормональный фон. Поэтому его рекомендуемая продолжительность не превышает 14 дней, включая начальный период, период разгрузки и период восстановления. Важной задачей при выходе из лечебного голодания является постепенное

34

восстановление нормального питания, учитывая неподготовленность желудочно-кишечного тракта после голодания к использованию больших количеств пищи.

- неполное голодание (очень низкокалорийные диеты, 500—800 ккал) является эффективным с точки зрения достаточно быстрого снижения массы тела. Однако большое количество серьезных побочных эффектов этого вида лечения свидетельствует о необходимости выработки строгих показаний к этому виду терапии без опасности для процессов жизнедеятельности организма можно ограничивать введение калорий до 600 ккал/сут., но такую диету можно назначать только в стационаре (длительность не более 2—3 нед.), главным образом больным резидентным к традиционной диетотерапии. Рационы питания с такой калорийностью крайне тяжело переносятся большинством пациентов, у которых процессы липолиза сопровождаются дополнительной активацией центров аппетита.

В амбулаторных условиях такие диеты рекомендуют проводить в течение 1—5, реже 7 дней и только после консультации врача.

Такие диеты противопоказаны больным с патологией сердечнососудистой системы (аритмией, гипертонической болезнью, декомпенсацией ИБС), с патологией дыхательной системы (бронхиальная астма), при беременности, в детском и пожилом возрасте, при психических заболеваниях.

-сбалансированное питание по потреблению белков, жиров и углеводов в суточном рационе (лечебное питание).

Внастоящее время разработаны программы по снижению веса с учетом вкусовых привычек, образа жизни, возраста, пола, экономических возможностей. Рекомендации тучному больному должны быть не суровым приговором, а совместно выработанными разумными коррекциями пищевого поведения: ешьте больше, чем Вы ели, но обратите внимание на свою еду, наслаждайтесь едой, но не перекусывайте на газетке, а ешьте за сервированным столом, маленькими приборами и порциями. Сведите к минимуму потребление жира (переход на низкокалорийные молочные продукты, нежирные сорта сыра, диетическое мясо) и углеводов (замена сахара аспартамом или цикламатом). Рекомендуется включение большого количества пищевых волокон. Они не только уменьшают абсорбцию жиров, но и снижают чувство голода. Больше всего пищевых волокон в свежих овощах, фруктах, хлебе грубого помола.

Для создания отрицательного энергетического баланса необходимо уменьшить суточный калораж на 500 ккал, но суточная калорийность для женщин не должна быть менее 1200 кккал, а для мужчин –1500 ккал. Этот

35

дефицит обеспечит снижение массы тела на 0,5 – 1 кг в неделю [27; 28]. Индивидуальная калорийность суточного рациона рассчитывается врачом по специальным формулам, при этом учитывается вес, возраст, пол, уровень физической активности. Более простой расчет калорийности пищевого рациона может быть проведен самим больным после консультации врача по следующей формуле: фактический вес в килограммах умножается на 22 кКал и из этой цифры вычитается 500 кКал.

N (кКал) = Р (вес) * К(22кКал) – 500 кКал.

При неосложненной форме ожирения, а также тучным лицам молодого возраста предлагаются следующие принципы построения лечебного питания [39]:

•уменьшение калорийности рациона до 1700-1800 ккал/сут.;

•обеспечение организма достаточным количеством белка как животного, так и растительного происхождения (оптимальное их соотношение — 60

и 40%);

•ограничение введения углеводов, особенно быстро растворимых и быстро всасывающихся (сахар), являющихся основным поставщиком энергии и легко переходящих в организме в жир;

•ограничение жиров животного происхождения за счет увеличенного введения растительных жиров (50% от общего их количества), учитывая свойство содержащихся в растительных жирах полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК), способных усиливать процессы расходования жира в организме путем активации ряда липолитических ферментов;

•создание чувства насыщения путем назначения малокалорийной пищи, но значительной по объему и содержащей большое количество пищевых волокон (сырые овощи и фрукты);

•дробное — 4—5-разовое питание без переноса основной доли суточной калорийности на вечерние часы и исключение продуктов и блюд, возбуждающих аппетит (острые закуски, пряности, приправы);

•ограничение соли до 5 г (с учетом 2 г соли, содержащейся в продуктах);

•ограничение свободной жидкости до 1—1,2 л;

•использование в питании разгрузочных дней.

Необходимой составной частью лечебного питания является применение разгрузочных дней 1-2 раза в неделю [36; 45].

Виды разгрузочных дней: углеводные, жировые, белковые и комбинированные.

1. Углеводные:

• яблочные: 1,5 кг сырых или печеных яблок в сутки на 5 приемов через З часа;

36

арбузные: 0,5-2 кг арбуза без корки разделить на 5-6 приемов в день;

•огуречные: 300 г свежих огурцов 5 раз в день, всего 1,5 кг;

•салатные: 250-300 г свежих сырых фруктов и овощей без соли с добавлением растительного масла 5 раз в день.

Перечисленные продукты содержат большое количество растительной клетчатки, витамины, минеральные соли, жидкость, и в них отсутствует жир.

Противопоказания: гастриты, колиты, язвенная болезнь.

2. Жировые:

•сметанные: 75-100 г сметаны 5 раз в день;

•сливочные: 500 мл сливок в день дают равными порциями каждые 3 ч с кофе или чаем без сахара.

Жир тормозит переход углеводов в жиры и подавляет функцию инсулярного аппарата поджелудочной железы.

Противопоказания: холецистит, гепатит, выраженный атеросклероз, некоторые формы колита.

3. Белковые:

•кефирные: 200-250 мл кефира (простокваши) 6 раз в день, всего 1,2-1,5 л;

•творожные: 50 г творога 9% жирности и 1 стакан кефира 5 раз в день;

•мясные (рыбные): 70 г нежирного отварного мяса или рыбы 5 раз в день. Положительный эффект белковых разгрузочных дней обусловлен рядом факторов: содержанием в некоторых белковых продуктах липотропных веществ (метионина, холина), обеспечением достаточной насыщаемости без выраженной реакции островкового аппарата поджелудочной железы.

4. Комбинированные:

•рисово-яблочные: 3 порции рисовой каши (25 г риса, 150 мл молока на каждую порцию) и 800-1000 г сырых или печеных яблок.

Если рассмотреть динамику физиологических процессов в организме при ограничении калорийности питания, то данные изменения можно представить в виде следующей, очень важной в практическом плане фазности патофизиологических перестроек жирового обмена [26].

В I фазе избыточной массе жировой ткани соответствуют повышенные уровни инсулина и лептина, которые, однако, в силу развития к ним резистентности не вызывают адекватной ограничительной реакции со стороны гипоталамических центров регуляции жирового обмена. Введение диетических ограничений при этом в качестве лечебного мероприятия приводит к начальной потере жировой массы, вслед за чем следует резкое падение концентраций обоих периферических медиаторов, что, в свою очередь, вызывает быструю реакцию со стороны гипоталамуса, проявляющуюся подавлением процессов липолиза и обеспечением организма энергией за счет распада белков и углеводов. Эта

37

фаза протекает довольно скоро и характеризуется относительно быстрым снижением веса, однако, это происходит при почти неизменном объеме жировой ткани.

II фаза, когда организм переходит на расходование жировых отложений, протекает значительно медленнее, так как она сопровождается серьезной перестройкой механизмов регуляции метаболизма жировой ткани и энергетического обмена. В частности, как свидетельствуют клинические данные, на данном этапе наблюдается значительное снижение интенсивности основного обмена (на 15% и более от исходного уровня), что можно рассматривать как одно из проявлений «защитной» реакции организма, направленной на максимальное сохранение главного энергетического ресурса - жировой ткани. Метаболическая перестройка в этом случае продолжается в течение нескольких месяцев, являясь наиболее сложным этапом лечения, так как резкое снижение уровней лептина и инсулина не только ведет к существенному ограничению липолиза, но и провоцирует значительно более сильную, чем до лечения, активацию центров голода.

III фаза, или стадия поддержания оптимального веса, характеризуется восстановлением нормальной чувствительности гипоталамических центров регуляции к лептину и инсулину, что сопровождается активацией липолиза, уменьшением объема жировой ткани и возвращением концентраций обоих периферических медиаторов к нормальным показателям.

Благодаря адаптивным изменениям в деятельности функциональной системы питания на фоне лечебного питания, энергетическое равновесие устанавливается на более низком уровне потребности в энергии, чем до лечения. Для формирования устойчивых изменений энергозатрат необходимыми условиями являются достаточная продолжительность применения нового рациона, а также умеренность его изменений.

- любая физическая нагрузка (от лечебной гимнастики до отдельных видов спорта по показаниям) является важной составляющей программы снижения массы тела, т.к. приводит к повышению энергозатрат [8; 38]. Наиболее эффективными являются аэробные упражнения: ходьба, бег, плавание, езда на велосипеде, лыжи, прыжки на скакалке, важна регулярность выполнения этих упражнений (не менее 3-4 раз в неделю). Постепенное увеличение интенсивности и длительности занятий с учетом сопутствующих осложнений, несомненно, оказывают положительное влияние на организм человека, в результате которых возрастает физическая работоспособность, что ведет к ряду положительных сдвигов: улучшается социально-трудовая адаптация; нормализуются симпатикоадреналовая система; функции сердечно-сосудистой и дыхательной

38

системы; активируется иммунная система и т.д. Кратковременные нагрузки обеспечивают расход гликогена печени, а длительные – запасов жира.

Взависимости от проявляемой силы и мощности мышечных сокращений

исвязанной с ними продолжительности работы все виды физических упражнений делятся на две группы: на выносливость и скоростносиловые (мощностные).

Упражнениями на выносливость считаются такие упражнения, при выполнении которых ведущие мышцы развивают небольшие по силе и скорости сокращения, но способны повторять их на протяжении длительного времени - от нескольких минут до многих часов (в обратной зависимости от мощности мышечных сокращений). Скоростно-силовыми (мощностными) являются такие динамические упражнения, в которых ведущие мышцы одновременно проявляют относительно большие силу и скорость сокращения, т.е. большую мощность.

Таким образом, учитывая в целом благоприятное влияние двигательной активности на организм, все же необходимо дифференцировать вид физических нагрузок. Для женщин с избыточной массой более целесообразно рекомендовать циклы занятий, направленные на тренировку выносливости, которые способствуют снижению массы тела

иулучшению функций организма.

При ожирении специалисты рекомендуют начинать заниматься лечебной физкультурой (ЛФК).

Занятия лечебной физкультурой при ожирении разделяют на два периода: подготовительный и основной. В подготовительном периоде основная задача — преодолеть сниженную адаптацию к физической нагрузке, восстановить обычно отстающие от возрастных нормативов двигательные навыки и физическую работоспособность, добиться желания активно и систематически заниматься физкультурой. С этой целью применяются следующие формы ЛФК: лечебная гимнастика, дозированная ходьба в сочетании с дыхательными упражнениями, массаж. В последующем физические упражнения направлены на то, чтобы поддержать достигнутые результаты реабилитации; применяют бег, плавание, велотренажер, ходьбу на лыжах.

ЛФК назначают больным с удовлетворительным состоянием сердечнососудистой системы.

Следует помнить, что только сочетание рационального (правильного) питания и физической активности обеспечит снижение массы тела.

При использование только этиотропных и немедикаменозных методов лечения нередко не удается достичь желаемых результатов, так как большинство больных не могут длительное время удерживать массу тела

39

на достигнутом в процессе лечения уровне. Поэтому важной составляющей комплексного лечения ожирения является патогенетическое лечение, которое является наиболее адекватным и помогает более эффективному и быстрому снижению массы тела.

Патогенетическое лечение имеет целью разрыва звеньев патогенеза ожирения. Сегодня в арсенале патогенетической терапии есть методы и средства, воздействующие на центры голода и насыщения, блокирующие всасывание пищевого жира, а также усиливающие липолиз [20; 22; 25;

26; 27].

По методике лечения патогенетическая терапия делится на:

1.немедикаментозная терапия;

2.медикаментозная терапия;

3.хирургическое лечение.

Из немедикаментозных патогенетических средств воздействия на центры голода и насыщения являются:

а) Психотерапия. Все большую популярность приобретают методы психотерапии в коррекции избыточной массы тела. Включение психотерапевтических методов в реабилитацию больных ожирением непосредственно вытекает из представлений о психосоматическом характере этого заболевания.

Причины, лежащие в основе возникновения нарушения пищевого поведения, могут быть следующими) [32]:

. генетика и конституция (специфика церебрального регулирования пищевого поведения и жирового обмена, особенности нейромедиаторной регуляции с дисфункцией серотонинергических систем мозга);

•традиции (национальные, семейные)

•особенности воспитания (еда с детства воспринимается как поощрение, награда и успокоение);

•неразвитость или меньшая значимость других мотиваций;

•пребывание в состоянии хронического стресса и выраженность аффективных состояний (тучные люди более ранимы, обидчивы, чувствительны, чем имеющие нормальный вес);

•особенности личности (высокая социальная ориентированность, психологическая незрелость).

Для понимания механизмов лечебного действия различных вариантов психотерапии, имеет значение то, что пищевой центр, как и центры других влечений, может подвергаться различным влияниям как со стороны афферентных нервов (т.е. рефлекторно), так и со стороны других центров, благодаря сложившимся межцентральным взаимоотношениям.

Приобретенные и осознанные навыки, измененные в процессе

40