Методички кафедры / Жировой-обмен

психотерапии мотивы поведения, сильные эмоции способны вызвать снижение или подавление функциональной активности пищевого центра, равно как и других влечений. Важными составляющими механизма лечебного действия психотерапии являются ее направленность на личность больного с учетом его индивидуальных особенностей, возможность влиять на уровень мотивации и эмоционального реагирования, формировать новую структуру системы отношений.

В основе психотерапии лежат специальные приемы, направленные на формирование в коре головного мозга концентрированного очага возбуждения, который по закону отрицательной индукции вызывает вокруг себя зону торможения, обусловливающую доминирующее значение этой области больших полушарий на фоне снижения тонуса коры. При этом слово-приказ приобретает значение изолированного от всех влияний специфического кода и становится действенным раздражителем, способным вызывать торможение процессов мотивации. Успеху лечения способствует выработка у больных такой установки, при которой лечебное питание не расценивается ими как ограничение, а принимается как единственно возможный рацион питания

С больными также проводятся психотерапевтические беседы, посвященные рациональной организации дня, необходимости занятий физической культурой, им предлагаются различные комплексы физических упражнений.

Важно, чтобы больной понял, что ожирение - это болезнь, и осознал связь между особенностями его личности, прежде всего системы отношений, и заболеванием. Достижение указанных целей осуществляется как в процессе индивидуальной психотерапии, так и при обсуждении этих проблем в группе больных с применением элементов групповой психотерапии, например свободной групповой дискуссии. Психокоррекция или психотерапия должна проводиться в стационаре психотерапевтом и строго по показаниям.

б) рефлексотерапия – это воздействие на определенные точки на коже с помощью специальных микроигл или лазера, что позволяет улучшить кровоснабжение различных органов, подкожной клетчатки, восстановить обмен веществ и снизить аппетит.

В настоящее время наиболее обоснованными считают концепции, учитывающие участие различных отделов нервной системы в реализации лечебных эффектов ИРТ (иглорефлексотерапия). Во многом они опираются на труды И.М. Сеченова, И.П. Павлова, АД. Сперанского и др., изучавших рефлекторные механизмы действия на организм различных факторов внешней среды.

41

Морфологической и физиологической основой рефлексотерапии является многоуровневая рефлекторная система, включающая терминальные, промежуточные и центральные рефлекторные кольца холинергического и адренергического типа связанные между собой системой меридианов.

Внастоящее время получены данные о том, что ответная реакция на ИРТ реализуется через нервную систему с включением нейрогуморальных механизмов [16; 17; 40]. Стимуляция биологически активных точек (БАТ) вызывает наиболее выраженную рефлекторную реакцию в пределах того метамера или спинального сегмента в соответствующих внутренних органах, с которыми наиболее тесно связана стимулируемая точка. Этот принцип, получивший название «метамерная рефлексотерапия», имеет четкое нейроанатомическое обоснование. Этим объясняются висцеросоматические и соматовисцеральные влияния, наиболее четко проявляющиеся на уровне спинного мозга. Подобные соматовисцеральные перекрытия имеют место и в вышележащих образованиях ЦНС, например, на уровне таламуса.

Таким образом, локальный характер раздражения с учетом принципа соматотопической организации соматовисцеральных воздействий обеспечивает возможность избирательного изменения функционального состояния нейронов ЦНС, на которые конвергируют афферентативные сигналы от поверхности тела и внутренних органов. Эти особенности метода рефлексотерапии обеспечивают развитие сочетанного специфического и неспецифического лечебно-профилактического эффекта.

ИРТ, оказывая регулирующее влияние на иммунологическую реактивность организма, реактивность и тонус вегетативной нервной системы, активирующее действие на гипоталамо-гипофизарно- надпочениковую систему, может явиться одним из патогенетических методов лечения больных ожирением.

ИРТ можно назначать в качестве лечебного метода в комплексе с гипокалорийной диетой, ЛФК, водными процедурами.

Не рекомендуется сочетать ИРТ с физиотерапией противоположного действия и некоторыми лекарственными средствами (мочегонные, транквилизаторы, стероидные гормоны).

в) Массаж является одним из методов неспецифической патогенетической терапии, научно обоснованным, проверенным многолетней практикой, наиболее физиологичным для организма человека оздоровительным средством. Его суть заключается в механическом, дозированном воздействии на поверхность тела человека руками массажиста или специальными аппаратами.

Воснове механизма действия массажа лежат сложные взаимосвязанные рефлекторные нейрогуморальные и нейроэндокринные процессы, регулируемые высшими отделами ЦНС [34].

42

При комплексном лечении ожирения рекомендуется использовать различные виды массажа (общий и сегментарный, антицеллюлитный, вибромассаж, пневмомассаж и другие).

Массаж при ожирении применяют с целью улучшения крово- и лимфообращения в тканях, уменьшения жировых отложений в отдельных областях тела. Механическая деформация кожи, возникающая при массаже, изменяет жидкокристаллическую структуру цитозоля клеток, стимулирует клеточное дыхание и формирует микропотоки основных продуктов метаболизма в клетках. Выделяющиеся при этом БАВ (брадикинин, гистамин, простагландины и др.) увеличивают скорость микроциркуляции и оксигенации тканей в области воздействия. Все эти процессы улучшают трофику кожи, повышают ее эластичность и тургор. Дозированное напряжение мышц усиливает их сократительную функцию

иповышает работоспособность, нормализует их пластический тонус. Массаж брюшной стенки приводит к усилению перистальтики кишечника

иповышению секреторной функции желудочно-кишечного тракта.

Противопоказания к массажу:

•заболевания или повреждения кожи;

•острые респираторные заболевания;

•артриты в стадии обострения;

•онкологические заболевания;

•активная форма туберкулеза;

•тромбофлебиты;

•трофические язвы;

•болезни крови;

•гематомы;

•маточное кровотечение;

•ревматизм в активной фазе.

г) Физиотерапия. В реабилитации больных при многих заболеваниях значительное место отводится физиотерапии. Немалая роль отводится ей и в комплексном лечении избыточной МТ и ожирения [17; 18].

В формировании лечебных эффектов физических факторов участвуют местные, рефлекторно-сегментарные и генерализованные (общие) реакции организма.

Местные реакции проявляются на ограниченном участке тела и возникают вследствие активации афферентов соматосенсорной системы и факторов локальной сосудистой регуляции. Механизмы и их формирования зависят от формы энергии, которая свойственна каждому из них (электрическая, магнитная, световая, механическая и тепловая). В

43

организме человека имеются специфические приемники механической и световой энергии — механо- и фоторецепторы, а также структуры, избирательно воспринимающие электромагнитные и термические факторы (нервные и мышечные волокна, термо-механочувствительные волокна кожи).

Лечебные физические факторы изменяют тонус артериол, диаметр капилляров и венул микроциркуляторного русла. Такие локальные эффекты реализуются как путем аксон-рефлекса, так и за счет выделения биологически активных веществ (брадикинин, простагландины, вещество Р, цитокины, оксид азота норадреналин, ацетилхолин, гистамин, серотонин и аденозин), а также изменения ионного баланса тканей. В основе механизмов первичного восприятия лежат различия в механизмах поглощения энергии физических факторов. Особенности поступающих в ЦНС сигнальных импульсных потоков обусловливают специфическую направленность безусловно-рефлекторных реакций каждого органа. Такая гетерогенность первичных реакций организма на физические факторы с различной формой энергии проявляется и на следующих этапах формирования генерализованных ответов организма.

Рефлекторные реакции возникают в результате соматических, висцеральных и вегетативных рефлексов, формирующихся в результате изменения состояния тканей под действием лечебных физических факторов. Они приводят к сдвигам ионного баланса тканей и оказывают модулирующее влияние на потоки импульсной активности, восходящие к супраспинальным структурам. Взаимодействие висцеральных и соматических афферентных импульсных потоков и их переключение на различные эффекторы происходит на уровне спинальных, бульбарных и корковых структур. Иррадиация возбуждения на соседние участки головного мозга вызывает как усиление существующих, так и формирование новых сложноорганизованных рефлекторных реакций. Ответные управляющие сигналы на различные эффекторы могут быть реализованы путем простой дивергенции нисходящих импульсных потоков на различные эффекторы.

Генерализованные реакции формируются в результате распространения восходящих импульсных потоков с передних рогов спинного мозга к вышележащим отделам головного мозга, а также при непосредственном воздействии лечебных физических факторов на подкорковые структуры, проводящие афферентные пути и железы внутренней секреции. Приходящие в вышележащие отделы центральной нервной системы импульсные потоки являются модально-однозначными и обрабатываются вставочными и промежуточными нейронами, связанными с соматическими и висцеральными эфферентными проводниками. Механизмы интеграции соматических и висцеральных афферентных сигналов сходны и различаются только количественными особенностями

44

конвергенции. Она проявляется в активации нейросекреции гипоталамусом рилизинг-факторов и выработке тропных гормонов гипофизом с последующей коррекцией уровня пептидных гормонов крови (путем активации их секреции), а также стимуляции синтеза стероидных гормонов и простагландинов. В результате таких нейрогуморальных процессов происходят согласованные изменения функциональной активности и метаболизма в различных тканях организма.

Наиболее рекомендуемые методы: вибровакуумная терапия, миоэлектростимуляция, амплипульстерапия, ультразвуковая терапия Другие методы физиотерапии: общее влажное укутывание, контрастные ванны, душ применяемые при ожирении, направлены в основном на усиление обменных процессов в тканях.

д) Фитотерапия. Лечебные свойства растений, эмпирически установленные в древние времена, находят научное обоснование в современной медицине.

По современным представлениям, растительное лекарство — это ценный биогенетически сложившийся комплекс, включающий в себя активно действующие вещества, протеины, эфирные масла, хлорофилл, микроэлементы, неорганические соли, витамины и т.д [33].

Существует мнение, что такой комплекс, сформировавшийся в живой клетке, имеет большее сходство с человеческим организмом, чем изолированное, химически чистое действующее вещество, легче ассимилируется и дает меньше побочных эффектов.

Действующие вещества растений относятся к самым разнообразным классам органических соединений — алкалоидам, гликозидам, дубильным веществам, сапонинам, флавоноидам, различным органическим кислотам, витаминам, жирным и эфирным маслам с входящими в их состав различными кислородными производными терпенов и самими терпенами, а также пектинами, и др. Наряду с действующими веществами органической природы в растениях также содержатся минеральные вещества. Некоторые из них входят в состав органических соединений растений. Ряд минеральных веществ содержится в растениях в больших количествах и довольно широко встречается в растительном мире. Элементы, входящие в состав таких минеральных веществ, принято называть макроэлементами. К ним относятся калий, кальций, магний, кремний, фосфор, железо и др. Эти элементы в ряде случаев обладают также физиологической активностью, и растения, содержащие их, часто используют в качестве лечебных средств [33].

45

Существует немало традиционных народных прописей, применяющихся при ожирении. Некоторые из них легли в основу существующих сегодня на рынке средств для снижения веса. В состав сбора включают:

•растения, снижающие аппетит. Это, как правило, травы, обладающие свойством разбухать или образовывать слизь в желудочно-кишечном тракте. За счет такого их динамического действия происходит обволакивание слизистой оболочки ЖКТ и растягивание стенок желудка или кишечника, что быстро формирует чувство насыщения. В качестве примера растений из этой группы можно привести водоросли — спирулину и фукус мелкопузырчатый, семена льна, корни алтея обыкновенного, дягиля лекарственного и некоторые другие.

•мочегонные. Традиционно с этой целью используют хвощ полевой, однако необходимо помнить, что хвощ, реализующий свой мочегонный эффект за счет раздражения слизистой оболочки почечных лоханок микрокристалликами кремния, противопоказан при острых заболеваниях мочевыводящих путей. Аналогичным действием обладает всем известный спорыш (или горец птичий).

В качестве мягкого мочегонного средства могут быть использованы толокнянка (медвежьи ушки) и брусничный лист, а также лопух большой или лапчатка гусиная, бузина сибирская, можжевельник обыкновенный, крапива двудомная, цветы василька, зелень петрушки и укропа.

•желчегонные средства могут быть представлены бессмертником песчаным, кукурузными рыльцами, барбарисом обыкновенным, одуванчиком лекарственным, пижмой обыкновенной, редькой, мятой перечной и другими растениями.

•слабительные средства для регуляции деятельности кишечника. При составлении сбора необходимо учитывать, каков характер запора - спастический или атонический. Кора крушины ломкой и жостер слабительный хороши при атонии кишечника, при спастических состояниях лучше рекомендовать укроп пахучий, анис обыкновенный и тмин посевной. Обладая спазмолитическим действием на гладкую мускулатуру кишечника, эти растения неизменно устраняют явления спастического запора.

•растения, снижающие уровень сахара в крови, в первую очередь показаны лицам, страдающим сахарным диабетом. Тем не менее, они не повредят и пациентам, не имеющим выраженных клинических проявлений нарушения толерантности к глюкозе. К сахароснижающим относятся следующие растения: побеги черники, плоды ежевики, створки фасоли, топинамбур, леспедеца обыкновенная, галега лекарственная, крапива двудомная и некоторые другие.

•травы, обладающие свойством усиливать основной обмен, иногда добавляют в сборы для похудания. Такое действие реализуется через щитовидную железу, и связано с наличием в траве соединений йода,

46

напоминающих по своей структуре гормоны щитовидной железы (чаще всего дийодтиронин). Такой подход более оправдан в случае выявления у пациента признаков гипотиреоза.

Определенный интерес вызывает применение фитотерапии в виде приема различных пищевых добавок при избыточной массе тела. Одна из целей такого лечения — обеспечить пациенту больший комфорт при соблюдении гипокалорийной диеты, в частности путем снижения аппетита. В состав этих препаратов включены различные ингредиенты (пищевые волокна, клетчатка, витамины, минеральные вещества, травы) в гомеопатических дозах. Импортные пищевые добавки широко рекламируются в средствах массовой информации. Их рекомендуют использовать как здоровым, так и больным людям. Следует учитывать, что «волшебный» набор трав не может рассматриваться, как реальная альтернатива, так как в подобных наборах могут содержаться вещества с наркотическими или с неизученными свойствами, способными вызвать аллергические реакции. Растительное происхождение вещества не делает его лишенным химических формул, свойств связывания с рецепторами и так далее. Необходимо знать, как позитивные, так и негативные свойства препаратов, которые назначает врач больному, а также источник информации – не рекламные проспекты, а многоцентровые, рандомизированные исследования.

2. Медикаментозная терапия показана при ИМТ более 30 кг/м2, при недостаточной эффективности изменения образа жизни на протяжении минимум 12 недель, и при наличии факторов риска (диабет, гипертензия, дислипидемия, в том числе в семейном анамнезе), при отсутствии положительного влияния изменения стиля жизни – в течение 6 месяцев при ИМТ более 27 кг/м2. Основное требование к медикаментам, используемым для лечения ожирения – препарат должен быть ранее изучен в эксперименте, должен иметь “открытую” формулу, состав его также должен быть известен.

Лекарственная терапия "не рекомендуется детям, при беременности и лактации, а также лицам старше 65 лет, поскольку в этих группах не изучены эффективность и безопасность применения препаратов для лечения ожирения. Не рекомендуется одновременный прием нескольких препаратов со сходным механизмом действия [27; 28].

Фармакологические препараты у больных с ожирением можно разделить на следующие группы:

1. Уменьшающие поступление энергии.

а) центрального действия; б) периферического действия

47

2. Увеличивающие расход энергии.

1. Уменьшающие поступление энергии:

Из всех патогенетических лекарственных препаратов центрального действия в нашей стране для рецептурного отпуска зарегистрирован Дексфенфлурамин (Изолипан). Продолжительность лечения этим препаратом не более 3-х месяцев. До назначения препарата должна быть исключена тяжелая кардиальная патология, легочная гипертензия, недостаточность митрального и трикуспидального клапанов. Препарат регулирует пищевое поведение благодаря влиянию на норадренаэргические и серотонинэргические структуры головного мозга. Непродолжительность использования является недостатком в лечении хронического заболевания.

Недавно зарегистрированый препарат Сибутрамин (Меридиа), действие которого основано как на активации центральных норадренаэргических и серотонинэргических структур, отвечающих за формирование ощущения насыщения, так и на активации периферических b3–адренорецепторов, усиливающих липолиз, существенно расширяет терапевтические возможности в лечении ожирения [29]. В отличие от других препаратов центрального действия не вызывает привыкания и зависимости, не обладает нейротоксичностью, не вызывает развития легочной гипертензии и поражения клапанов сердца. Из побочных явлений иногда отмечается сухость во рту, головокружение, потливость, незначительное повышение АД и учащение ЧСС. Препарат применяется однократно в дозе 10 мг/сут.; если в течение 1 мес. отмечается снижение веса менее чем на 2 кг, дозу препарата увеличивают до 15 мг/сут. Меридиа назначается не менее чем на 3 мес., его не следует принимать одновременно с ингибиторами МАО или другими препаратами аналогичного механизма действия.

Из группы препаратов периферического действия успешно используется Орлистат (Ксеникал), который блокирует всасывание жира в кишечнике, конкурируя с кишечными липазами и, тем самым, на 30% уменьшает всасывание жира в кишечнике. Это позволяет создать дефицит калорий, что приводит к снижению массы тела. Ксеникал не действует на другие ферменты желудочно-кишечного тракта. Он отличается от других препаратов, применяемых для лечения ожирения, тем, что оказывает терапевтическое воздействие в пределах желудочнокишечного тракта и не обладает системными эффектами. Отсутствие системного эффекта сводит к минимуму количество противопоказаний, общая продолжительность его непрерывного применения регламентируется врачом. В Европе больные принимают его уже около 2- х лет. Использование препарата обязательно требует ограничения жира в

48

диете – нарушение этого условия ведет к стеаторее, при продолжительной стеаторее возможна потеря жирорастворимых витаминов. Следует серьезно отнестись к правилам приема препарата, так как, только их соблюдение гарантирует безопасность и эффективность лечения [29; 30;

35].

2. Увеличивающие расход энергии:

•Сибутрамин (меридиа);

•Эфедрин - агонист бета-адренорецепторов. Препарат эффективен при ожирении благодаря подавлению аппетита и увеличению расхода энергии путем ускорения скорости метаболичеких реакций, повышения уровня катехоламинов в крови, увеличения термогенеза.

•Кофеин — антагонист аденозина, он потенцирует термический клинический эффект эфедрина. Исследования показали большую эффективность и сравнительную безопасность при длительном применении сочетания эфедрина с кофеином. Побочные эффекты этих препаратов связаны со стимуляцией ЦНС - бессонница, возбуждение, нервозность, тремор и др. Противопоказаны эфедрин и кофеин при артериальной гипертонии, атеросклерозе, ИБС и гипертиреозе. Рекомендуют принимать кофеин по 200 мг/сут., а эфедрин по 20 мг/сут. в первой половине дня.

В комплексном лечении ожирения можно рекомендовать использовать бигуаниды, особенно при абдоминальном ожирении или сочетании ожирения с сахарным диабетом. Применение бигуанидов при ожирении обусловлено тем, что они снижают аппетит и стимулируют липолиз. Наиболее часто применяются буформин-ретард по 0,1 г до еды 1—2 раза в день; глюкофаж, метформин по 0,5 г 1—2 раза в день до еды. Лечение продолжается в течение 2-4 нед. с последующим повторением курса через 1—2 мес., если это необходимо.

•Метформин - обладает уникальным свойством повышать чувствительность рецепторов к инсулину; т.е. уменьшать инсулинорезистентность. Препарат вызывает замедление всасывания углеводов и жиров в кишечнике, подавляет избыточный неоглюкогенез, способствует утилизации глюкозы анаэробным путем. Вследствие этого метформин способствует снижению массы тела, обладает гиполипидемическим эффектом. Препарат противопоказан при нарушении функции почек и печени, сердечной и легочной недостаточности, остром инфаркте миокарда, алкоголизме, анемии и беременности [32].

Сцелью уменьшения поступления и всасывания жира в организме можно использовать аноректики – наполнители. Эти препараты содержат целлюлозу и способны увеличиваться в объеме после попадания в

49

желудок, но они не перевариваются и выделяются кишечником. К ним относят редувакс, неонормакол, амигель.

Использование мочегонных, тиреоидных, половых гормонов, “вытяжек” из гипофиза в настоящее время не имеет широкого применения.

В связи с ростом ожирения во всем мире существует высокая потребность в эффективных, безопасных при длительном применении медикаментозных препаратах. Поэтому поиск новых средств для снижения веса продолжается. Объектами серий опытов становятся головной мозг (цель – найти способ подавления сигналов, которые воспринимаются как чувство голода), пищеварительный тракт (цель – найти способ уменьшения количества потребляемой пищи) и степень ожирения (цель – найти способ ускорения сгорания жиров).

Изучается возможность применения аналогов лептина, препаратов, увеличивающих термогенез и основной обмен через активацию бета 3 – адренорецепторов, улучшающих чувствительность рецепторов к инсулину.

За последнее время мы многое узнали о роли лептина в физиологических и патофизиологических процессах, однако, многие вопросы еще остаются нерешенными. Недавно были завершены испытания 1 и 2 фазы, которые продемонстрировали безопасность применения лептина у человека. В настоящее время продолжаются клинические испытания 3 фазы, в ходе которых оценивается эффективность использования этого гормона для лечения ожирения и связанных с ним заболеваний.

Независимо от того, будет ли лептин применятся в качестве лечебного средства в 21 веке, проведенные исследования существенно расширили наши представления о механизмах поддержания липостатического и энергетического гомеостазов. Так, недавно клонированы вероятные периферические «мишени» лептина – гены UCP-2, UCP-3, отвечающие за синтез белков, которые участвуют в разобщении окислительного фосфорилирования при теплопродукции, идентифицированы несколько нейропептидов, участвующих в передаче лептинового сигнала. Началось изучение высокоактивных анорексигенных препаратов (обестатин), которые действуют на те же физиологические звенья, что и лептин, но независимо от него [3; 24].

Все это способствует углублению знаний о проблеме ожирения и делает возможным создание в дальнейшем новых, революционных методик борьбы с ожирением.

3. Хирургические методы лечения проводятся при морбидном ожирении (ИМТ больше 40 кг/м2) и сопутствующих заболеваниях,

50