Методички кафедры / Жировой-обмен

неэффективности консервативного лечения (снижение массы тела в течение 3 месяцев менее чем на 10 кг). На сегодняшний день в мире ведется интенсивный поиск оптимальных методов хирургического лечения этого заболевания. На всемирных конгрессах в Турине и Торонто наиболее оптимальной признана вертикальная гастропластика по MASON. Она позволяет существенно снизить массу тела больных и сопряжена с невысоким риском ближайших и отдаленных послеоперационных осложнений. Но в нашей стране развивается принципиально новый тип вмешательств – операция формирования малого желудочка при помощи ленты (ФМЖ), которая направлена на ограничение приема пищи, но не требует вскрытия просвета полого органа или создания малого желудочка при помощи скрепочного шва. Данная операция показана тем пациентам, которые в силу обстоятельств не могут изменить свои привычки потребления пищи. Однако такие личностные отклонения трудно выявить до операции, тем более трудно дать их прогностическую оценку. Углубление поиска в этом направлении остается существенной потенциальной возможностью улучшения результатов операций.

После проведения хирургического лечения отмечается снижение массы тела на 50-70% от избыточной массы. Наиболее интенсивное снижение отмечается в первые 6 месяцев.

Врачи косметологи пропагандируют Липосакцию (локальное удаление жира). Больные приветствуют этот хирургический метод лечения ожирения и как одномоментное решение косметических проблем, но в контролируемом исследовании показано, что вес, потерянный в результате липосакции, восстанавливается при отсутствии изменения стиля жизни [37].

Липосакция является одним из самых радикальных и популярных методов коррекции хирургической фигуры. Эта операция представляет собой отсасывание жира из подкожного слоя, по-другому называется липоаспирация. Практикуется три метода липоаспирации:

1) Вакуумная липосакция

Это самый старый метод. Хирург работает вручную, и очень многое зависит от его квалификации. Через небольшие разрезы под кожу вводятся специальные инструменты (кюретки), подкожный жир разжижается и затем удаляется с помощью вакуума (отсасывается). Метод очень травматичен: предполагается, что в течение двух месяцев после операции пациент будет носить специальное белье, бандажи.

2) Ультразвуковая липосакция

51

Жир разрушается с помощью ультразвука. Этот метод позволяет удалить довольно большой объем жира. Зато вызывает термическое поражение тканей, после него заживление также идет довольно медленно, а специальное белье приходится носить до месяца.

3) Софт-лимподел

Наиболее современная разработка, название которой переводиться как «щадящее липомоделирование». Жир разрушается с помощью высококачественных токов и удаляется через крохотные проколы. Бандажи рекомендуется носить в течение двух недель после операции.

Но независимо от выбранного метода не рекомендуется удалять за один раз более двух литров жировой ткани. Если удаляется больше, то возникает т.н. гипофизарный ответ. Гипофиз реагирует на потерю жировой ткани, тем самым вызывая восстановление ее объемов.

Липосакция, к сожалению, не устраняет целлюлит и имеет множество противопоказаний: диабет, почечная недостаточность, сердечнососудистые заболевания, любые тяжелые соматические болезни.

Такая операция травматична, болезненна и проводится под наркозом. Реабилитация после нее может занять по крайней мере две недели, а послеоперационный отек кожи полностью исчезает только через 2-3 месяца, также невозможна абсолютная симметрия правой и левой половины тела после операции. Жировые скопления чаще всего устраняют на бедрах, на ягодицах, туловище, икрах, в области коленных суставов и в подбородочной области.

И все-таки, операция липосакция не направлена на снижение веса тела, который контролируется диетой и физическими упражнениями.

Симптоматическое лечение ожирения направлено на устранение или облегчение вторичных страданий и последствий, вызванных заболеванием (атеросклероз, ИБС, гипертоническая болезнь, сахарный диабет и другие осложнения) (Схема 3).

52

Этиотропное

1.Голодание

2.Диета

3.

Сбалансированное

питание 4. Физические нагрузки

Симптоматическ

ое

1. Лечение атеросклероза, ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, сахарного диабета

Патогенетическо

е

Лечение ожирения

Медикаментозная

терапия

1.Препараты, снижающие поступление энергии:

а) центрального действия (изолиптан); б) периферического

действия (меридиа);

2.Препараты, увеличивающие расход энергии (ксеникал, кофеин и др.).

53

Хирургическое

лечение

1.Вертикальная гастропластика по

Mason

2.Формирование малого желудка при помощи ленты

3.Липосакция

(вакуумная, ультразвуковая, софт-липкодел)

Немедикаментозная

терапия

1.Психотерапи я;

2.Рефлексотер апия;

3.Массаж;

4.Физиотерапи я;

5.Фитотерапия

Схема 3. Лечение ожирения

Почти все средства от ожирения вызывают быстрое снижение массы тела в начале лечения, затем этот процесс замедляется или полностью прекращается после 6-и месячного лечения. Поэтому при ожирении легкой степени бывает достаточно назначить сбалансированное питание

54

и/или один лекарственный препарат, но при чрезмерном ожирении необходимо воздействовать на несколько дублирующих друг друга механизмов сложной системы регуляции липостатического и энергетического гомеостазов.

В целом программа по снижению массы тела считается эффективной, если удается:

-на этапе снижения веса - уменьшить массу тела на 5-10 кг с уменьшением факторов риска;

-на этапе поддержания веса - удержать достигнутую массу тела или не допустить ее увеличение более чем на 3 кг в течение последующих 3-

хлет наблюдения;

-добиться устойчивого уменьшения окружности талии на 4 см.

При лечении сопутствующих заболеваний добиться следующих показателей:

-артериальное давление меньше 140/90 мм.рт.ст.;

-общий холестерин меньше 5,2 ммоль/л;

-глюкоза крови натощак меньше 5,6 ммоль/л.

Разумеется, при первичном ожирении многие из расстройств метаболизма после нормализации веса корректируются (уменьшается или совсем проходит инсулинорезистентность, гиперлипопротеинемия, купируется синдром Пиквика). Тем не менее, у больного сохраняется лептиновая недостаточность, повышена активность липопротеиновой липазы жировой ткани, снижена реакция центров насыщения на серотонин, а адипоцитов - на b-адреномиметики, нарушена рецепция инсулина в гипоталамусе, а при гиперпластическом и смешанном ожирении увеличено число адипоцитов и т.д.

Важно, чтобы стабилизация массы в процессе похудания была медленной, т.к. в ответ на насильственную "нормализацию" веса возникает понижение продукции тиротропина, относительный гипотиреоз, снижается холодовая адаптация. При падении веса еще больше снижается основной обмен. Отмечается тенденция к лейкопении, брадикардии и гипотонии, снижается иммунитет. У женщин возможно нарушение овариально-менструального цикла, которое связано со снижением эстрогенопродуцирующей функции адипоцитов. Многие похудевшие пациенты испытывают дисфорию, отмечаются обсессивные неврозы в связи с понижением выработки опиатных пептидов. Некоторые психосоматические особенности похудевших лиц с ПО напоминают картину, наблюдаемую при психогенной анорексии.

55

Таким образом, ожирение следует рассматривать не как косметический дефект, а как серьезное хроническое рецидивирующее заболевание, сопровождающееся осложнениями. Соответственно, главной целью лечения ожирения является снижение риска неблагоприятных исходов.

Наиболее эффективное лечение ожирения – это патогенетическая терапия с учетом комплексного подхода и может производиться лишь квалифицированными врачами-специалистами, среди которых обязательно должны быть терапевты, диетологи, кардиологи, гинекологи. И только тогда проблема ожирения не будет носить столь глобальный характер.

Вопросы для самостоятельной подготовки

1.Характеристика различных видов липидов.

2.Биологическое значение липидов.

3.Взаимосвязь жирового и углеводного обменов.

4.Основные этапы обмена липидов.

5.Патогенез нарушений усвоения жира.

6.Патогенез нарушений транспортного звена обмена липидов.

7.Роль печени в обмене липидов.

8.Роль лёгких в обмене липидов.

9.Нарушение межуточного обмена липидов.

10.Что такое кетоз и его последствия?

11.Роль симпатической нервной системы, липопротеидной липазы в обмене липидов.

12.Роль катехоламинов, инсулина, глюкокортикоидов, тироксина, и трийодтиронина в обмене липидов. Нарушение гормональной регуляции обмена липидов.

13.Патофизиология ожирения, его виды.

14.Виды гиперлипемии и их патогенез.

15.Что такое дисрегуляторное ожирение?

16.Основные принципы профилактики и фармакотерапии ожирения.

17.Патогенез жировой инфильтрации и жировой дистрофии печени.

18.Основные принципы профилактики и фармакотерапии жировой дистрофии печени.

19.Основные принципы фармакотерапии нарушений жирового обмена.

56

Для закрепления понимания темы, уверенного знания основных вопросов решите ситуационные задачи по теме: «Патофизиология липидного обмена».

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ: «ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА»

Задача № 1

Больная Н., 38 лет, бухгалтер по профессии, жалуется на прогрессирующее ожирение, одышку, сердцебиение, вялость, сонливость, головные боли, расстройство менструального цикла. Аппетит хороший. Употребляет много мучных и сладких блюд. Физическим трудом не занимается. Объективно: гиперстенического телосложения, рост -150 см, масса тела -105 кг. Подкожная жировая клетчатка распределена по всему телу относительно равномерно. Границы сердца несколько расширены. Тоны сердца ослаблены и приглушены. Пульс 90 мин-1. АД 150/100 мм. рт. ст. Печень выходит из-под реберного края на 3 см. В крови обнаружено повышенное содержание жиров, липопротеидов низкой и очень низкой плотности. Основной обмен находится на нижних границах нормы.

Вопросы:

1.Каков возможный патогенез ожирения у больной?

2.Укажите факторы риска, способствующие развитию ожирения у больной.

3.Какие виды ожирения вам известны.

Задача № 2

Больной М., 46 лет, научный работник, жалуется на ослабление памяти, головокружение, боли в области сердца, одышку при физической нагрузке. Считает себя больным в течение 3 лет. Физическим трудом и физкультурой не занимается. Много курит. Питается хорошо, много употребляет мяса и животных жиров, а фруктов и овощей - недостаточно. Объективно: среднего роста, гиперстеник. Выглядит значительно старше своих лет. Кожа и мышцы дряблые. Границы сердца увеличены. Тоны глухие. Пульс 86 мин-1, ритмичный. АД 140/90 мм. рт. ст. На ЭКГ выявляются признаки коронарной недостаточности. При рентгеноскопии обнаружено расширение дуги аорты. В крови резко увеличено содержание холестерина и β-липопротеидов. Больному назначена лечебная физкультура и диета, богатая овощами и фруктами, со сниженной калорийностью и ограничением животных жиров. Кроме того, рекомендовано ввести в суточный рацион не менее 20 г натурального растительного масла.

Вопросы:

57

1.Каковы вероятные причины и последствия гиперхолестеринемии у данного больного?

2.Почему больному рекомендовано употреблять в пищу растительное масло, овощи и фрукты?

3.Какие виды ожирения вам известны.

Задача № 3

Мужчина 22 лет поступил в клинику в связи с жалобами на боли в области сердца. Пациент сообщил, что 2 года назад ему был поставлен диагноз стенокардии напряжения. При обследовании выявлены атеросклеротические бляшки в субэпикардиальных коронарных артериях и крупных церебральных сосудах. Содержание холестерина в крови, ЛПНП и ЛППП в плазме крови превышает верхнюю границу нормы в несколько раз. Пациенту произведена биопсия печени, которая выявила снижение количества рецепторов для ЛПНП и ЛППП.

Вопросы:

1. Какой тип гиперлипопротеинемии имеется у пациента?

2.Имеет ли значение в возникновении и развитии обнаруженной патологии наследственность? Если да, то каков тип наследования этого заболевания?

3.Имеется ли связь между снижением количества рецепторов для ЛПНП и гиперхолестеринемией?

4.Какова форма профилактики данной формы патологии? Какая форма наследственной патологии липидного обмена имеет те же проявления?

Задача № 4

Биохимическое исследование крови пациента Х., 45 лет, показало, что значение холестеринового коэффициента атерогенности равно 5 (норма≤3). Со слов пациента, он некоторое время назад прошел лечение в эндокринологической клинике по поводу умеренно выраженной гипофункции щитовидной железы.

Вопросы:

1.Развитие какого типа гиперлипопротеинемии следует ожидать у пациента Х.?

2.Высок ли риск развития у пациента атеросклероза и каков механизм взаимосвязи гиперхолестеринемии и гипофункции щитовидной железы?

3.Гиполипидемия; роль в развитии патологии органов и систем.

58

4.Ожирение. Виды, типы роль лептиновой недостаточночти в развитии ожирения.

5.Гормоны-производные жирных кислот и их роль в патологии.

Задача № 5.

Больная А., 42 года, учительница математики, жалуется на прогрессирующее ожирение, одышку, сердцебиение, утомляемость, сонливость, головные боли, расстройство менструального цикла. Аппетит хороший. Употребляет много мучных и сладких блюд. Ведет малоподвижный образ жизни. Объективно: больная гиперстенического телосложения, рост - 154 см, масса тела - 98 кг. Отмечается равномерное распределение подкожной жировой клетчатки. Границы сердца несколько расширены, тоны сердца ослаблены и приглушены, АД повышено (155/95 мм рт. ст.), пульс учащен до 97 в минуту.

Вопросы:

1.Какое заболевание (или синдром) наблюдается у больной?

2.Каковы механизмы регистрируемых клинических проявлений?

Задача № 6.

Больной Е., 49 лет, научный работник, жалуется на ослабление памяти, головокружение, боли в области сердца, одышку при физической нагрузке. Считает себя больным в течение 3 лет. Физическим трудом и физкультурой не занимается, курит. Питание включает большое количество мяса и животных жиров, мало овощей. Объективно: больной среднего роста, гиперстеник, выглядит старше своих лет, мышечный тонус и тургор кожи снижены, границы сердца увеличены, тоны глухие, пульс - 88 в минуту, ритмичный, АД - 140/90 мм рт.ст. На ЭКГ выявлены признаки коронарной недостаточности. В крови резко увеличено содержание холестерина и β-липопротеинов. Больному назначена лечебная физкультура и диета, богатая овощами и фруктами, со сниженной калорийностью иограничением животных жиров. Кроме того, рекомендовано ввести в суточный рацион не менее 20 г натурального растительного масла.

Вопросы:

1.Какое состояние развивается у пациента?

2.Каковы вероятные причины и последствия гиперхолестеринемии у данного больного?

3.Почему больному рекомендовано употреблять в пищу растительное масло, овощи и фрукты?

59

Задача № 7.

Биохимическое исследование крови пациента Ф., 45 лет, показало, что содержание холестерина в плазме крови превышает верхнюю границу нормы. Со слов пациента, он некоторое время назад прошел лечение в эндокринологической клинике по поводу умеренно выраженной гипофункции щитовидной железы.

Вопросы:

1.Высок ли риск развития атеросклероза у пациента?

2.Каков механизм взаимосвязи гиперхолестеринемии и гипофункции щитовидной железы?

3.Развитие какого типа гиперлипопротеинемии следует ожидать у пациента?

Задача № 8.

Больной В., 24 года, поступил в клинику в связи с жалобами на боли в области сердца. Пациент сообщил, что 1,5 года назад ему был поставлен диагноз стенокардии напряжения. При обследовании выявлены атеросклеротические бляшки в коронарных и церебральных артериях. Содержание холестерина, липопротеинов низкой (ЛПНП) и промежуточной (ЛППП) плотности в крови превышает норму в несколько раз. Пациенту проведена биопсия печени, которая выявила снижение количества рецепторов для ЛПНП и ЛППП.

Вопросы:

1.Какой тип гиперлипопротеинемии имеется у пациента?

2.Существует ли связь между снижением количества рецепторов для ЛПНП и гиперхолестеринемией?

Задача № 9.

Больная К., 61 год, страдает артериальной гипертензией. В последние 1,5 года отмечает нарастание массы тела, зябкость в ногах, онемение и боли в икроножных мышцах при ходьбе, а затем и в покое. Три месяца назад в нижней трети правой голени образовалась эрозия, а затем язва, безболезненная и не поддающаяся лечению. Отмечается постоянная повышенная (до 37,2-37,4 °С) температура тела. Помимо вышеописанных жалоб, на приеме у врача пациентка жалуется также на сухость во рту, жажду, повышенное потребление жидкости (до 4-5 л в сутки), частое обильное мочеиспускание. Объективно: кожа на голенях сухая, бледная, холодная на ощупь. Пальпаторно пульсации артерий в

60