Экстракорпоральная мембранная оксигенация
• CESAR - ЭКМО должно входить в алгоритм ИТ (Peek G.J.,
Mugford M., Tiruvoipati R., et al. for the CESAR trial collaboration: Efficacy and economic assessment of conventional ventilatory support versus extracorporeal membrane oxygenation for severe adult respiratory failure (CESAR): A multicentre
randomized controlled trial// Lancet 2009. – V.374:1351–1363 )
•Показание - невозможность устранения «критической» гипоксемии (PaO2/FiO2 < 75 мм рт.ст. при РЕЕР >13-15 см
вод.ст. , LIS = 3,4) (Nair P., Davies A.R., Beca J., et al. Extracorporeal membrane oxygenation for severe ARDS in pregnant and postpartum women during the 2009 H1N1
pandemic // Intensive Care Med. – 2011. – V37. – P648-654.)
• Эффективность – до 75%, но летальность 37-56% (Roch A.,
Lepaul_Ercole R., Grisoli D., et al. Extracorporeal membrane oxygenation for severe influenza A (H1N1) acute respiratory distress syndrome: a prospective observational
comparative study // Intensive Care Med. – 2010. – V.36. – P.1899-1905.)
Экстракорпоральные методы обеспечения газообмена
•На сегодняшний день критериями начала ЭКМО являются:
•- PaO2/FiO2 <80 мм рт.ст. (при РЕЕР выше 15 мбар)
•- рН<7,2 - Оценка по шкале повреждения легких (LIS) более 3 баллов.
•На фоне проведения ЭКМО следует снизить дыхательной объем до сверхмалого (3-6 мл/кг ИМТ), частоту дыханий до 10-14 в мин, но оставить «умеренный» уровень РЕЕР для предотвращения коллапса альвеол и недопущения их перерастяжения [274].
Экстракорпоральные методы обеспечения газообмена
•Рекомендация 52. У пациентов с ОРДС применение экстракорпорального удаления углекислоты при ОРДС не рекомендовано, так как не получено убедительных данных улучшения газообмена и улучшения исходов (уровень достоверности доказательств 3, уровень убедительности рекомендаций С)
Прекращение респираторной поддержки при ОРДС
•Рекомендация 53: У пациентов с ОРДС рекомендовано использовать следующие общие и респираторные критерии готовности к прекращению респираторной поддержки для улучшения исходов и уменьшения продолжительности респираторной поддержки (уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций B)
•Рекомендация 54. У пациентов с ОРДС в стадии разрешения при наличии критериев готовности к прекращению респираторной поддержки следует применять тест спонтанного дыхания с небольшим уровнем поддержки давлением 4-8 мбар (или функцией автоматической компенсацией трубки для компенсации сопротивления эндотрахеальной трубки) для уменьшения длительности респираторной поддержки (уровень достоверности доказательств 1, уровень убедительности
рекомендаций В)
ОРДС: респираторная поддержка
Burchardi H. Eur Resp J 1996;9:1063-1072
Hemmila MR et al. Crit Care Med 2006;34:S278-S290 Кассиль В.Л., 2007
Nemer SN et al. Сrit Care 2009;13:R152
Отлучение от респиратора:
•PaO2/FiO2>255 мм рт. ст., ПДКВ 5 cм H2O
•f/Vt<105
•P0,1<3 cм вод. ст.
•наличие защитных рефлексов
•стабильная гемодинамика
•адекватный неврологический статус
ОРДС: респираторная
поддержка
Kopp R. Intensive Care Med 2002;28:244-255 Hemmila MR et al. Crit Care Med 2006;34:S278-S290 Molnar Z et al. Sepsisforum 2013
Способы отлучения от респиратора
-T-образный коннектор
-CPAP=4-5 cм H2O + PS до 6 cм H2O
-BiPAP и APRV
-ASV и Intellivent
-SmartCare
-?????
Тест спонтанного дыхания!!!
Прекращение респираторной поддержки при ОРДС
•Рекомендация 55. Для отлучения пациентов с ОРДС, возникшем на фоне хронической дыхательной недостаточности (ХОБЛ, ожирение, особенно, в сочетании с хронической гиперкапнией, кардиогенный отёк лёгких), рекомендовано применение неинвазивной вентиляции лёгких после экстубации с целью улучшения исхода (уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций А)
Другая респираторная терапия при ОРДС
•Рекомендация 56. У пациентов с ОРДС частичная жидкостная вентиляция не может быть рекомендована для клинического применения вследствие отсутствия эффективности и увеличении осложнений (уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций В)
•Рекомендация 57. У пациентов с ОРДС сурфактант- терапия не может быть рекомендована для рутинного клинического применения вследствие отсутствия эффективности и увеличении осложнений (уровень достоверности доказательств 2, уровень убедительности рекомендаций В)
Сурфактанты?
•Recombinant surfactant protein C (Venticute; Altana Pharma, Atlanta, GA) – улучшение оксигенации, но не изменялась
длительность вентиляции и летальность (Taut F.J.H.,, et al: A search
for subgroups of patients with the acute respiratory distress syndrome who may benefit from surfactant replacement therapy: A pooled analysis of five studies with
rSP-C Surfactant (Venticute)// Chest. - 2008; 134:724–732 )
•Exogenous natural porcine surfactant HL 10 - не улучшает результаты лечения, но и увеличивает риск смертности
(Schultz M.J. Pulmonary coagulopathy as a new target in therapeutic studies of acute lung injury or pneumonia—A review // Crit Care Med 2006; 34:871–877)