Методы инструментальной и лабораторной диагностики
Определение уровня D-димера в крови (перекрестно-связанный фрагмент распада фибрина).
Положительный анализ (>0,5 мкг/мл) свидетельствует об активно идущем процессе образования и разрушения тромбов.
! Если уровень D-димера ниже 0,5 мкг/мл,
то ТЭЛА нет и все последующие мероприятия по ее диагностике прекращаются.
Частота изменений на ЭКГ (в %) при ТЭЛА в зависимости от локализации эмболии
Изменения на |
Локализация эмболии |
||
ЭКГ |
|
|
|
ствол, главные |
долевые, |
мелкие ветви |
|
|
ветви |
сегментарные |
|
|
|
ветви |
|
Признаки |
69,0 |
41,8 |
11,1 |
острой |
|
|
|
перегрузки |
|
|
|
правого |
|
|
|
желудочка |
|
|
|
SI QIII |
29,3 |
9,4 |
- |
(-) Т в III, avF |
14,3 |
8,0 |
- |
(-) Т в V – V |
25,4 |
24,4 |
11,1 |
P - pulmonale |
7,9 |
7,0 |
3,1 |
Признаки |
23,0 |
10,4 |
- |
острой |
|
|
|
коронарной |
|
|
|
Частота изменений на ЭКГ (в %) при ТЭЛА в зависимости от локализации эмболии
Изменения на ЭКГ |
|
|
Локализация эмболии |
|
||
|
|
ствол, главные |
|
долевые, |
|
мелкие ветви |
|
|
ветви |
|
сегментарные |
|
|
Нарушения ритма и |
|
проводимости: |
|
ветви |
|
|
|
|
|
|
|
||
синусовая |
|
86,5 |
|
83,6 |
|
61,4 |
тахикардия |
|
|
|
|
|
|
мерцание |
|
5,6 |
|
5,5 |
|
2,1 |
предсердий |
|
|
|
|
|
|
экстрасистолия |
|
24,6 |
|
26,4 |
|
23,2 |
желудочковая |
|
1,6 |
|
- |
|
- |
тахикардия |
|
|
|
|
|
|
фибрилляция |
|
1,6 |
|
0,5 |
|
- |
желудочков |
|
|
|
|
|
|
блокада правой |
|
11,9 |
|
6,0 |
|
1,1 |
ножки пучка Гиса |
|
|
|
|
|
|
полная поперечная |
|
1,6 |
|
- |
|
- |
блокада |
|
|
|
|
|
|
идиовентрикулярн |
|
0,8 |
|
- |
|
- |
ый ритм |
|
|
|
|
|
|
Частота рентгенологических изменений (в %) при ТЭЛА различной локализации
Rg - |
Локализация эмболии |
||||
изменения |
ствол, главные |
|
долевые, |
|
мелкие ветви |
|
|
||||
|
ветви |
|
сегментарные |
|
|
|
|
|
ветви |
|
|
Cимптом |
5,2 |
|
1,9 |
|
- |
Вестермарка |
|
|
|
|
|
Высокое |
16,7 |
|
14,5 |
|
11,7 |
стояние купола |
|
|
|
|
|
диафрагмы |
|
|
|
|
|
Признаки |
15,6 |
|
1,9 |
|
- |
острого |
|
|
|
|
|
легочного |
|
|
|
|
|
сердца |
|
|
|
|
|
Расширение |
16,6 |
|
3,8 |
|
- |
корней легких |
|
|
|
|
|
Плевральный |
8,1 |
|
14,6 |
|
15,3 |
выпот |
|
|
|
|
|
Дисковидные |
3,1 |
|
7,6 |
|
8,2 |
ателектазы |
|
|
|
|
|
Инфаркт |
17,7 |
|
33,3 |
|
37,4 |
Ультразвуковое допплеровское исследование вен нижних конечностей: позволяет диагностировать проксимальный тромбоз глубоких вен нижних конечностей при наличии его симптомов, но обладает низкой чувствительностью в выявлении бессимптомного тромбоза. Отрицательный результат исследования не исключает наличие ТЭЛА
Эхокардиография
Ультразвуковое исследование сердца помогает в дифференциальной диагностике возможных причин одышки, боли в груди, коллапса, в частности инфаркта миокарда, инфекционного эндокардита, расслоения аорты, тампонады сердца и др. Кроме того, результаты эхокардиографии могут косвенно подтвердить диагноз ТЭЛА при наличии перегрузки или дисфункции правого желудочка и признаков легочной гипертензии.
Обязательно производится измерение давления в легочной артерии.
Типичные эхокардиографические изменения при ТЭЛА (гемодинамически значимой)
•дилатация и гипокинезия правого желудочка.
•увеличение отношения размеров правого и левого желудочков.
•расширение проксимальной части легочной артерии.
•увеличение скорости потока регургитации крови через трикуспидальное отверстие и нарушение кровотока в выносящем тракте правого желудочка.
•Более специфическим признаком ТЭЛА могут быть особенности региональной систолической функции правого желудочка. По неясной причине гипокинезия при ТЭЛА не распространяется на верхушечный сегмент правого желудочка. По данным исследования чувствительность этого признака составила 77%, а специфичность - 94%.
•У части больных с перегрузкой правого желудочка возможна прямая визуализация тромба с помощью чрезпищеводной эхокардиографии.
Если состояние больного нестабильно, то тромболитическая терапия может быть начата на основании эхокардиографических данных.
Если же симптоматическая терапия позволяет стабилизировать состояние, то диагноз подтверждается с помощью чрезпищеводной эхокардиографии и
ангиопульмонографии.
Ангиопульмонография
•обладает наибольшей специфичностью в отношении диагностики ТЭЛА.
•является частью комплексной оценки (с диагностической целью наиболее показана в случаях, когда вероятность ТЭЛА по клиническим данным существенно расходится с результатами неинвазивного обследования).
•производится измерение давления в легочной артерии.
•необходима в лечении больных с ТЭЛА ( установка катетера в устье легочной артерии для проведения тромболитической терапии).
•установка фильтра в нижнюю полую вену показана при документированной ТЭЛА , неэффективности адекватного режима применения антикоагулянтов (повторное возникновение ТЭЛА), у больных высокого риска (распространенный или прогрессирующий венозный тромбоз, тяжелая легочная гипертензия или легочное сердце).
